Program SafetyNet dotyczący zaburzeń związanych z używaniem opioidów (OUD)

Przesłanki naukowe dla proponowanego projektu. Leczenie zaburzeń związanych z używaniem opioidów (OUD) na bazie buprenorfiny/naloksonu (BUP). Wiadomo, że terapia wspomagana lekami (MAT) zaburzeń związanych z używaniem opioidów (OUD) za pomocą buprenorfiny/naloksonu (BUP) wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem przedawkowania opioidów, lepszym zaangażowaniem w leczenie po 30 dniach i mniejszą zgłaszaną przez pacjentów zażywaniem opioidów w porównaniu z tymi, którzy otrzymują jedynie krótką rozmowę negocjowaną (BNI) lub skierowanie na poradnictwo. W wyniku wcześniejszych badań, pacjenci w Yale's Emergency Department (SOR), którzy zostali skutecznie resuscytowani za pomocą naloksonu po przedawkowaniu opioidów, są rutynowo badani przesiewowo za pomocą Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) w kierunku OUD. Osobom, u których wykryto umiarkowaną lub ciężką OUD, proponuje się rozpoczęcie leczenia BUP na oddziale ratunkowym wraz ze skierowaniem do ambulatoryjnej przychodni podstawowej opieki zdrowotnej w celu stałego monitorowania medycznego i leczenia. Jednak w czasie wizyty na SOR mniej niż połowa tych pacjentów zgodzi się na rozpoczęcie BUP. Osobom, które odmówią, personel SOR oferuje edukację w zakresie przedawkowania i nalokson (OEN). Potrzebna jest sieć bezpieczeństwa, która obejmuje dostosowane plany powiązań, aby skutecznie zaangażować osoby, które przeżyły przedawkowanie opioidów, w BUP, intensywne wsparcie psychospołeczne i poradnictwo uzupełniające w społeczności. Aby lepiej zrozumieć motywacje tych, którzy odrzucają ofertę BUP, w badaniu Departamentu Medycyny Ratunkowej Yale celowo pobrano próbki od 16 osób, które przeżyły przedawkowanie opioidów, które zgodziły się wziąć udział w badaniu jakościowym oceniającym ich wiedzę i zrozumienie OUD (niepublikowane). Dominującymi tematami były: ambiwalencja co do skuteczności leczenia OUD, obawy dotyczące jednoczesnego wsparcia społecznego, takiego jak zakwaterowanie i usługi w zakresie zdrowia psychicznego; brak uznania dla ryzyka związanego z OUD (nawet przy wielokrotnym przedawkowaniu); silna, ale abstrakcyjna chęć zaprzestania używania opioidów pomimo odmowy leczenia; oraz ograniczone zrozumienie, jak zapobiegać przedawkowaniu lub szybko sobie z nim radzić. Te spostrzeżenia populacji pacjentów z odmową leczenia OUD bezpośrednio wpłynęły na bieżące badanie i proponowaną strategię badawczą.

Wsparcie rówieśnicze i odzyskiwanie w OUD. W 2012 roku Administracja ds. Nadużywania Substancji i Zdrowia Psychicznego (SAMHSA) ustanowiła roboczą definicję wychodzenia ze zdrowia psychicznego i zaburzeń związanych z używaniem substancji: proces zmiany, dzięki któremu jednostki poprawiają swoje zdrowie i dobre samopoczucie, prowadzą samodzielne życie i dążą do osiągnąć swój pełny potencjał. Definicja identyfikuje 4 wymiary, które wspierają powrót do zdrowia: 1) zdrowie, w tym zarówno zarządzanie chorobą, jak i podejmowanie decyzji związanych z dobrostanem fizycznym i emocjonalnym; 2) dom, np. stabilne miejsce zamieszkania; 3) cel, np. znaczące codzienne czynności; oraz 4) społeczność, np. wspierające relacje i sieci społecznościowe. Jedną z powiązanych ze sobą zasad przewodnich zdrowienia ogłoszonych przez SAMHSA jest wzajemne wsparcie. Usługi wzajemnego wsparcia w powrocie do zdrowia są świadczone przez osoby, które mają wspólne doświadczenia życiowe z osobami, którym służą. Od 1998 roku SAMHSA sponsoruje programy grantowe Recovery Community Services, aw 2002 roku program zmienił swój punkt ciężkości, kładąc nacisk na wykorzystanie rówieśników do usług wspierających powrót do zdrowia. Finansowanie to jest teraz ukierunkowane na ogólnokrajowe sieci społeczności odzyskiwania. Connecticut Community for Addiction Recovery (CCAR) została założona w 1998 roku, z początkowym finansowaniem przez Stanowy Departament Zdrowia Psychicznego i Usług Uzależnień oraz jednym z pierwotnych grantów SAMHSA. Od tego czasu rozrosła się do obecnych rozmiarów z 28-osobowym personelem, centrami rekonwalescencji zlokalizowanymi w dużych miastach, programem trenerów odzyskiwania ED i 308 wolontariuszami, którzy poświęcili 28 841 godzin tylko w 2017 roku. Trenerzy rekonwalescencji CCAR są ekspertami; wielu z nich samodzielnie dochodziło do siebie. Mają doświadczenie i wiedzę. Mówiąc dokładniej, CCAR opisuje trenera zdrowienia jako motywatora, który wykazuje odważną wiarę w zdolność jednostki/rodziny do zmiany i który zachęca i celebruje osiągnięcia. Trener zdrowienia jest sprzymierzeńcem i powiernikiem, któremu naprawdę zależy, słucha i któremu można zaufać, a także prawdomówcą, który zapewnia spójne źródło szczerych informacji zwrotnych dotyczących autodestrukcyjnych wzorców myślenia, odczuwania i działania. Jest także wzorem do naśladowania i mentorem, który oferuje swoje życie jako żywy dowód na transformującą moc zdrowienia i zapewnia odpowiednią dla danego etapu edukację i porady dotyczące zdrowienia. Trener zdrowienia jest przeszkolony, aby służyć jako osoba rozwiązująca problemy, która identyfikuje i pomaga usuwać osobiste i środowiskowe przeszkody w zdrowieniu. On lub ona służy jako broker zasobów, łącząc osoby/rodziny z formalnymi i lokalnymi zasobami, takimi jak trzeźwe mieszkania, zatrudnienie sprzyjające wyzdrowieniu, usługi zdrowotne i społeczne oraz inne wsparcie powrotu do zdrowia. Trener odzyskiwania jest rzecznikiem, pomagając poszczególnym osobom i rodzinom poruszać się po systemach usług w celu uzyskania dostępu, reagowania i ochrony praw. Trenerzy zdrowienia mogą być również organizatorami społeczności, którzy pomagają rozwijać i rozszerzać dostępne zasoby wspierające zdrowienie, konsultantami ds. stylu życia, którzy pomagają poszczególnym osobom/rodzinom w opracowaniu rytuałów codziennego życia opartych na trzeźwości, oraz przyjaciółmi, zapewniającymi towarzystwo. Trenerzy przechodzą szkolenie w CCAR Recovery Coach Academy, 5-dniowym intensywnym programie szkoleniowym, który koncentruje się na zapewnieniu jednostkom umiejętności niezbędnych do mentorowania, wspierania i prowadzenia każdej osoby, która chciałaby rozpocząć lub utrzymać długoterminowe wychodzenie z uzależnienia. Na tym szkoleniu przyszli trenerzy CCAR odnowy biologicznej poznają role i funkcje trenera odnowy biologicznej, podstawowe wartości i zasady przewodnie zdrowienia, umiejętności wzmacniania relacji i umiejętności tworzenia, odpowiednie postawy dotyczące ujawniania się, etapy zdrowienia, radzenie sobie ze stygmatyzacją, świadomość kulturowa , władzy i przywilejów oraz rozwiązywanie problemów etycznych i granicznych. Akademia ta uczy również, jak ćwiczyć nowo nabyte umiejętności. Styl leczenia trenerów rekonwalescencji CCAR jest na ogół nieformalny i pomaga osobie dotkniętej OUD skupić się na tym, co może zrobić w chwili obecnej, aby ułatwić powrót do zdrowia w przyszłości, oprócz pomocy tym osobom w łączeniu się z zasobami społeczności. Raporty sugerują, że wspieranie wspierającego i pozytywnego środowiska leczenia ma kluczowe znaczenie.

Społeczne traktowanie OUD. Niektóre małe badania i niepotwierdzone sukcesy zostały zgłoszone w różnych sytuacjach, gdy społeczni edukatorzy zdrowotni zostali włączeni do programów pomocy pacjentom z OUD. Większość dostępnych raportów znajduje się w czasopismach branżowych służb ratownictwa medycznego (EMS), biuletynach organizacji, publicznych komunikatach prasowych i innej „szarej” literaturze. Na przykład inicjatywa Fairfield County w stanie Ohio o nazwie Project FORT (Fairfield Overdose Response Team) wysyła ratownika medycznego i funkcjonariusza organów ścigania na spotkanie z pacjentami po przedawkowaniu opioidów. Jest to modelowy program społeczny, który kontaktuje się z pacjentami w ciągu 1-3 dni od przedawkowania i pomaga im dostać się do placówek leczniczych, których głównym celem jest abstynencja. Bez doniesień o formalnych wynikach, od grudnia 2017 r. Projekt FORT objął pilotażowo 12 pacjentów. Spośród nich 1 był objęty programem leczenia szpitalnego, a inny został przyjęty do szpitala z powodu odstawienia opioidów, a następnie zwolniony do leczenia szpitalnego. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health współpracuje z ratownikami medycznymi Straży Pożarnej w Baltimore i Behavioural Health System of Baltimore w ramach programu, który szkoli ratowników medycznych w zakresie wykonywania testu przesiewowego w kierunku OUD, a następnie BNI po zareagowaniu na przedawkowanie opioidów. W czasie ich raportu ratownicy medyczni kierowali pacjentów z OUD do społecznościowego centrum badawczego w szkole Bloomberg w celu uzyskania porady, motywacji i omówienia barier w leczeniu. Pacjenci z HIV (+) byli preferencyjnie kierowani do placówki medycznej w celu leczenia BUP wraz z leczeniem choroby HIV. Ich długoterminowy plan polegał na ostatecznym przetransportowaniu stabilnych klinicznie pacjentów po przedawkowaniu bezpośrednio do izby wytrzeźwień, podobnie jak w protokole stosowanym w mieście San Francisco. Chociaż pacjenci kierowani przez ratowników medycznych do środowiskowego ośrodka badawczego są losowo przydzielani do jednego z 2 różnych ramion leczenia, nie ma doniesień o skuteczności ratowników medycznych w tej roli. W programie ratownictwa medycznego społeczności Palm Beach we Florydzie, luźno opartym na wcześniejszej pracy w Yale, pacjenci, którzy wyrazili zgodę, rozpoczynają BUP na ostrym dyżurze po przedawkowaniu. Ale ratownicy społeczni dostarczają kolejne dzienne dawki pacjentom w domu przez pierwszy tydzień terapii. Lekarzom tym towarzyszą specjaliści od odzyskiwania, którzy pracują z pacjentem nad systemami wsparcia w celu długoterminowego powrotu do zdrowia. Chociaż nie są dostępne żadne dane dotyczące wyników tego programu, wiąże się on z szybkim zmniejszaniem BUP na wczesnym etapie schematu leczenia. W większości innych badań wczesne odstawienie BUP wiąże się z gorszymi wynikami krótko- i długoterminowymi oraz zwiększonym ryzykiem przedawkowania niezakończonego zgonem i prowadzącego do zgonu.

Program skierowań ratowników medycznych w celu zwiększenia niezależności i zmniejszenia niepełnosprawności osób starszych (PRIDE) w Yale. Wcześniejsze ustalenia Departamentu Medycyny Ratunkowej wykazały, że 1/3 wszystkich seniorów, którzy aktywowali lokalny system 9-1-1 z powodu niemożności wstania po upadku w domu, ponownie aktywowałaby 9-1-1 w ciągu kolejnych 30 dni . Co więcej, 2/3 wszystkich wezwań EMS w celu „pomocy przy podnoszeniu” to powtarzające się telefony pod ten sam adres w ciągu ostatnich 30 dni. Zajmując się niektórymi czynnikami przyczyniającymi się do ryzyka upadków i poprawiając dostęp do zasobów medycznych społeczności w oparciu o potrzeby poszczególnych osób, można by prawdopodobnie zapobiec wielu nieplanowanym spotkaniom z opieką zdrowotną, jednocześnie zapewniając bezpieczeństwo uczestnikom w ich domach. W ten sposób powstał program współpracy między ratownikami medycznymi i pielęgniarkami domowej opieki zdrowotnej. Program został sfinansowany przez nagrodę Health Care Innovations Award przyznaną przez Centers for Medicare & Medicaid Services w 2014 roku. Nadrzędnym celem skierowań ratowników medycznych w celu zwiększenia niezależności i zmniejszenia niepełnosprawności u osób starszych (PRIDE) była pomoc starszym osobom w samodzielnym życiu, przy jednoczesnym zmniejszeniu wymagań dotyczących nieplanowanego wykorzystania EMS, ED i hospitalizacji. Aby kwalifikować się do udziału w PRIDE, seniorzy musieli upadać w przeszłości lub czuć, że są zagrożeni upadkiem, mieszkać na obszarze 15 miast w południowo-środkowej części Connecticut i mieszkać w domu lub w domu opieki. Interwencja programu polegała na wizytach domowych Zespołu PRIDE. Ratownicy medyczni-edukatorzy zdrowia, jako asystenci naukowi i pielęgniarki, rejestrowali wyniki testów równowagi i innych testów zwinności, leków uczestników, parametrów życiowych i przeprowadzali oceny bezpieczeństwa przestrzeni życiowej. Pielęgniarki domowej opieki zdrowotnej oceniały chód, postawę, zdrowie układu sercowo-naczyniowego i przyjmowane leki, wymagania dotyczące trwałego sprzętu medycznego oraz bieżące potrzeby w zakresie opieki, takie jak fizjoterapia lub terapia zajęciowa. Wszystkie dane uczestników zostały wprowadzone do zaszyfrowanej bazy danych zgodnej z wymogami HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability): Research Electronic Data Capture (REDCap). Dodatkowo, w razie potrzeby, personel umawiał się na spotkania z dostawcą podstawowej opieki zdrowotnej uczestnika, a także bezpłatny przejazd medycznie odpowiednim pojazdem na spotkanie iz powrotem. Późniejsze nieplanowane wykorzystanie opieki zdrowotnej było śledzone za pomocą systemu elektronicznej dokumentacji medycznej w szpitalu Yale New Haven (YNHH). PRIDE działał w latach 2014-2018 i zarejestrował ponad 5600 uczestników. Dane (obecnie nieopublikowane) do tej pory pokazują, że wśród osób, które otrzymały usługi PRIDE, jest znacznie mniej wizyt na SOR i mniejsze wykorzystanie EMS, w porównaniu z uczestnikami, którzy zapisali się na wizyty personelu PRIDE, ale odmówili. Dane te sugerują, że interwencja PRIDE była skuteczna w zmniejszaniu nieplanowanego korzystania z opieki zdrowotnej.

Proponowana adaptacja PRIDE do obsługi osób z OUD. Proponujemy dostosowanie infrastruktury programu PRIDE, aby zapewnić siatkę bezpieczeństwa pacjentom, którzy 1) zostali resuscytowani po przedawkowaniu opioidów za pomocą naloksonu, 2) uzyskali pozytywny wynik badania przesiewowego w kierunku OUD za pomocą MINI oraz 3) odmówili rozpoczęcia leczenia BUP w ED, jeśli jest oferowany. Możemy również uwzględniać i akceptować skierowania od CCAR, Project Alcohol & Substance Abuse Services, Education, and Referral to Treatment (ASSERT) (których rekruterzy pracują na oddziałach ratunkowych YNHH), personelu pracującego na oddziałach ratunkowych Yale oraz z American Medical Response (AMR) jednostek i Community Health Care Van. W tym programie skład zespołów terenowych zostanie zmieniony, łącząc trenerów rekonwalescencji z CCAR z doświadczonymi ratownikami medycznymi PRIDE, tworząc zespoły RCP. Oczekujemy, że w przypadku osób dotkniętych średnio-ciężką OUD współpraca z zespołami RCP stworzy solidniejsze powiązanie opieki z zasobami społeczności i opcjami leczenia. Co ważne, zespoły te będą motywować zainteresowanie leczeniem, ułatwiać dostęp do BUP lub metadonu lub odpowiednika, pomagać w innych strategiach powrotu do zdrowia opartych na społeczności, pomagać w rozwiązywaniu ostrych problemów psychospołecznych oraz zapewniać ciągłą edukację i poradnictwo. Wymagania dotyczące tych zdolności pochodzą z naszych poprzednich badań jakościowych osób z OUD, które odmówiły leczenia zainicjowanego przez ED.

Plan badań. Do tej pory nie ma standardu opieki nad osobami z OUD, które przedawkowały opioidy, były resuscytowane za pomocą naloksonu i odmówiły leczenia BUP. Jak wspomniano wcześniej, YNHH zazwyczaj wysyła te osoby do domu z zestawami OEN. Jednak kontynuacja opieki pozostaje zmienna. Dlatego te badania mają na celu ustalenie, czy osoby z OUD mogą znacząco skorzystać z nowatorskiej interwencji opartej na zespole, zachęcającej do interwencji biopsychospołecznych i medycznych. Po pierwsze, ta praca oceni, czy nowa interwencja biopsychospołeczna po OD wpływa na 1) częstotliwość wtórnych przypadków OD opioidów i 2) odsetek osób, które pozostają zaangażowane w leczenie OUD lub są w remisji w ciągu 30 i 180 dni po interwencji. Remisję można zdefiniować jako zaangażowanie w codzienną terapię wspomaganą lekami – zazwyczaj buprenorfiną/naloksonem (BUP) lub metadonem – i/lub punktację kapitału powrotu do zdrowia ≥ 27,5. Hipoteza badania jest taka, że ​​interwencja zespołu RCP zmniejszy liczbę kolejnych przypadków OD i zwiększy prawdopodobieństwo remisji. Ta praca ma również na celu ustalenie, czy interwencja wpływa na 1) częstotliwość pozytywnych testów moczu na obecność opioidów oraz 2) częstotliwość i odsetek osób zgłaszających się do używania opioidów. Hipoteza jest taka, że ​​interwencja zmniejszy oba. Plan badania jest następujący: Aby przygotować się do interwencji, edukatorzy zdrowotni i kluczowy personel badawczy muszą wziąć udział w 12-godzinnym szkoleniu osobistym, które ma odbyć się w ciągu 2 dni, aby poznać najlepsze praktyki oceniania osób z OUD. Jeden z głównych badaczy (co-PI) tego badania, wraz z personelem CCAR, będzie nauczał. Sesje będą obejmować szkolenie w zakresie przeprowadzania BNI oraz krótką rozmowę dotyczącą oceny kapitału do odzyskania (BARC-10). Szkolenie przygotuje również cały personel do zadawania z szacunkiem pytań dotyczących potencjalnych przypadków przedawkowania oraz możliwości stworzenia i/lub wdrożenia planu odnowy biologicznej. Po resuscytacji po przedawkowaniu opioidów przez nalokson, osoby na oddziałach ratunkowych w kampusach York St. i Chapel St. YNHH będą badane przez dostawców oddziałów ratunkowych pod kątem OUD przy użyciu MINI. Jest to poparta dowodami, standardowa praktyka w Yale. Po uzyskaniu pozytywnego wyniku przesiewowego w kierunku OUD, personel powinien zaoferować leczenie BUP. Osobom, u których wykryto OUD, ale które odrzucą BUP, zostaną zaoferowane zestawy do przedawkowania i naloksonu. Ponadto zespół badawczy zwróci się do tych osób z pytaniem, czy mogą być zainteresowani udziałem w badaniu. Jeśli pacjent wyraziłby zainteresowanie, wówczas członkowie Zespołu badawczego umawialiby się na spotkanie (zdalnie/elektronicznie i/lub telefonicznie i/lub osobiście, jeśli to konieczne) na spotkanie w czasie i miejscu wybranym przez potencjalnego/uczestnika. W zależności od preferencji świadomą zgodę można uzyskać na SOR lub podczas pierwszej wizyty ambulatoryjnej. Ponadto osoby z CCAR mogą skierować zainteresowane osoby do udziału w badaniu, pod warunkiem, że w którymś momencie w ciągu ostatnich 7 dni przedawkowały opioidy, były resuscytowane za pomocą naloksonu i uzyskały pozytywny wynik badania przesiewowego w kierunku OUD w YNHH ED. Po wyrażeniu zgody i rozpoczęciu badania, w szpitalu lub później, Zespół przeprowadzi BNI, którego celem jest zastosowanie technik motywacyjnych, aby pomóc osobom nadużywającym substancji w rozważeniu powodów, dla których chcą zająć się uzależnieniem. Zespół przeprowadzi badania psychospołeczne i medyczne. Zespół wprowadzi również wszystkie dane do zabezpieczonej, zaszyfrowanej bazy danych REDCap. Około 30 dni po wyrażeniu zgody Zespół ustali termin Spotkania 1 z uczestnikami. W tym czasie Zespół będzie zbierał i wprowadzał dane do REDCap na podstawie dyskusji i ocen uczestników. Podczas Spotkania 2, które powinno nastąpić nie później niż 180 dni po wyrażeniu zgody, Zespół będzie również zbierał i wprowadzał dane do REDCap na podstawie dyskusji i ocen uczestników. Zespół badawczy będzie również wprowadzał dane z dokumentacji medycznej uczestników we wszystkich przedziałach czasowych. Z powodu wybuchu epidemii COVID-19, w chwili pisania tego tekstu (25.07.2020) wiele wizyt kontrolnych będzie odbywało się zdalnie/elektronicznie, przy użyciu oprogramowania zgodnego z HIPAA + baz danych i/lub telefonicznie. Jednak w indywidualnych przypadkach dozwolone są osobiste wizyty kontrolne.

Dane z całej kohorty zostaną porównane zbiorczo z pacjentami, którzy rozpoczęli BUP na SOR w tym samym okresie oraz z historycznymi kontrolami.