Pewność seksualna: CBT w przypadku zespołu lęku społecznego z redukcją ryzyka HIV Poradnictwo w przypadku HIV-ujemnego gbMSM (SC-RCT)

Homoseksualiści, biseksualiści i inni mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami (MSM) nadal ponoszą nieproporcjonalne obciążenie chorobami przenoszonymi drogą płciową (STI), takimi jak HIV w Kanadzie, co w dużej mierze można przypisać skutecznemu przenoszeniu podczas seksu analnego bez prezerwatywy (CAS). Pomimo ogólnego spadku zachorowalności na HIV od 2005 r., częstość występowania HIV wśród MSM pozostaje stabilna. W 2016 r. MSM stanowiło 52,5% nowych przypadków zakażenia wirusem HIV w Kanadzie, w porównaniu z 56,8% w 2014 r. MSM stanowią również ponad połowę wszystkich rozpowszechnionych przypadków HIV. Epidemia HIV wśród MSM nie zmniejszyła się pomimo biomedycznych wysiłków zmierzających do zmniejszenia zakaźności poprzez proliferację leczenia antyretrowirusowego jako profilaktyki oraz pojawienie się profilaktyki przedekspozycyjnej HIV (PrEP) w celu zmniejszenia podatności na HIV. Dane epidemiologiczne podkreślają potrzebę skutecznych interwencji w celu ograniczenia ryzykownych zachowań seksualnych wśród MSM. Dlatego Kanadyjska Agencja Zdrowia Publicznego (PHAC) określiła MSM jako populację o wysokim priorytecie, do której należy dotrzeć z inicjatywami zapobiegawczymi.

Lęk społeczny jest czynnikiem ryzyka CAS wśród MSM. Zazwyczaj definiuje się ją jako doświadczanie lęku i lęku przed byciem ocenianym w sytuacjach interpersonalnych, w tym w związkach romantycznych lub seksualnych. Lęk społeczny jest wyższy wśród gejów i innych populacji mniejszości seksualnych niż wśród heteroseksualistów, zarówno pod względem wymiarów, jak i kategorycznych, a ostatnie badania wskazują na częstość występowania zaburzeń lękowych wśród MSM na poziomie 22,3-22,9%.

Fobia społeczna przewiduje ryzykowny seks wśród MSM. Badania sugerują bezpośredni związek między lękiem społecznym a CAS wśród MSM. Lęk społeczny był związany z większym odsetkiem receptywnych i wstawianych CAS, nawet po dostosowaniu do negocjacji dotyczących używania prezerwatyw, depresji i klubowego używania narkotyków. Fobia społeczna może również zwiększać używanie substancji w sytuacjach seksualnych, co jest kolejnym czynnikiem ryzyka zakażenia wirusem HIV wśród MSM. Jednak żadne badania nie oceniały skuteczności leczenia lęku społecznego w przypadku CAS wśród MSM. Lęk społeczny można w dużym stopniu modyfikować za pomocą terapii poznawczo-behawioralnej (CBT).

Obawy przed odrzuceniem seksualnym przez partnera w pełni odpowiadały za związek między lękiem społecznym na początku badania a CAS w 6-miesięcznej obserwacji. Badanie to jest zgodne z wcześniejszymi ustaleniami, zgodnie z którymi 32% homoseksualistów rzadziej używa prezerwatyw, gdy obawiają się, że ich partner zareaguje negatywnie. Używanie substancji może być kolejnym mediatorem. Lęk społeczny jest również czynnikiem ryzyka późniejszego używania alkoholu i innych problemów związanych z używaniem substancji w próbkach klinicznych i nieklinicznych, w tym wśród MSM. Używanie substancji ma tendencję do podążania za fobią społeczną, ponieważ alkohol i inne substancje są używane do samoleczenia objawów lękowych w sytuacjach społecznych. Używanie alkoholu i substancji psychoaktywnych w sytuacjach seksualnych jest stosunkowo stałym czynnikiem ryzyka CAS wśród kanadyjskich MSM, podobnie jak częstsze występowanie wirusa HIV. Ze względu na spójne dane łączące używanie substancji z ryzykiem zakażenia wirusem HIV zasugerowano, że włączenie leczenia alkoholowego i związanego z używaniem substancji psychoaktywnych do poradnictwa dotyczącego zmniejszania ryzyka seksualnego może zwiększyć skuteczność działań zapobiegających zakażeniu wirusem HIV w przypadku MSM. Lęk społeczny może mieć określony związek z używaniem substancji w stwarzaniu ryzyka zakażenia wirusem HIV i innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.

Niniejsze badanie dostarczy danych dotyczących skuteczności nowatorskiej i innowacyjnej interwencji zapobiegającej przenoszeniu chorób przenoszonych drogą płciową/HIV w przypadku MSM. Ta interwencja, zwana Pewnością Seksualną, opiera się na empirycznie popartych metodach leczenia lęku społecznego, w tym używania substancji związanych z lękiem społecznym, poprzez dodanie poradnictwa w zakresie redukcji ryzyka w celu zmniejszenia ryzykownych zachowań seksualnych związanych z chorobami przenoszonymi drogą płciową/HIV.

W ciągu ostatnich 10 lat liczne dobrze zaprojektowane badania kliniczne wykazały skuteczność interwencji behawioralnych w celu zmniejszenia ryzykownych zachowań związanych z HIV wśród osób zakażonych wirusem HIV. Jednak powodzenie tych programów jest ograniczone, a dowody sugerują, że efekty te zmniejszają się z czasem. Poprawa skuteczności tych programów jest priorytetem zdrowia publicznego.

Obecny wniosek ma na celu dotarcie do osób, które są bardziej narażone na dalsze zachowania ryzykowne w związku z zakażeniem wirusem HIV ze względu na obecność lęku społecznego i używanie substancji w sytuacjach seksualnych i które mogą mieć trudności z zareagowaniem na interwencję ukierunkowaną wyłącznie na podejmowanie ryzyka seksualnego. Badania przeprowadzone w wielu krajach sugerują, że nie wszyscy MSM są w równym stopniu narażeni na zakażenie wirusem HIV. Przewaga danych wskazuje na rosnącą obecność współwystępujących problemów ze zdrowiem psychicznym i używaniem substancji, zwanych syndemią, przewidujących zarówno rozpowszechnienie HIV, jak i ryzykowne zachowania seksualne wśród MSM. Jedno z największych badań MSM ze 151 krajów wykazało silną zależność dawka-odpowiedź ze wzrostem prawdopodobieństwa zakażenia wirusem HIV i większą liczbą problemów syndemicznych. W porównaniu z osobami bez problemów syndemicznych, prawdopodobieństwo zakażenia wirusem HIV wśród osób z 1, 2 i 3 lub więcej problemami syndemicznymi było odpowiednio 1,67, 2,02 i 2,35 razy większe. MSM w naszym badaniu może odpowiadać za prawie połowę (22% MSM, którzy mają dwukrotnie większe ryzyko zarażenia się wirusem HIV) epidemii HIV w Kanadzie i poza nią. Nasz zespół i inne osoby zajmujące się promocją zdrowia seksualnego i profilaktyką HIV odkryli, że nieleczone problemy ze zdrowiem psychicznym kolidują z bezpieczniejszymi praktykami seksualnymi. Aby odpowiednio zaspokoić potrzeby MSM w zakresie profilaktyki HIV, interwencje w zakresie profilaktyki HIV muszą odnosić się do problemów ze zdrowiem psychicznym, które przyczyniają się do zwiększonego ryzyka w tej grupie i które utrudniają skuteczność tradycyjnych działań w zakresie profilaktyki HIV.

Metaanalizy sugerują, że interwencje behawioralne mogą być skuteczne w zmniejszaniu zgłaszanych przez siebie przypadków CAS wśród MSM. Inne przeglądy wykazały większą skuteczność aktywnych interwencji niż interwencji, w których uczestnicy po prostu otrzymują informacje. Zgodnie z tymi ustaleniami, program Pewności Seksualnej obejmuje aktywne odgrywanie ról, w których uczestnicy ćwiczą swoje umiejętności negocjowania bezpiecznego seksu. Biorąc pod uwagę brak skutecznych interwencji zaprojektowanych w Kanadzie, istnieje potrzeba rygorystycznych testów empirycznych skutków interwencji zapobiegawczych HIV dla kanadyjskiego MSM.

Wskaźniki kiły, chlamydii i rzeżączki wzrosły wśród MSM, zwłaszcza wśród HIV+ MSM mieszkających w kanadyjskich ośrodkach miejskich, w tym w Toronto. Współzakażenie HIV jest szczególnie niepokojące, ponieważ CAS z HIV+ MSM może zwiększyć prawdopodobieństwo przeniesienia. Badanie kohortowe przeprowadzone przez Ontario HIV Treatment Network wykazało 12-miesięczną łączną częstość występowania 1,7% (95% przedział ufności od 1,1% do 2,2%) dla chlamydii/rzeżączki i przypadków CAS z wieloma partnerami HIV+ (HR=3,3, 95% CI 1,4 do 7,8) było silnym predyktorem zakażenia.

CBT koncentruje się na zmniejszaniu stresu psychicznego i psychospołecznych zakłóceń lęku, używania substancji psychoaktywnych i innych problemów psychologicznych za pomocą technik restrukturyzacji poznawczej (tj. Nauczanie ludzi bardziej realistycznego myślenia o sytuacjach, których się boją) oraz poprzez wielokrotne narażenie na sytuacje, których się boją. CBT promuje uczenie się reakcji adaptacyjnych na budzące strach bodźce i przypuszcza się, że ułatwia zmiany poznawcze. Chociaż terapie behawioralne, takie jak stosowana relaksacja (AR) i terapia ekspozycji, są również krótkimi i skutecznymi interwencjami, tylko CBT ma dowody potwierdzające jej stosowanie, gdy zespół lęku społecznego i problemy z używaniem substancji są współistniejące.

CBT okazała się akceptowalna wśród różnych populacji MSM. Zręczny format, dostępność szkoleń oraz obecność skal oceny kompetencji i przestrzegania zaleceń to dodatkowe cechy, które sprawiają, że CBT jest wykonalną metodą programowania profilaktyki HIV. Wreszcie, koncepcyjne podstawy CBT (społecznej teorii poznawczej) są wspólne dla większości innych wspieranych przez badania interwencji zmniejszających ryzyko HIV.

Obecny stan wiedzy wskazuje, że terapie behawioralne, w tym CBT, są psychospołecznymi metodami leczenia fobii społecznej. Przegląd 32 RCT wykazał, że przeciętny uczestnik leczony CBT uzyskał wynik lepszy niż 80% uczestników z listy oczekujących i 66% uczestników otrzymujących placebo, a pacjenci nadal zwiększają skalę korzyści z leczenia w miarę upływu czasu. Leczenie farmakologiczne wypada równie dobrze jak CBT, chociaż farmakoterapia często wymaga kontynuacji leczenia w nieskończoność, aby zapobiec nawrotom, podczas gdy CBT ma skończoną liczbę sesji i wiąże się z silnym utrzymaniem korzyści z leczenia.

Naszym głównym celem jest przetestowanie skuteczności tego zintegrowanego programu w zmniejszaniu ryzykownych zachowań seksualnych za pomocą dwuramiennego, randomizowanego, kontrolowanego badania (RCT). Po drugie, porównamy lęk społeczny, używanie substancji w sytuacjach seksualnych i skumulowaną częstość występowania bakteryjnych chorób przenoszonych drogą płciową między dwoma ramionami w 9-miesięcznym okresie obserwacji. Stawiamy hipotezę, że w odniesieniu do warunku kontrolnego, pewność seksualna zmniejszy ryzykowne zachowania seksualne, zgodnie z definicją CAS z partnerami seksualnymi zakażonymi wirusem HIV lub o nieznanym statusie HIV bez stosowania PrEP. Stawiamy ponadto hipotezę, że pewność seksualna spowoduje większe zmniejszenie lęku społecznego i używania substancji w sytuacjach seksualnych.

Nasze proponowane badanie to pojedyncza ślepa, dwuramienna randomizowana próba. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do ramienia CBT lub AR. Doradcy nie mogą być zaślepieni, ponieważ zapewniają leczenie, ale asesorzy będą zaślepieni co do warunków leczenia. Uczestnicy nie otrzymają szczegółowych informacji na temat stanu leczenia, do którego nie zostali przydzieleni, aby zminimalizować możliwość, że przekonania uczestników dotyczące tego, który stan jest lepszy, wpłyną na wyniki.

Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do CBT, ramienia eksperymentalnego lub ramienia AR, które służy jako warunek kontrolny. Oba ramiona są aktywnymi warunkami leczenia; jednak stawiamy hipotezę, że ramię CBT pewności seksualnej będzie miało znacznie większy wpływ na ryzykowne zachowania seksualne niż ramię AR, ponieważ AR nie omawia ani nie odnosi się do używania substancji, zmniejszania ryzyka seksualnego ani zachowań seksualnych.

Proponujemy konceptualny model związku między lękiem społecznym, używaniem substancji i ryzykownymi zachowaniami seksualnymi, który zakłada, że ​​doświadczanie objawów lęku społecznego w sytuacjach seksualnych generuje niechciany lęk (np. strach przed odrzuceniem seksualnym, strach przed negatywną oceną), który osoby są zmotywowani do unikania Duże spożycie alkoholu i narkotyków przed lub w trakcie aktywności seksualnej jest mechanizmem behawioralnym w modelu w tym badaniu, mającym na celu uniknięcie niepokoju związanego z interakcjami społecznymi. W ten sposób używanie substancji w celu uniknięcia myśli związanych z niepokojem społecznym prowadzi do ryzykownych zachowań seksualnych zarówno bezpośrednio, jak i pośrednio poprzez zaburzone negocjacje dotyczące bezpiecznego seksu.

Mechanizmy te są zgodne z teorią poznawczo-behawioralną. Z behawioralnego punktu widzenia używanie substancji (i potencjalnie ryzykowne zachowania seksualne) jest wzmacniane negatywnie poprzez unikanie (lub ucieczkę od) niechcianego niepokoju. Pod względem poznawczym prognozy lękowe generują nierealistyczne oceny ryzyka odrzucenia, które przyczyniają się do ryzyka seksualnego. Seksualna pewność siebie została zaprojektowana tak, aby odnosić się do tych określonych ścieżek: (a) planowane ekspozycje w celu nauczenia się adaptacyjnych strategii zmniejszania lęku społecznego, używania substancji motywowanych unikaniem i ryzyka seksualnego motywowanego unikaniem, (b) restrukturyzacja poznawcza w celu wytrenowania realistycznej poznawczej oceny odrzucenia negocjowanie bezpiecznego seksu oraz (c) doradztwo w zakresie redukcji ryzyka w celu zwiększenia umiejętności negocjowania bezpieczniejszego seksu i określenia celów zmiany zachowań związanych z bezpieczniejszym seksem.

Podczas COVID 19 uczestnicy mogą nie być w stanie osobiście uczestniczyć w sesjach oceny i terapii. Aby zmniejszyć ryzyko transmisji COVID-19 wśród uczestników badania i odpowiedzieć na potencjalną niechęć uczestników do osobistego udziału w sesjach diagnostycznych i terapeutycznych, stworzyliśmy internetową lub teleterapeutyczną wersję badania za pomocą Zoom for Healthcare. Podczas wszystkich sesji diagnostycznych i terapeutycznych stosowana będzie teleterapia. Uczestnikom, którzy nie mają dostępu do prywatnej lokalizacji i/lub technologii niezbędnej do bezpiecznego korzystania z Zoom, zostanie zaproponowany prywatny pokój z komputerem w celu skorzystania z teleterapii z naszego laboratorium badawczego.