SafetyNet-program for opioidbrugsforstyrrelser (OUD)

Videnskabelig præmis for foreslået projekt. Buprenorphin/naloxon-baseret (BUP) behandling for opioidbrugsforstyrrelse (OUD). Det er kendt, at medicinassisteret behandling (MAT) af opioidbrugsforstyrrelser (OUD) med buprenorphin/naloxon (BUP) er forbundet med nedsat risiko for opioidoverdosis, forbedret engagement i behandlingen efter 30 dage og mindre selvrapporteret opioidbrug sammenlignet med med dem, der kun modtager en kort forhandlet samtale (BNI) eller henvisning til rådgivning. Som et resultat af tidligere forskning screenes patienter i Yales akutafdeling (ED), som med succes genoplives med naloxon efter en opioidoverdosis, rutinemæssigt ved hjælp af Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) for OUD. De, der screener positiv for moderat til svær OUD, tilbydes påbegyndelse af BUP-behandling i ED, med ambulant primær klinikhenvisning til løbende medicinsk overvågning og behandling. På tidspunktet for ED-besøget vil mindre end halvdelen af ​​disse patienter dog give samtykke til påbegyndelse af BUP. De, der takker nej, tilbydes overdosisundervisning og naloxon (OEN) af ED-personale. Der er behov for et sikkerhedsnet, der inkluderer skræddersyede koblingsplaner for effektivt at engagere opioidoverdosisoverlevere med BUP, intensiv psykosocial støtte og opfølgende rådgivning i samfundet. For at få en bedre forståelse af motivationerne hos dem, der takker nej til tilbuddet om BUP, har forskning fra Yales afdeling for akutmedicin målrettet prøvet 16 opioidoverdosisoverlevere, som indvilligede i at deltage i en kvalitativ undersøgelse, der kiggede på deres viden og forståelse af OUD (upubliceret). Fremherskende temaer omfattede følgende: ambivalens med hensyn til effektiviteten af ​​behandling for OUD, bekymringer om sideløbende social støtte såsom bolig og mentale sundhedsydelser; manglende forståelse for de risici, der er forbundet med OUD (selv med flere tidligere overdoser); stærkt, men abstrakt ønske om at afbryde brugen af ​​opioider på trods af afslag på behandling; og begrænset forståelse af, hvordan man forebygger eller akut håndterer overdoser. Disse opfattelser fra patientpopulationen med OUD-faldende behandling var direkte informeret om den aktuelle undersøgelse og dens foreslåede forskningsstrategi.

Peer support og recovery i OUD. I 2012 etablerede Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) en arbejdsdefinition af helbredelse fra mental sundhed og stofmisbrug: en forandringsproces, hvorigennem individer forbedrer deres sundhed og velvære, lever selvstyrede liv og stræber efter at nå deres fulde potentiale. Definitionen identificerer 4 dimensioner, der understøtter helbredelse: 1) sundhed, herunder både håndtering af sygdommen og beslutningstagning forbundet med fysisk og følelsesmæssigt velvære; 2) hjem, f.eks. et stabilt sted at bo; 3) formål, fx meningsfulde daglige aktiviteter; og 4) fællesskab, fx støttende relationer og sociale netværk. Et af de indbyrdes forbundne vejledende principper for nyttiggørelse, som SAMHSA har bekendtgjort, er peer-støtte. Peer recovery-støttetjenester leveres af personer, der har fælles livserfaringer med dem, de tjener. Siden 1998 har SAMHSA sponsoreret Recovery Community Services-tilskudsprogrammer, og i 2002 ændrede programmet sit fokus for at understrege brugen af ​​jævnaldrende til genopretningsstøttetjenester. Denne finansiering er nu rettet mod genopretningssamfundets statsdækkende netværk. Connecticut Community for Addiction Recovery (CCAR) blev etableret i 1998 med indledende finansiering fra statens Department of Mental Health and Addiction Services og en af ​​de oprindelige SAMHSA-bevillinger. Siden da er det vokset til sin nuværende størrelse med en stab på 28, recovery-centre i større byer, et ED recovery coach-program og 308 frivillige, der donerede 28.841 timer alene i 2017. CCAR recovery coaches er peer-eksperter; mange har selv været i bedring. De har erfaringsmæssig viden og træning. Mere specifikt beskriver CCAR en recovery-coach som en motivator, der udviser dristig tro på en/en persons/families evne til forandring, og som opmuntrer og fejrer præstationer. Recoverycoachen er en allieret og fortrolig, der virkelig bekymrer sig, lytter og kan stole på med tillid, såvel som en sandhedssiger, der giver en konsekvent kilde til ærlig feedback vedrørende selvdestruktive tanke-, følelses- og handlemønstre. Han eller hun er også en rollemodel og mentor, der tilbyder sit liv som et levende bevis på genopretningens transformative kraft og giver scene-passende uddannelse og rådgivning om recovery. Recoverycoachen er uddannet til at fungere som en problemløser, der identificerer og hjælper med at fjerne personlige og miljømæssige hindringer for recovery. Han eller hun fungerer som en ressourcemægler, der forbinder enkeltpersoner/familier til formelle og oprindelige ressourcer såsom ædru bolig, genopretningsfremmende beskæftigelse, sundheds- og socialtjenester og anden genopretningsstøtte. Recoverycoachen fortaler ved at hjælpe enkeltpersoner og familier med at navigere i servicesystemer for adgang, lydhørhed og beskyttelse af rettigheder. Restitutionscoacherne kan også være fællesskabsarrangører til at hjælpe med at udvikle og udvide tilgængelige restitutionsstøtteressourcer, livsstilskonsulenter til at hjælpe enkeltpersoner/familier med at udvikle ædruelighedsbaserede ritualer i dagligdagen, og venner, der giver kammeratskab. Coaches modtager træning på CCAR Recovery Coach Academy, et 5-dages intensivt træningsprogram, der fokuserer på at give individer de nødvendige færdigheder til at vejlede, støtte og vejlede enhver person, der gerne vil ind i eller opretholde langsigtet bedring fra afhængighed. På denne uddannelse lærer potentielle CCAR recovery-coachers roller og funktioner for en recovery-coach, kerneværdier og vejledende principper for recovery, relationsforbedring og håndværksfærdigheder, passende holdninger til selvafsløring, stadier af recovery, adressering af stigma, bevidsthed om kultur , magt og privilegier og adressering af etiske og grænsespørgsmål. Dette akademi underviser også i, hvordan man øver nyerhvervede færdigheder. CCAR recovery coaches behandlingsstil er generelt uformel, og de hjælper den person, der er berørt af OUD, med at fokusere på, hvad han eller hun kan gøre på nuværende tidspunkt for at lette recovery i fremtiden, ud over at hjælpe disse individer med at komme i kontakt med samfundets ressourcer. Rapporter tyder på, at det er afgørende at fremme et støttende og positivt behandlingsmiljø.

Fællesskabsbehandling af OUD. Nogle små undersøgelser og anekdotiske succeser er blevet rapporteret i en række forskellige miljøer, når sundhedspædagoger i lokalsamfundet blev inkluderet i programmer for at hjælpe patienter med OUD. De fleste af de tilgængelige rapporter er i fagblade for akutmedicinske tjenester (EMS), nyhedsbreve fra organisationer, offentlige nyhedsudgivelser og anden "grå" litteratur. For eksempel sender et Fairfield County, Ohio-initiativ kaldet Project FORT (Fairfield Overdose Response Team) en lokal paramediciner og en retshåndhæver for at mødes med patienter efter opioidoverdoser. Dette er et community outreach model program, der kontakter patienter, inden for 1-3 dage efter overdosis, og hjælper dem med at komme ind i behandlingsfaciliteter, som primært er rettet mod abstinens. Uden rapporter om formelle resultater havde Project FORT pr. december 2017 piloteret 12 patienter. Heraf var 1 kendt i et døgnbehandlingsprogram, og en anden var blevet indlagt på hospitalet til opioidabstinenser og derefter udskrevet til døgnbehandling. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health samarbejder med Baltimore City Fire Departments paramedicinere og Behavioural Health System of Baltimore i et program, der træner paramedicinerne til at udføre en screeningtest for OUD, efterfulgt af en BNI efter at have reageret på opioidoverdoser. På tidspunktet for deres rapport blev patienter med OUD henvist af paramedicinere til et samfundsbaseret forskningscenter inden for Bloomberg School for rådgivning, motivation og diskussion af barrierer for behandling. HIV (+) patienter blev fortrinsvis henvist til en medicinsk facilitet til behandling med BUP sammen med håndtering af deres HIV sygdom. Deres langsigtede plan var til sidst at transportere klinisk stabile patienter efter overdosis direkte til et ædru center, svarende til den protokol, der blev brugt i byen San Francisco. Selvom de patienter, der henvises af paramedicinerne til det samfundsbaserede forskningscenter, er randomiseret til en af ​​2 forskellige behandlingsarme, har der ikke været rapporter om effektiviteten af ​​paramedicinerne i denne rolle. I et paramedicinsk fællesskabsprogram i Palm Beach, FL, løst baseret på tidligere arbejde på Yale, startes samtykkende patienter på BUP i ED efter en overdosis. Men lokale paramedicinere leverer de efterfølgende daglige doser til patienterne derhjemme i den første uges behandling. Disse læger er ledsaget af peer recovery-specialister, som arbejder med patienten på støttesystemer til langsigtet bedring. Selvom der ikke er tilgængelige udfaldsdata for dette program, involverer det en hurtig nedtrapning af BUP tidligt i behandlingsregimet. I de fleste andre undersøgelser er tidlig seponering af BUP forbundet med dårligere kort- og langsigtede resultater og øget risiko for ikke-dødelige og fatale overdoser.

Paramedic Referrals for Increased Independence and Recreased Disability in the Elderly (PRIDE)-programmet på Yale. Resultater fra akutmedicinsk afdeling har tidligere vist, at 1/3 af alle ældre, der aktiverede det lokale 9-1-1-system på grund af manglende evne til at rejse sig efter et fald i hjemmet, ville aktivere 9-1-1 igen inden for de efterfølgende 30 dage . Ydermere var 2/3 af alle opkald til EMS for en "løfteassistent" gentagne opkald til samme adresse inden for de foregående 30 dage. Ved at tage fat på nogle af de faktorer, der bidrager til risikoen for at falde, og ved at forbedre adgangen til lokalmedicinske ressourcer baseret på individers behov, kan mange uplanlagte sundhedsmøder sandsynligvis forhindres, samtidig med at deltagerne holdes sikkert i deres hjem. Der blev således etableret et samarbejdsprogram mellem forskningsparamedicinere og hjemmesygeplejersker. Programmet blev finansieret af en Health Care Innovations Award fra Centers for Medicare & Medicaid Services i 2014. Det overordnede mål med paramedicinerhenvisninger for øget uafhængighed og nedsat funktionsevne hos ældre (PRIDE) var at hjælpe ældre individer til at leve selvstændigt, samtidig med at kravene til uplanlagt udnyttelse af EMS, ED'er og hospitalsindlæggelse reduceres. For at være berettiget til at deltage i PRIDE skal seniorer være faldet i fortiden eller følt, at de var i fare for at falde, opholdt sig i et 15-byområde i South-Central Connecticut og opholdt sig i hjemmet eller i et plejehjem. Programmets intervention involverede hjemmebesøg af PRIDE-teamet. Sundhedsundervisere, paramedicinere, som forskningsassistenter og sygeplejersker registrerede resultater af balance- og andre smidighedstests, deltagernes medicin, vitale tegn og udførte sikkerhedsvurderinger af boligområdet. Sygeplejerskerne i hjemmet vurderede gang, kropsholdning, hjerte-kar-sundhed og medicin, krav til holdbart medicinsk udstyr og løbende plejebehov, såsom fysio- eller ergoterapi. Alle deltagerdata blev indtastet i en Health Insurance Portability and Accountability (HIPAA)-kompatibel, krypteret database: Research Electronic Data Capture (REDCap). Derudover lavede personalet, hvis det var nødvendigt, aftaler med deltagerens primære behandler, og en gratis tur i et medicinsk passende køretøj til og fra aftalen var inkluderet. Efterfølgende uplanlagt brug af sundhedspleje blev sporet ved hjælp af det elektroniske journalsystem på Yale New Haven Hospital (YNHH). PRIDE fungerede fra 2014-2018 og tilmeldte mere end 5.600 deltagere. Data (i øjeblikket upubliceret) til dato viser, at der er betydeligt færre ED-besøg og mindre EMS-udnyttelse blandt dem, der modtog PRIDE-tjenester, sammenlignet med deltagere, der tilmeldte sig, men afviste besøg af PRIDE-personale. Disse data tyder på, at PRIDE's intervention var effektiv til at reducere uplanlagt sundhedsudnyttelse.

Foreslået tilpasning af PRIDE til at betjene personer med OUD. Vi foreslår at tilpasse PRIDE-programmets infrastruktur til at give et sikkerhedsnet for patienter, der 1) er blevet genoplivet fra en opioidoverdosis med naloxon, 2) er blevet screenet positive for OUD ved hjælp af MINI, og 3) nægtede at påbegynde behandling med BUP i ED, hvis det tilbydes. Vi kan også inkludere og acceptere henvisninger fra CCAR, Project Alcohol & Substance Abuse Services, Education og Referral to Treatment (ASSERT) (hvis rekrutterere arbejder i YNHH EDs), personale, der arbejder i Yale EDs og med American Medical Response (AMR) enheder og en Community Health Care Van. For dette program vil sammensætningen af ​​feltholdene blive ændret, idet recovery-coacher fra CCAR parres med erfarne PRIDE-forskningsparamedicinere for at danne RCP-teams. For dem, der er ramt af moderat-svær OUD, forventer vi, at engageret med RCP-teamene vil skabe en mere robust kobling af pleje med samfundsressourcer og behandlingsmuligheder. Det er vigtigt, at disse teams motiverer interesse for behandling, faciliterer adgang til BUP eller metadon eller tilsvarende, hjælper med andre samfundsbaserede recovery-strategier, hjælper med at løse akutte psykosociale problemer og yder løbende uddannelse og rådgivning. Kravene til disse evner blev afledt af vores tidligere kvalitative undersøgelser af personer med OUD, som afviste ED-initieret behandling.

Forskningsplan. Til dato er der ingen standard for pleje for personer med OUD, som har overdoseret opioider, er blevet genoplivet af naloxon og har nægtet BUP-behandling. Som tidligere nævnt vil YNHH typisk sende disse personer hjem med OEN-sæt. Opfølgningsbehandlingen er dog stadig variabel. Derfor søger denne forskning at afgøre, om personer med OUD kan drage betydeligt fordel af en ny, teambaseret intervention, der tilskynder til biopsykosociale og medicinske interventioner. Først vil dette arbejde vurdere, om en ny biopsykosocial intervention efter OD påvirker 1) hyppigheden af ​​sekundære opioid OD hændelser og 2) andelen af ​​individer, der forbliver engageret i behandling for OUD eller er i remission inden for 30 og 180 dage efter intervention. Remission kan defineres som engagement i daglig medicinassisteret terapi - typisk buprenorphin/naloxon (BUP) eller metadon - og/eller en restitutionskapitalscore på ≥ 27,5. Studiets hypotese er, at interventionen fra RCP-teamet vil mindske efterfølgende OD-hændelser og øge sandsynligheden for remission. Dette arbejde søger også at afgøre, om interventionen påvirker 1) hyppigheden af ​​positive urinprøver for opioider og 2) hyppigheden og andelen af ​​forsøgspersoner, der selv rapporterer opioidbrug. Hypotesen er, at interventionen vil mindske begge dele. Studieplanen er som følger: For at forberede sig til interventionen skal sundhedspædagoger og nøglestudiepersonale deltage i 12 timers personlig træning, som skal foregå over 2 dage, for at lære om bedste praksis for vurdering af personer med OUD. En af co-principal investigators (co-PI'er) i denne undersøgelse vil sammen med CCAR personale undervise. Sessioner vil omfatte træning i at gennemføre en BNI og en kort vurdering af inddrivelseskapital (BARC-10) interview. Uddannelse vil også forberede alt personale til respektfuldt at stille spørgsmål om potentielle overdosishændelser og muligheden for at oprette og/eller implementere en wellnessplan. Efter genoplivning fra opioidoverdosis af naloxon vil individer i ED'erne på York St. og Chapel St. campuserne på YNHH blive screenet af ED-udbydere for OUD ved hjælp af en MINI. Dette er en evidensunderstøttet standardpraksis på Yale. Ved screening positiv for OUD bør personer tilbydes BUP-behandling af personalet. De, der screener positive for OUD, men som afslår BUP, vil blive tilbudt overdosis og naloxon-sæt. Derudover vil undersøgelsesteamet henvende sig til disse personer for at spørge, om de kunne være interesserede i forskningsdeltagelse. Hvis patienten skulle udtrykke interesse, ville undersøgelsesteamets medlemmer aftale en aftale (fjern-/elektronisk og/eller telefonisk og/eller personligt, hvis det er relevant) for at mødes på et tidspunkt og et sted efter den potentielle/deltagers valg. Afhængigt af præference kan informeret samtykke indhentes på skadestuen eller ved det første ambulante besøg. Derudover kan personer fra CCAR henvise interesserede personer til at deltage i undersøgelsen, forudsat at de på et tidspunkt inden for de foregående 7 dage havde overdoseret opioider, blev genoplivet af naloxon og screenet positive for OUD i en YNHH ED. Efter samtykke og studiestart, enten på hospitalet eller senere, vil teamet udføre en BNI- hvis mål er at anvende motiverende teknikker til at hjælpe dem med stofmisbrug med at overveje deres grunde til at ville løse afhængighed. Teamet vil udføre psykosociale og medicinske evalueringer. Teamet vil også indtaste alle data i en sikret, krypteret database, REDCap. Ca. 30 dage efter samtykket planlægger teamet møde 1 med deltagere. I løbet af denne tid vil teamet indsamle og indtaste data i REDCap baseret på diskussioner med og evalueringer af deltagere. Under møde 2, som ikke bør finde sted mere end 180 dage efter samtykke, vil teamet også indsamle og indtaste data i REDCap baseret på diskussioner med og evalueringer af deltagere. Undersøgelsesholdet vil også indtaste data fra deltagernes lægejournaler på alle tidsintervaller. På grund af COVID-19-udbruddet vil mange opfølgningsbesøg i skrivende stund (25/07/2020) finde sted eksternt/elektronisk ved hjælp af HIPAA-kompatibel software + databaser og/eller telefonisk. Men fra sag til sag er personlige opfølgningsbesøg tilladt.

Data fra hele kohorten vil blive sammenlignet samlet med patienter, der blev startet på BUP i ED over samme tidsperiode og med historiske kontroller.