SafetyNet-program for opioidbruksforstyrrelse (OUD)

Vitenskapelige premisser for foreslått prosjekt. Buprenorfin/naloxon-basert (BUP) behandling for opioidbruksforstyrrelse (OUD). Det er kjent at medikamentassistert terapi (MAT) av opioidbruksforstyrrelse (OUD) med buprenorfin/nalokson (BUP) er assosiert med redusert risiko for opioidoverdose, forbedret engasjement i behandling etter 30 dager og mindre selvrapportert opioidbruk sammenlignet med med de som kun mottar et kort forhandlet intervju (BNI) eller henvisning til rådgivning. Som et resultat av tidligere forskning, blir pasienter i Yales akuttavdeling (ED) som er vellykket gjenopplivet med nalokson etter en opioidoverdose, rutinemessig screenet ved å bruke Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) for OUD. De som screener positivt for moderat til alvorlig OUD tilbys oppstart av BUP-behandling i ED, med henvisning til poliklinisk primærklinikk for løpende medisinsk overvåking og behandling. På tidspunktet for ED-besøket vil imidlertid færre enn halvparten av disse pasientene samtykke til oppstart av BUP. De som takker nei får tilbud om overdoseopplæring og nalokson (OEN) av ED-ansatte. Et sikkerhetsnett som inkluderer skreddersydde koblingsplaner for å effektivt engasjere overlevende av opioidoverdoser med BUP, intensiv psykososial støtte og oppfølgingsrådgivning i samfunnet er nødvendig. For å få en bedre forståelse av motivasjonen til de som takker nei til tilbudet om BUP, tok forskning fra Yales avdeling for akuttmedisin målrettet 16 overlevende av opioidoverdoser som gikk med på å delta i en kvalitativ studie som ser på deres kunnskap og forståelse av OUD (upublisert). De dominerende temaene inkluderte følgende: ambivalens med hensyn til effektiviteten av behandling for OUD, bekymringer om samtidig sosial støtte som bolig og psykiske helsetjenester; mangel på forståelse for risikoene forbundet med OUD (selv med flere tidligere overdoser); sterkt, men abstrakt ønske om å slutte å bruke opioider, til tross for avslag på behandling; og begrenset forståelse av hvordan man kan forebygge eller akutt håndtere overdoser. Disse oppfatningene fra pasientpopulasjonen med OUD-avvisende behandling var direkte informert om den nåværende studien og dens foreslåtte forskningsstrategi.

Kollegastøtte og gjenoppretting i OUD. I 2012 etablerte Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) en fungerende definisjon av utvinning fra psykisk helse og rusforstyrrelser: en endringsprosess der individer forbedrer sin helse og velvære, lever selvstyrte liv og streber etter å nå sitt fulle potensial. Definisjonen identifiserer 4 dimensjoner som støtter utvinning: 1) helse, inkludert både behandling av sykdommen og beslutningstaking knyttet til fysisk og følelsesmessig velvære; 2) hjem, f.eks. et stabilt sted å bo; 3) formål, f.eks. meningsfulle daglige aktiviteter; og 4) fellesskap, f.eks. støttende relasjoner og sosiale nettverk. Et av de innbyrdes beslektede veiledende prinsippene for utvinning kunngjort av SAMHSA er kollegastøtte. Peer recovery støttetjenester leveres av personer som har felles livserfaringer med dem de betjener. Siden 1998 har SAMHSA sponset tilskuddsprogrammer for Recovery Community Services, og i 2002 endret programmet fokus for å legge vekt på bruken av jevnaldrende for gjenopprettingsstøttetjenester. Denne finansieringen er nå rettet mot gjenopprettingssamfunnet statlige nettverk. Connecticut Community for Addiction Recovery (CCAR) ble etablert i 1998, med innledende finansiering fra statens avdeling for mental helse og avhengighetstjenester og et av de opprinnelige SAMHSA-tilskuddene. Siden den gang har den vokst til sin nåværende størrelse med en stab på 28, restitusjonssentre i større byer, et ED recovery coach-program og 308 frivillige som donerte 28 841 timer i 2017 alene. CCAR recovery trenere er jevnaldrende eksperter; mange har vært i bedring selv. De har erfaringskunnskap og opplæring. Mer spesifikt beskriver CCAR en recovery coach som en motivator som viser dristig tro på en/et individs/families evne til endring, og som oppmuntrer og feirer prestasjon. Restitusjonscoachen er en alliert og fortrolig som virkelig bryr seg, lytter og kan stole på med tillit, samt en sannhetsforteller som gir en konsekvent kilde til ærlig tilbakemelding angående selvdestruktive mønstre for tenkning, følelse og handling. Han eller hun er også en rollemodell og mentor som tilbyr livet sitt som et levende bevis på den transformative kraften til bedring og gir scenetilpasset utdannelse og råd. Restitusjonscoachen er opplært til å fungere som en problemløser som identifiserer og hjelper til med å fjerne personlige og miljømessige hindringer for restitusjon. Han eller hun fungerer som en ressursmegler, og knytter enkeltpersoner/familier til formelle og urfolksressurser som edru bolig, utvinningsfremmende arbeid, helse- og sosialtjenester og annen utvinningsstøtte. Restitusjonscoachen tar til orde for å hjelpe enkeltpersoner og familier med å navigere i tjenestesystemer for tilgang, respons og beskyttelse av rettigheter. Restitusjonstrenerne kan også være fellesskapsarrangører for å hjelpe til med å utvikle og utvide tilgjengelige restitusjonsstøtteressurser, livsstilskonsulenter for å hjelpe enkeltpersoner/familier med å utvikle nøkternhetsbaserte ritualer i dagliglivet, og venner som gir vennskap. Trenere får opplæring ved CCAR Recovery Coach Academy, et 5-dagers intensivt treningsprogram som fokuserer på å gi individer de nødvendige ferdighetene til å veilede, støtte og veilede enhver person som ønsker å gå inn i eller opprettholde langsiktig restitusjon fra avhengighet. På denne opplæringen lærer potensielle CCAR recovery coachers om rollene og funksjonene til en recovery coach, kjerneverdier og veiledende prinsipper for recovery, relasjonsforbedring og håndverksferdigheter, passende holdninger til selvavsløring, stadier av recovery, adressering av stigma, bevissthet om kultur , makt og privilegier, og adressering av etiske og grensespørsmål. Dette akademiet lærer også å øve på nyervervede ferdigheter. CCAR recovery coachers behandlingsstil er generelt uformell, og de hjelper individet som er berørt av OUD med å fokusere på hva han eller hun kan gjøre på nåværende tidspunkt for å lette restitusjon i fremtiden, i tillegg til å hjelpe disse individene med å få kontakt med samfunnets ressurser. Rapporter tyder på at det er avgjørende å fremme et støttende og positivt behandlingsmiljø.

Samfunnsbehandling av OUD. Noen små studier og anekdotiske suksesser har blitt rapportert i en rekke settinger når helsepedagoger ble inkludert i programmer for å hjelpe pasienter med OUD. De fleste av de tilgjengelige rapportene er i fagtidsskrifter for akuttmedisinske tjenester (EMS), organisasjonsnyhetsbrev, offentlige nyhetsutgivelser og annen "grå" litteratur. For eksempel sender et Fairfield County, Ohio-initiativ kalt Project FORT (Fairfield Overdose Response Team) en ambulansepersonell og en politibetjent for å møte pasienter etter opioidoverdoser. Dette er et samfunnsoppsøkende modellprogram som kontakter pasienter, innen 1-3 dager etter overdose, og hjelper dem med å komme inn i behandlingstilbud som primært er rettet mot abstinens. Uten rapporter om formelle utfall, i desember 2017, hadde Project FORT pilotert 12 pasienter. Av disse var 1 kjent i et døgnbehandlingsprogram, og en annen var innlagt på sykehuset for opioidabstinens og deretter utskrevet til døgnbehandling. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health samarbeider med ambulansepersonell i Baltimore City Fire Department og Behavioral Health System of Baltimore i et program som trener ambulansepersonell til å utføre en screeningtest for OUD, etterfulgt av en BNI etter å ha svart på opioidoverdoser. På tidspunktet for rapporten ble pasienter med OUD henvist av ambulansepersonell til et samfunnsbasert forskningssenter ved Bloomberg School for rådgivning, motivasjon og diskusjon av barrierer for behandling. HIV (+)-pasienter ble fortrinnsvis henvist til et medisinsk anlegg for behandling med BUP sammen med behandling av deres HIV-sykdom. Deres langsiktige plan var å til slutt transportere klinisk stabile pasienter etter overdose direkte til et nøkternt senter, tilsvarende protokollen som ble brukt i byen San Francisco. Selv om pasientene som er henvist av ambulansepersonell til det samfunnsbaserte forskningssenteret er randomisert til en av to forskjellige behandlingsarmer, har det ikke vært rapportert om effektiviteten til ambulansepersonell i denne rollen. I et paramedisinsprogram i Palm Beach, FL, løst basert på tidligere arbeid ved Yale, startes samtykkende pasienter på BUP i ED etter en overdose. Men ambulansepersonell leverer de påfølgende daglige dosene til pasientene hjemme den første uken av behandlingen. Disse legene er ledsaget av peer recovery-spesialister som jobber med pasienten på støttesystemer for langsiktig utvinning. Selv om det ikke er tilgjengelige resultatdata for dette programmet, innebærer det en rask nedtrapping av BUP tidlig i behandlingsregimet. I de fleste andre studier er tidlig seponering av BUP assosiert med dårligere kort- og langtidsresultater, og økt risiko for ikke-dødelige og fatale overdoser.

Paramedic Referrals for økt uavhengighet og redusert funksjonshemming i eldre (PRIDE)-programmet ved Yale. Funn fra akuttmedisinsk avdeling viste tidligere at 1/3 av alle eldre som aktiverte det lokale 9-1-1-systemet på grunn av manglende evne til å reise seg etter et fall hjemme, ville aktivere 9-1-1 igjen innen de påfølgende 30 dagene . Videre var 2/3 av alle anrop til EMS for en "løftehjelp" gjentatte anrop til samme adresse i løpet av de siste 30 dagene. Ved å adressere noen av faktorene som bidrar til risikoen for å falle, og ved å forbedre tilgangen til samfunnsmedisinske ressurser basert på individers behov, kan mange uplanlagte helsemøter sannsynligvis forhindres, samtidig som deltakerne holdes trygt i hjemmene sine. Dermed ble det etablert et samarbeidsprogram mellom forskningsparamedikere og hjemmesykepleiere. Programmet ble finansiert av en Health Care Innovations Award fra Centers for Medicare & Medicaid Services i 2014. Det overordnede målet med paramedic-henvisninger for økt uavhengighet og redusert funksjonshemming hos eldre (PRIDE) var å hjelpe eldre individer til å leve selvstendig, samtidig som de reduserer kravene til ikke-planlagt bruk av EMS, EDs og sykehusinnleggelse. For å være kvalifisert til å delta i PRIDE, må seniorer ha falt tidligere eller følt at de var i fare for å falle, bodd i et 15-byområde i South-Central Connecticut, og bodd hjemme eller i et hjelpesenter. Programmets intervensjon innebar hjemmebesøk av PRIDE-teamet. Paramedikere fra helsepedagoger, som forskningsassistenter og sykepleiere, registrerte resultater av balanse og andre smidighetstester, deltakernes medisiner, vitale tegn og utførte sikkerhetsvurderinger av boarealet. Hjemmesykepleierne evaluerte gangart, holdning, kardiovaskulær helse og medisiner, krav til holdbart medisinsk utstyr og pågående omsorgsbehov, som fysio- eller ergoterapi. Alle deltakerdata ble lagt inn i en Health Insurance Portability and Accountability (HIPAA)-kompatibel, kryptert database: Research Electronic Data Capture (REDCap). I tillegg, om nødvendig, avtalte personalet avtaler med deltakerens primære omsorgsleverandør, og en gratis tur i et medisinsk passende kjøretøy til og fra avtalen ble inkludert. Påfølgende uplanlagt bruk av helsetjenester ble sporet ved hjelp av det elektroniske journalsystemet ved Yale New Haven Hospital (YNHH). PRIDE opererte fra 2014-2018 og registrerte mer enn 5600 deltakere. Data (foreløpig upublisert) til dags dato viser at det er betydelig færre ED-besøk og mindre EMS-utnyttelse blant de som mottok PRIDE-tjenester, sammenlignet med deltakere som meldte seg på, men avslo besøk av PRIDE-ansatte. Disse dataene tyder på at PRIDEs intervensjon var effektiv for å redusere uplanlagt bruk av helsetjenester.

Foreslått tilpasning av PRIDE for å betjene personer med OUD. Vi foreslår å tilpasse PRIDE-programmets infrastruktur for å gi et sikkerhetsnett for pasienter som 1) har blitt gjenopplivet fra en opioidoverdose med nalokson, 2) har screenet positivt for OUD ved bruk av MINI, og 3) nektet å starte behandling med BUP i ED, hvis tilbudt. Vi kan også inkludere og godta henvisninger fra CCAR, Project Alcohol & Substance Abuse Services, Education og Referral to Treatment (ASSERT) (hvis rekrutterere jobber i YNHH EDs), ansatte som jobber i Yale EDs og med American Medical Response (AMR) enheter, og en Community Health Care Van. For dette programmet vil sammensetningen av feltteamene bli endret, ved å sammenkoble restitusjonstrenere fra CCAR med erfarne PRIDE-forskningsparamedikere for å danne RCP-team. For de som er rammet av moderat-alvorlig OUD, forventer vi at engasjement med RCP-teamene vil skape en mer robust kobling av omsorg med fellesskapsressurser og behandlingsalternativer. Viktigere er at disse teamene vil motivere interesse for behandling, lette tilgangen til BUP eller metadon eller tilsvarende, bistå med andre samfunnsbaserte utvinningsstrategier, hjelpe til med å håndtere akutte psykososiale problemer og gi kontinuerlig opplæring og rådgivning. Kravene til disse evnene ble utledet fra våre tidligere kvalitative studier av personer med OUD som avslo ED-initiert behandling.

Forskningsplan. Til dags dato er det ingen standard for omsorg for personer med OUD som har overdosert opioider, har blitt gjenopplivet av nalokson og har nektet BUP-behandling. Som nevnt tidligere, vil YNHH vanligvis sende hjem disse personene med OEN-sett. Imidlertid forblir oppfølgingen varierende. Derfor søker denne forskningen å avgjøre om individer med OUD kan ha betydelig nytte av en ny, teambasert intervensjon som oppmuntrer til biopsykososiale og medisinske intervensjoner. Først vil dette arbeidet vurdere om en ny biopsykososial intervensjon etter OD påvirker 1) frekvensen av sekundære opioide OD-hendelser og 2) andelen individer som forblir engasjert i behandling for OUD eller er i remisjon innen 30 og 180 dager etter intervensjon. Remisjon kan defineres som engasjement i daglig medikamentassistert terapi - typisk buprenorfin/naloxon (BUP) eller metadon - og/eller en restitusjonskapitalscore på ≥ 27,5. Studiens hypotese er at intervensjonen fra RCP-teamet vil redusere påfølgende OD-hendelser og øke sannsynligheten for remisjon. Dette arbeidet søker også å finne ut om intervensjonen påvirker 1) frekvensen av positive urinprøver for opioider og 2) frekvensen og andelen av personer som selv rapporterer opioidbruk. Hypotesen er at intervensjonen vil redusere begge. Studieplanen er som følger: For å forberede intervensjonen, er helsepedagoger og nøkkelpersonell på studiet pålagt å delta på 12 timers personlig opplæring, som skal foregå over 2 dager, for å lære om beste praksis for å vurdere de med OUD. En av hovedetterforskerne (co-PIs) i denne studien, sammen med CCAR-ansatte, vil undervise. Øktene vil inkludere opplæring i å gjennomføre en BNI og en kort vurdering av gjenopprettingskapital (BARC-10) intervju. Opplæring vil også forberede alle ansatte til å respektfullt stille spørsmål om potensielle overdosehendelser og muligheten for å lage og/eller implementere en velværeplan. Etter gjenoppliving fra opioidoverdose av nalokson, vil individer i EDs ved York St. og Chapel St. campusene til YNHH bli screenet av ED-leverandører for OUD ved hjelp av en MINI. Dette er en evidensstøttet, standard praksis ved Yale. Ved screening positiv for OUD bør enkeltpersoner tilbys BUP-behandling av personalet. De som screener positive for OUD, men som takker nei til BUP, vil bli tilbudt overdose- og naloksonsett. I tillegg vil studieteamet henvende seg til disse personene for å spørre om de kan være interessert i forskningsdeltakelse. Hvis pasienten skulle uttrykke interesse, ville studieteammedlemmene avtale en avtale (eksternt/elektronisk og/eller via telefon og/eller personlig, hvis det er aktuelt) for å møtes på et tidspunkt og sted etter den potensielle/deltakerens valg. Avhengig av preferanse kan informert samtykke innhentes på akuttmottaket eller ved første polikliniske besøk. I tillegg kan individer fra CCAR henvise interesserte individer til studiedeltakelse, forutsatt at de på et tidspunkt i løpet av de siste 7 dagene hadde overdosert opioider, ble gjenopplivet av nalokson og screenet positive for OUD i en YNHH ED. Etter samtykke og studiestart, enten på sykehuset eller senere, vil teamet utføre en BNI- som har som mål å bruke motiverende teknikker for å hjelpe de med rusmisbruk med å vurdere årsakene til at de ønsker å ta tak i avhengighet. Teamet vil utføre psykososiale og medisinske evalueringer. Teamet vil også legge inn alle data i en sikret, kryptert database, REDCap. Omtrent 30 dager etter samtykke vil teamet planlegge møte 1 med deltakerne. I løpet av denne tiden vil teamet samle inn og legge inn data i REDCap basert på diskusjoner med og evalueringer av deltakere. Under møte 2, som bør finne sted ikke mer enn 180 dager etter samtykke, vil teamet også samle inn og legge inn data i REDCap basert på diskusjoner med og evalueringer av deltakere. Studieteamet vil også legge inn data fra deltakernes journal til alle tidsintervaller. På grunn av COVID-19-utbruddet, i skrivende stund (25.07.2020), vil mange oppfølgingsbesøk skje eksternt/elektronisk ved bruk av HIPAA-kompatibel programvare + databaser og/eller via telefon. Imidlertid er personlige oppfølgingsbesøk tillatt fra sak til sak.

Data fra hele kohorten vil bli sammenlignet samlet med pasienter som ble startet på BUP i ED over samme tidsperiode og med historiske kontroller.