性的自信: HIV リスク低減を伴う社交不安障害に対する CBT HIV 陰性 gbMSM に対するカウンセリング (SC-RCT)

ゲイ、バイセクシュアル、および男性とセックスする他の男性 (MSM) は、カナダの HIV などの性感染症 (STI) の不均衡な負担を負い続けています。これは主に、コンドームなしのアナルセックス (CAS) 中の効率的な感染に起因しています。 2005 年以降の HIV 発生率の全体的な低下にもかかわらず、MSM の HIV 発生率は安定したままです。 2016 年には、MSM は 2014 年の 56.8% と比較して、カナダでの新しい HIV 診断の 52.5% を占めました。 MSM はまた、流行しているすべての HIV 症例の半分以上を占めています。 MSM における HIV の流行は、予防としての抗レトロウイルス治療の普及と、HIV 感受性を低下させるための HIV 暴露前予防法 (PrEP) の出現を通じて感染性を低下させるための生物医学的な取り組みにもかかわらず、減少に失敗しています。 疫学的データは、MSM の性的リスク行動を減らすための効果的な介入の必要性を強調しています。 そのため、カナダ公衆衛生局 (PHAC) は、MSM を予防イニシアチブで到達する優先度の高い集団として特定しました。

社交不安は、MSM の CAS の危険因子です。 それは典型的には、恋愛関係や性的関係を含む対人関係で評価されることへの恐怖と不安の経験として定義されます。 ゲイの男性やその他のセクシュアル マイノリティ集団の社交不安は、次元尺度とカテゴリ尺度の両方で異性愛者よりも高く、最近の研究では、MSM の社会不安障害の有病率は 22.3 ～ 22.9% と報告されています。

社交不安は、MSM のリスクの高いセックスを予測します。 調査によると、社会不安障害と MSM の CAS との間に直接的な関係があることが示唆されています。 社交不安は、コンドーム使用の交渉、うつ病、およびクラブドラッグの使用を調整した後でも、受容的および挿入的 CAS の割合が高いことに関連していました。 社交不安はまた、性的な状況での薬物使用を増加させる可能性があり、これは MSM における HIV のもう 1 つの危険因子です。 ただし、MSM の CAS に対する社交不安治療の有効性を調べた研究はありません。 社交不安は、認知行動療法 (CBT) によって高度に修正可能です。

パートナーから性的に拒絶されることへの恐怖は、ベースラインでの社交不安と 6 か月後のフォローアップでの CAS との関連を完全に説明しました。 この研究は、同性愛者の男性の 32% が、パートナーが否定的な反応を示すのではないかと懸念している場合、コンドームを使用する可能性が低いと報告したという以前の調査結果と一致しています。 物質の使用は別のメディエーターかもしれません。 社会不安は、MSM を含む臨床および非臨床サンプルにおける、後のアルコール使用およびその他の物質使用の問題の危険因子でもあります。 社会的状況における不安症状を自己治療するためにアルコールやその他の物質が使用されるため、物質使用は社交不安障害に続く傾向があります。 性的な状況でのアルコールと物質の使用は、カナダの MSM における CAS の比較的一貫した危険因子であり、HIV の発生率も高い。 薬物使用と HIV リスクを関連付ける一貫したデータがあるため、性的リスク軽減カウンセリングにアルコールと薬物使用の治療を組み込むことで、MSM に対する HIV 予防努力の有効性が高まる可能性があることが示唆されています。 社交不安は、HIV やその他の STI のリスクを生み出す物質の使用と特定の関係を持っている可能性があります。

本研究は、MSM に対する斬新で革新的な STI/HIV 予防介入の有効性データを提供します。 Sexual Confidence と呼ばれるこの介入は、STI/​​HIV の性的リスク行動を軽減するためのリスク軽減カウンセリングを追加することにより、社会不安関連物質の使用を含む社会不安に対する経験的に裏付けられた治療法に基づいています。

過去 10 年間、適切に設計された多数の臨床試験により、HIV 陰性の個人の HIV リスク行動を減らすための行動介入の有効性が確立されました。 しかし、これらのプログラムの成功には限界があり、これらの効果が時間の経過とともに減少することを示す証拠があります。 これらのプログラムの有効性を改善することは、公衆衛生上の優先事項です。

現在の提案は、社会不安や性的な状況での物質使用の存在により、継続的な HIV リスク行動に関与するリスクが高く、性的リスクを単独で取ることを対象とする介入に対応するのが困難な可能性がある個人に到達することを目指しています。 複数の国からの研究は、すべての MSM が等しく HIV のリスクにさらされているわけではないことを示唆しています。 データの優位性は、シンデミックと呼ばれるメンタルヘルスと物質使用の問題が同時に発生していることが増加していることを示しており、MSM の HIV 有病率と HIV 性的リスク行動の両方を予測しています。 151 か国からの MSM に関する最大の研究の 1 つは、HIV 感染の確率の増加と症候群の問題の増加との強い用量反応関係を報告しました。 シンデミックな問題がない人と比較すると、シンデミックな問題が 1 つ、2 つ、3 つ以上ある人の HIV 感染のオッズは、それぞれ 1.67、2.02、2.35 倍高かった。 私たちの研究の MSM は、カナダおよびそれ以降の HIV 流行のほぼ半分 (HIV に感染するリスクが 2 倍の MSM の 22%) を占める可能性があります。 私たちのチームとセクシュアルヘルスプロモーションとHIV予防の他のチームは、治療されていないメンタルヘルスの問題がより安全な性的慣行を妨げていることを発見しました. MSM の HIV 予防ニーズを適切に満たすために、HIV 予防介入は、このグループのリスク増加の一因となり、従来の HIV 予防努力の有効性を妨げるメンタルヘルスの問題に対処する必要があります。

メタアナリシスは、行動介入が MSM の自己報告 CAS を減らすのに効果的である可能性があることを示唆しています。 他のレビューでは、参加者が情報を受け取るだけの介入よりも積極的な介入の方が有効性が高いことがわかりました。 これらの調査結果に従って、性的自信プログラムには、参加者がより安全な性交渉スキルを練習する積極的なロールプレイングの状況が含まれています。 カナダで設計された有効な介入がないことを考えると、カナダの MSM に対する HIV 予防介入の効果を厳密に経験的にテストする必要があります。

梅毒、クラミジア、淋病の割合は、MSM、特にトロントを含むカナダの都市部に住む HIV+ MSM の間で上昇しています。 HIV 陽性 MSM を伴う CAS は感染の可能性を高める可能性があるため、HIV との同時感染は特に懸念されます。 Ontario HIV Treatment Network のコホート研究では、クラミジア/淋病の 12 か月累積発生率が 1.7% (95% CI 1.1% ～ 2.2%) であり、複数の HIV+ パートナーと CAS を持っている (HR=3.3、 95% CI 1.4 ～ 7.8) は、感染の強力な予測因子でした。

CBT は、心理的苦痛と、不安、薬物使用、およびその他の心理的問題による心理社会的干渉を軽減することに焦点を当てています。これには、認知再構築技術 (つまり、恐怖の状況についてより現実的に考えるように人々に教える) と、恐怖の状況に繰り返しさらされることによって行われます。 CBT は、恐怖の刺激に対する適応反応の学習を促進し、認知の変化を促進すると仮定されています。 応用リラクゼーション (AR) や曝露療法などの行動療法も短時間で効果的な介入ですが、社交不安障害と物質使用の問題が併存する場合の使用を支持するエビデンスがあるのは CBT のみです。

CBT は、多様な MSM 集団の間で受け入れられることが証明されています。 手動化された形式、トレーニングの利用可能性、および能力と順守評価尺度の存在は、CBT を HIV 予防プログラムの実行可能なモダリティにする追加の特徴です。 最後に、CBT (社会的認知理論) の概念的基盤は、研究に裏付けられた他のほとんどの HIV リスク低減介入と共有されています。

科学の現状では、CBT を含む行動療法が社交不安障害の心理社会的治療として選択されていることが確認されています。 32件のRCTのレビューによると、平均的なCBT治療を受けた参加者は、順番待ちリストの80%以上、プラセボ参加者の66%以上のスコアを獲得しており、患者は時間の経過とともに治療効果を高め続けています。 薬物療法の治療はCBTと同様にうまくいきますが、薬物療法は再発を防ぐために無期限に治療を継続する必要があることがよくありますが、CBTのセッション数は有限であり、治療効果の強力な維持と関連しています

私たちの主な目的は、2 アーム無作為化比較試験 (RCT) を使用して、性的リスク行動を減らすこの統合プログラムの有効性をテストすることです。 次に、社交不安、性的状況での物質使用、細菌性 STI の累積発生率を 9 か月の追跡期間にわたって 2 つのアーム間で比較します。 対照条件と比較して、PrEP を使用しない HIV 陽性または未知の HIV ステータスの性的パートナーとの CAS によって定義されるように、性的自信は性的リスク行動を軽減すると仮定します。 さらに、性的自信が社会的不安と性的な状況での物質使用の大幅な削減につながるという仮説を立てています。

私たちが提案する研究は、単盲検の 2 群無作為化試験です。 参加者はランダムに CBT または AR アームに割り当てられます。 カウンセラーは治療を行っているので盲検化することはできませんが、評価者は治療の状態について盲検化されます。 参加者には、どの状態がより良いかについての参加者の信念が結果に影響を与える可能性を最小限に抑えるために、割り当てられていない治療状態に関する詳細は提供されません。

参加者は、コントロール条件として機能する CBT、実験アーム、または AR アームにランダムに割り当てられます。 どちらの腕も積極的な治療条件です。ただし、ARは物質の使用、性的リスクの軽減、または性的行動について議論または対処していないため、性的自信CBTアームはARアームよりも性的リスク行動に有意に大きな影響を与えると仮定しています.

性的状況における社会不安症状の経験が望ましくない不安感情（例えば、性的拒絶の恐れ、否定的な評価の恐れ）を生み出すと主張する、社会不安、物質使用、および性的リスク行動の間の関係の概念モデルを提案します。避けるように動機づけられます。 性行為の前または最中の大量のアルコールおよび薬物の消費は、社会的相互作用に関連する不安を回避するためのこの研究のモデルの行動メカニズムです。 このように、物質を使用して社会的不安を回避することは、より安全な性交渉の障害を通じて、直接的および間接的に危険な性行動につながります。

これらのメカニズムは、認知行動理論と一致しています。 行動的には、物質の使用 (および潜在的に危険な性的行動) は、望ましくない不安な感情を回避 (または逃避) することによって、否定的に強化されます。 認知的に、社会的に不安な予測は、性的リスクに寄与する拒絶の非現実的なリスク評価を生み出します. Sexual Confidence は、これらの指定された経路に対処するように設計されています。より安全なセックスの交渉、および (c) より安全なセックスの交渉スキルを高め、より安全な性行動の変化の目標を特定するためのリスク軽減カウンセリング。

COVID 19 の間、参加者は評価と治療のための対面セッションに参加できない場合があります。 研究参加者間の COVID-19 感染のリスクを軽減し、参加者が直接評価や治療セッションに参加することをためらう可能性に対処するために、Zoom for Healthcare を使用してオンラインまたは遠隔療法バージョンの研究を作成しました。 遠隔治療は、すべての評価および治療セッションに使用されます。 プライベートな場所にアクセスできない、および/またはZoomを安全に利用するために必要な技術を持っていない参加者には、私たちの研究室からの遠隔療法を利用するために、コンピューターを備えた個室が提供されます。