Seksuaalinen itseluottamus: CBT sosiaaliseen ahdistuneisuushäiriöön ja HIV-riskin vähentämiseen Neuvonta HIV-negatiiviseen gbMSM:ään (SC-RCT)

Homot, biseksuaalit ja muut miesten kanssa seksiä harrastavat miehet (MSM) kantavat edelleen suhteettoman suuren taakan sukupuolitaudeista (STI), kuten HIV:stä Kanadassa, mikä johtuu suurelta osin tehokkaasta tartunnasta kondomittoman anaaliseksin (CAS) aikana. Huolimatta HIV:n ilmaantuvuuden yleisestä laskusta vuodesta 2005 lähtien, HIV:n ilmaantuvuus MSM:n keskuudessa on pysynyt vakaana. Vuonna 2016 MSM:n osuus uusista HIV-diagnooseista Kanadassa oli 52,5 %, kun se vuonna 2014 oli 56,8 %. MSM edustaa myös yli puolta kaikista yleisistä HIV-tapauksista. HIV-epidemia MSM:n keskuudessa ei ole onnistunut laskemaan huolimatta biolääketieteellisistä yrityksistä vähentää tarttuvuutta lisäämällä antiretroviraalista hoitoa ennaltaehkäisyyn ja HIV Pre-Exposure Prophylaxisin (PrEP) käyttöönotosta HIV-alttiuden vähentämiseksi. Epidemiologiset tiedot korostavat tarvetta tehokkaille toimenpiteille seksuaalisen riskikäyttäytymisen vähentämiseksi MSM:n keskuudessa. Kanadan kansanterveysvirasto (PHAC) on siksi määritellyt MSM:n ensisijaiseksi väestöksi, joka on saavutettava ennaltaehkäisyaloitteilla.

Sosiaalinen ahdistus on CAS:n riskitekijä MSM:n keskuudessa. Se määritellään tyypillisesti kokemukseksi pelosta ja pelosta arvioinnin suhteen ihmissuhteissa, mukaan lukien romanttiset tai seksuaaliset suhteet. Sosiaalinen ahdistus on korkeampi homomiehillä ja muilla seksuaalivähemmistöillä kuin heteroseksuaaleilla sekä ulottuvuuksilla että kategorisilla mittareilla, ja viimeaikaisten tutkimusten mukaan sosiaalisten ahdistuneisuushäiriöiden esiintyvyys MSM:n keskuudessa on 22,3-22,9%.

Sosiaalinen ahdistus ennustaa riskialtista seksiä MSM:n keskuudessa. Tutkimukset osoittavat suoran yhteyden sosiaalisen ahdistuksen ja CAS:n välillä MSM:n keskuudessa. Sosiaalinen ahdistus liittyi suurempaan osaan reseptiivisiä ja insertiivisiä CAS-tapauksia jopa kondomin käyttöneuvotteluihin, masennukseen ja kerhohuumeiden käyttöön sopeutumisen jälkeen. Sosiaalinen ahdistus voi myös lisätä päihteiden käyttöä seksuaalisissa tilanteissa, mikä on toinen HIV:n riskitekijä MSM:n keskuudessa. Missään tutkimuksessa ei kuitenkaan ole tutkittu sosiaalisen ahdistuneisuuden hoidon tehoa CAS:iin MSM:n keskuudessa. Sosiaalinen ahdistus on hyvin muunneltava kognitiivis-käyttäytymisterapian (CBT) avulla.

Pelko kumppanin seksuaalisesta hylkäämisestä vastasi täysin lähtötilanteen sosiaalisen ahdistuksen ja 6 kuukauden seurannan CAS:n välillä. Tämä tutkimus on yhdenmukainen aikaisempien havaintojen kanssa, joiden mukaan 32 % homomiehistä ilmoitti käyttävänsä vähemmän todennäköisemmin kondomia, kun he pelkäsivät kumppaninsa reagoivan negatiivisesti. Aineen käyttö voi olla toinen välittäjä. Sosiaalinen ahdistuneisuus on myös riskitekijä myöhempään alkoholinkäyttöön ja muihin päihteidenkäyttöongelmiin kliinisissä ja ei-kliinisissä näytteissä, myös MSM:n keskuudessa. Päihteiden käyttö seuraa sosiaalista ahdistuneisuushäiriötä, koska alkoholia ja muita aineita käytetään ahdistuneisuusoireiden itsehoitoon sosiaalisissa tilanteissa. Alkoholin ja päihteiden käyttö seksuaalisissa tilanteissa on suhteellisen yhtenäinen riskitekijä CAS:lle Kanadan MSM:n joukossa, samoin kuin korkeampi HIV-insidenssi. Johtuen johdonmukaisista tiedoista, jotka yhdistävät päihteiden käytön HIV-riskeihin, on ehdotettu, että alkoholin ja päihteiden käytön sisällyttäminen seksuaalisen riskin vähentämisneuvontaan voi lisätä hiv-ehkäisytoimien tehokkuutta MSM:n kohdalla. Sosiaalisella ahdistuksella voi olla erityinen suhde päihteiden käyttöön, mikä lisää riskiä HIV:lle ja muille sukupuolitaudeille.

Tämä tutkimus tarjoaa tehokkuustietoja uuden ja innovatiivisen MSM:n sukupuolitauti-/HIV-ehkäisytoimenpiteestä. Tämä interventio, jota kutsutaan seksuaaliseksi itseluottamukseksi, perustuu empiirisesti tuettuun sosiaalisen ahdistuksen hoitoon, mukaan lukien sosiaaliseen ahdistukseen liittyvä päihteiden käyttö, lisäämällä riskinvähentämisneuvontaa sukupuolitautien/HIV-seksuaalisen riskikäyttäytymisen vähentämiseksi.

Viimeisten 10 vuoden aikana lukuisat hyvin suunnitellut kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet käyttäytymistoimenpiteiden tehokkuuden vähentämään HIV-riskikäyttäytymistä HIV-negatiivisten yksilöiden keskuudessa. Näiden ohjelmien menestys on kuitenkin rajallinen, ja todisteet viittaavat siihen, että nämä vaikutukset vähenevät ajan myötä. Näiden ohjelmien tehokkuuden parantaminen on kansanterveyden prioriteetti.

Tällä ehdotuksella pyritään tavoittamaan henkilöt, joilla on suurempi riski jatkaa HIV-riskikäyttäytymistä sosiaalisen ahdistuksen ja päihteiden käytön vuoksi seksuaalisissa tilanteissa ja joilla voi olla vaikeuksia reagoida yksin seksuaaliseen riskinottoa koskevaan toimenpiteeseen. Useista maista tehdyt tutkimukset viittaavat siihen, että kaikki MSM:t eivät ole yhtä vaarassa saada HIV. Suurin osa tiedoista osoittaa, että samanaikaisesti esiintyvät mielenterveys- ja päihdeongelmat, joita kutsutaan syndeemiksi, ennustavat sekä HIV:n levinneisyyttä että HIV:n seksuaalista riskikäyttäytymistä MSM:n keskuudessa. Yksi suurimmista MSM-tutkimuksista 151 maasta raportoi vahvan annos-vastesuhteen lisääntyvän HIV-tartunnan todennäköisyyden ja syndeemisten ongelmien lisääntymisen kanssa. Verrattuna niihin, joilla ei ole syndeemisiä ongelmia, HIV-tartunnan todennäköisyys niillä, joilla oli 1, 2 ja 3 tai useampi syndeeminen ongelma, oli vastaavasti 1,67, 2,02 ja 2,35 kertaa suurempi. Tutkimuksemme MSM saattaa aiheuttaa lähes puolet (22 % MSM:istä, joilla on kaksinkertainen riski saada HIV) HIV-epidemiasta Kanadassa ja sen ulkopuolella. Tiimimme ja muut seksuaaliterveyden edistämisen ja HIV-ehkäisyn parissa ovat havainneet, että hoitamattomat mielenterveysongelmat häiritsevät turvallisempia seksuaalisia käytäntöjä. Jotta MSM:n hiv-ehkäisytarpeet voitaisiin tyydyttää riittävästi, hiv-ehkäisytoimenpiteissä on puututtava mielenterveysongelmiin, jotka lisäävät riskiä tässä ryhmässä ja jotka haittaavat perinteisten hiv-ehkäisytoimien tehokkuutta.

Meta-analyysit viittaavat siihen, että käyttäytymiseen liittyvät interventiot voivat olla tehokkaita vähentämään itse ilmoittamaa CAS:ää MSM:n keskuudessa. Muissa katsauksissa havaittiin tehokkaampi aktiivinen interventio sen sijaan, että osallistujat saavat vain tietoa. Näiden havaintojen mukaisesti Seksuaalinen luottamus -ohjelma sisältää aktiivisesti roolipelitilanteita, joissa osallistujat harjoittelevat turvaseksin neuvottelutaitojaan. Koska Kanadassa ei ole suunniteltu tehokkaita interventioita, on tarpeen tehdä tiukka empiirinen testaus HIV-ehkäisytoimenpiteiden vaikutuksista kanadalaiselle MSM:lle.

Syfilis-, klamydia- ja tippuritapaukset ovat nousseet MSM:n keskuudessa, erityisesti Kanadan kaupunkikeskuksissa, mukaan lukien Torontossa, asuvien HIV+ MSM:ien keskuudessa. Samanaikainen HIV-infektio on erityisen huolestuttava, koska CAS HIV+ MSM:n kanssa voi lisätä tartunnan todennäköisyyttä. Ontarion HIV-hoitoverkoston kohorttitutkimuksessa raportoitu 12 kuukauden kumulatiivinen ilmaantuvuus oli 1,7 % (95 % CI 1,1 % - 2,2 %) klamydiassa/tipurissa ja CAS:ssa useiden HIV+-kumppaneiden kanssa (HR = 3,3, 95 % CI 1,4 - 7,8) oli vahva infektion ennustaja.

CBT keskittyy vähentämään psyykkistä kärsimystä ja ahdistuksen, päihteiden käytön ja muiden psykologisten ongelmien aiheuttamaa psykososiaalista häirintää käyttämällä kognitiivisia uudelleenjärjestelytekniikoita (eli opettamalla ihmisiä ajattelemaan realistisemmin pelkäämiään tilanteita) ja toistuvasti altistumalla pelätyille tilanteille. CBT edistää adaptiivisten vasteiden oppimista pelättyihin ärsykkeisiin ja sen oletetaan helpottavan kognitiivisia muutoksia. Vaikka käyttäytymisterapiat, kuten sovellettu rentoutus (AR) ja altistusterapia, ovat myös lyhyitä ja tehokkaita interventioita, vain CBT:llä on näyttöä sen käytöstä, kun sosiaalinen ahdistuneisuushäiriö ja päihdeongelmat ovat samanaikaisia.

CBT on osoittautunut hyväksyttäväksi erilaisten MSM-populaatioiden keskuudessa. Manuaalinen muoto, koulutuksen saatavuus sekä pätevyyden ja sitoutumisen arviointiasteikot ovat lisäominaisuuksia, jotka tekevät CBT:stä toteuttamiskelpoisen tavan HIV-ehkäisyohjelmointiin. Lopuksi, CBT:n (sosiaalisen kognitiivisen teorian) käsitteellinen perusta jakaa useimmat muut tutkimuksen tukemat HIV-riskin vähentämistoimenpiteet.

Tieteen nykytilanteen mukaan käyttäytymisterapiat, mukaan lukien CBT, ovat sosiaalisen ahdistuneisuushäiriön psykososiaalinen hoito. Katsaus 32:sta RCT:stä kertoi, että keskimääräinen CBT-hoitoon osallistunut sai paremmat pisteet kuin 80 % jonotuslistalla ja 66 % lumelääkettä saaneista, ja potilaat jatkavat hoitotulojensa kasvua ajan myötä. Lääketerapiahoidot onnistuvat yhtä hyvin kuin CBT, vaikka lääkehoito vaatii usein hoidon jatkamista loputtomiin uusiutumisen estämiseksi, kun taas CBT:llä on rajallinen määrä hoitokertoja ja siihen liittyy voimakas hoitohyöty.

Päätavoitteemme on testata tämän integroidun ohjelman tehokkuutta seksuaalisen riskikäyttäytymisen vähentämisessä käyttämällä 2-kätistä satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (RCT). Toissijaisesti vertaamme sosiaalista ahdistusta, päihteiden käyttöä seksuaalisissa tilanteissa ja bakteeriperäisten sukupuolitautien kumulatiivista ilmaantuvuutta kahden ryhmän välillä 9 kuukauden seurantajakson aikana. Oletamme, että verrattuna kontrollitilaan, Seksuaalinen luottamus vähentää CAS:n määrittelemää seksuaalista riskikäyttäytymistä HIV-positiivisten tai tuntemattomien HIV-statuksen omaavien seksikumppaneiden kanssa ilman PrEP:n käyttöä. Lisäksi oletamme, että seksuaalinen luottamus vähentää sosiaalista ahdistusta ja päihteiden käyttöä seksuaalisissa tilanteissa.

Ehdottamamme tutkimuksemme on yhden sokean, kahden käden satunnaistettu tutkimus. Osallistujat määrätään satunnaisesti CBT- tai AR-haaraan. Ohjaajia ei voida sokeuttaa, koska he tarjoavat hoitoa, mutta arvioijat sokeutuvat hoidon tilaan. Osallistujille ei anneta tietoja hoitotilasta, johon heitä ei ole määrätty, jotta minimoidaan mahdollisuus, että osallistujien uskomukset siitä, mikä tila on parempi, vaikuttavat tuloksiin.

Osallistujat jaetaan satunnaisesti CBT:hen, kokeelliseen osioon tai AR-haaraan, joka toimii kontrolliehtona. Molemmat käsivarret ovat aktiivisia hoitotiloja; Oletamme kuitenkin, että Sexual Confidence CBT -haaralla on huomattavasti suurempi vaikutus seksuaaliseen riskikäyttäytymiseen kuin AR-haaralla, koska AR ei käsittele tai käsittele päihteiden käyttöä, seksuaalisen riskin vähentämistä tai seksuaalista käyttäytymistä.

Ehdotamme käsitteellistä mallia sosiaalisen ahdistuksen, päihteiden käytön ja seksuaalisen riskikäyttäytymisen väliselle suhteelle, jonka mukaan sosiaalisen ahdistuneisuuden oireiden kokeminen seksuaalisissa tilanteissa synnyttää ei-toivottua ahdistuneisuutta (esim. seksuaalisen hylkäämisen pelko, negatiivisen arvioinnin pelko), jonka yksilöt ovat motivoituneita välttämään. Runsas alkoholin ja huumeiden käyttö ennen seksiä tai sen aikana on tämän tutkimuksen mallin käyttäytymismekanismi, jolla vältetään sosiaaliseen vuorovaikutukseen liittyvää ahdistusta. Tällä tavalla aineiden käyttö sosiaalisesti ahdistuneiden ajatusten välttämiseksi johtaa riskialttiiseen seksuaaliseen käyttäytymiseen sekä suoraan että epäsuorasti heikentyneen turvallisemman seksin kautta.

Nämä mekanismit ovat yhdenmukaisia ​​kognitiivis-käyttäytymisteorian kanssa. Käyttäytymistä päihteiden käyttöä (ja mahdollisesti riskialtista seksuaalista käyttäytymistä) vahvistaa negatiivisesti ei-toivotun ahdistuneen vaikutuksen välttäminen (tai siltä paeta). Kognitiivisesti sosiaalisesti ahdistuneet ennusteet luovat epärealistisia hylkäämisen riskiarvioita, jotka lisäävät seksuaalista riskiä. Seksuaalinen itseluottamus on suunniteltu käsittelemään näitä määriteltyjä polkuja: (a) suunniteltu altistuminen sopeutuvien strategioiden oppimiseksi sosiaalisen ahdistuksen vähentämiseksi, välttämiseen motivoituneen päihteiden käytön ja välttämiseen motivoidun seksuaalisen riskin vähentämiseksi, (b) kognitiivinen uudelleenjärjestely, jolla koulutetaan realistisia kognitiivisia arvioita hylkäämisestä. turvaseksistä neuvotteleminen ja (c) riskien vähentämisneuvonta turvaseksin neuvottelutaitojen lisäämiseksi ja turvallisemman seksikäyttäytymisen muutostavoitteiden määrittämiseksi.

COVID 19 -epidemian aikana osallistujat eivät ehkä voi osallistua henkilökohtaisiin arviointeihin ja terapiaan. Vähentääksemme COVID-19-tartuntariskiä tutkimukseen osallistuneiden keskuudessa ja puuttuaksemme mahdolliseen osallistujien haluttomuuteen osallistua arviointi- ja terapiaistuntoihin henkilökohtaisesti, olemme luoneet tutkimuksesta verkko- tai etäterapiaversion käyttämällä Zoom for Healthcarea. Etäterapiaa käytetään kaikissa arviointi- ja terapiastunnoissa. Osallistujille, joilla ei ole pääsyä yksityiseen paikkaan ja/tai Zoomin turvalliseen käyttöön tarvittavaa tekniikkaa, tarjotaan yksityinen huone, jossa on tietokone, jotta he voivat hyödyntää tutkimuslaboratoriomme etäterapiaa.