Seksuell selvtillit: CBT for sosial angstlidelse med HIV-risikoreduksjonsrådgivning for HIV-negative gbMSM (SC-RCT)

Homofile, bifile og andre menn som har sex med menn (MSM) fortsetter å bære en uforholdsmessig stor byrde av seksuelt overførbare infeksjoner (STI), slik som HIV i Canada, som i stor grad kan tilskrives effektiv overføring under kondomløs analsex (CAS). Til tross for en generell nedgang i HIV-forekomst siden 2005, forblir HIV-forekomsten blant MSM stabil. I 2016 sto MSM for 52,5 % av nye HIV-diagnoser i Canada, sammenlignet med 56,8 % i 2014. MSM representerer også over halvparten av alle utbredte HIV-tilfeller. HIV-epidemien blant MSM har ikke klart å avta til tross for biomedisinsk drevet innsats for å redusere smittsomhet gjennom spredning av antiretroviral behandling som forebygging, og fremveksten av HIV Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) for å redusere HIV-følsomheten. De epidemiologiske dataene understreker behovet for effektive intervensjoner for å redusere seksuell risikoatferd blant MSM. Public Health Agency of Canada (PHAC) har derfor identifisert MSM som en høyt prioritert befolkning å nå med forebyggende tiltak.

Sosial angst er en risikofaktor for CAS blant MSM. Det er vanligvis definert som opplevelsen av frykt for og frykt for å bli evaluert i mellommenneskelige situasjoner, inkludert romantiske eller seksuelle forhold. Sosial angst er høyere blant homofile menn og andre seksuelle minoritetspopulasjoner enn blant heterofile både på dimensjonale mål og kategoriske mål, med nyere studier som rapporterer forekomsten av sosiale angstlidelser blant MSM som 22,3-22,9 %.

Sosial angst forutsier risikofylt sex blant MSM. Forskning tyder på en direkte sammenheng mellom sosial angst og CAS blant MSM. Sosial angst var assosiert med en større andel av mottakelig og insertiv CAS selv etter justering for kondombruksforhandling, depresjon og klubbrusbruk. Sosial angst kan også øke rusmiddelbruken i seksuelle situasjoner, som er en annen risikofaktor for HIV blant MSM. Imidlertid har ingen studier undersøkt effekten av sosial angstbehandling på CAS blant MSM. Sosial angst er svært modifiserbar via kognitiv atferdsterapi (CBT).

Frykt for å bli seksuelt avvist av ens partner ga fullt ut sammenhengen mellom sosial angst ved baseline og CAS ved 6-måneders oppfølging. Denne studien samsvarer med tidligere funn om at 32 % av homofile menn rapporterte at de hadde mindre sannsynlighet for å bruke kondom når de var bekymret for at partneren deres ville reagere negativt. Rusbruk kan være en annen formidler. Sosial angst er også en risikofaktor for senere alkoholbruk og andre rusproblemer i kliniske og ikke-kliniske prøver, inkludert blant MSM. Rusbruk har en tendens til å følge sosial angstlidelse fordi alkohol og andre stoffer brukes til å selvmedisinere angstsymptomer i sosiale situasjoner. Alkohol- og rusbruk i seksuelle situasjoner er en relativt konsistent risikofaktor for CAS blant kanadisk MSM, samt høyere HIV-forekomst. På grunn av konsistente data som kobler rusmiddelbruk til HIV-risiko, har det blitt foreslått at inkorporering av alkohol- og rusbehandling i rådgivning om seksuell risikoreduksjon kan øke effektiviteten av HIV-forebyggende innsats for MSM. Sosial angst kan ha et spesifikt forhold til rusmiddelbruk for å skape risiko for HIV og andre kjønnssykdommer.

Denne studien vil gi effektdata for en ny og innovativ STI/HIV-forebyggende intervensjon for MSM. Denne intervensjonen, kalt Sexual Confidence, bygger på empirisk støttede behandlinger for sosial angst, inkludert sosial angstrelatert rusmiddelbruk, ved å legge til risikoreduksjonsrådgivning for å redusere seksuell risikoatferd for STI/HIV.

I løpet av de siste 10 årene har en rekke godt utformede kliniske studier etablert effekten av atferdsintervensjoner for å redusere HIV-risikoatferd blant HIV-negative individer. Imidlertid er suksessen til disse programmene begrenset, og bevis tyder på at disse effektene avtar over tid. Å forbedre effektiviteten til disse programmene er en folkehelseprioritet.

Det nåværende forslaget søker å nå personer som har høyere risiko for å delta i fortsatt HIV-risikoatferd på grunn av tilstedeværelsen av sosial angst og rusmiddelbruk i seksuelle situasjoner, og som kan ha vanskeligheter med å svare på en intervensjon som er rettet mot seksuell risikotaking alene. Forskning fra flere land tyder på at alle MSM ikke er like utsatt for HIV. En overvekt av data indikerer den gradvise tilstedeværelsen av samtidige psykiske helse- og rusproblemer, kalt syndemiske, forutsier både HIV-prevalens og HIV-seksuell risikoatferd blant MSM. En av de største studiene av MSM fra 151 land rapporterte et sterkt dose-responsforhold med økende sjanser for HIV-infeksjon og et større antall syndemiske problemer. Sammenlignet med de uten syndemiske problemer, var oddsen for HIV-infeksjon blant de med 1, 2 og 3 eller flere syndemiske problemer henholdsvis 1,67, 2,02 og 2,35 ganger høyere. MSM i vår studie kan utgjøre nesten halvparten (22 % av MSM som har dobbel risiko for å få HIV) av HIV-epidemien i Canada og utover. Teamet vårt og andre innen seksuell helsefremmende og HIV-forebygging har funnet ut at ubehandlede psykiske helseproblemer forstyrrer tryggere seksuell praksis. For å imøtekomme HIV-forebyggingsbehovene til MSM på en adekvat måte, må HIV-forebyggende intervensjoner adressere psykiske helseproblemer som bidrar til økt risiko i denne gruppen og som hindrer effekten av tradisjonell HIV-forebyggende innsats.

Metaanalyser tyder på at atferdsintervensjoner kan være effektive for å redusere selvrapportert CAS blant MSM. Andre anmeldelser fant større effekt med aktive intervensjoner i stedet for intervensjoner der deltakerne bare mottar informasjon. I samsvar med disse funnene inkluderer programmet Seksuell selvtillit aktive rollespillsituasjoner der deltakerne øver seg på forhandlingsferdigheter for tryggere sex. Gitt mangelen på effektive intervensjoner designet i Canada, er det behov for streng empirisk testing av effekten av HIV-forebyggende intervensjoner for kanadisk MSM.

Hyppigheten av syfilis, klamydia og gonoré har økt blant MSM, spesielt blant HIV+ MSM som bor i de kanadiske bysentrene inkludert Toronto. Samtidig infeksjon med HIV er spesielt bekymringsfullt ettersom CAS med HIV+ MSM kan øke sannsynligheten for overføring. En kohortstudie fra Ontario HIV Treatment Network rapporterte en 12-måneders kumulativ forekomst på 1,7 % (95 % KI 1,1 % til 2,2 %) for klamydia/gonoré og med CAS med flere HIV+-partnere (HR=3,3, 95 % KI 1,4 til 7,8) var en sterk prediktor for infeksjonen.

CBT fokuserer på å redusere psykiske plager og den psykososiale forstyrrelsen av angst, rusmiddelbruk og andre psykologiske problemer ved å bruke kognitive restruktureringsteknikker (dvs. lære folk å tenke mer realistisk om situasjonene de frykter) og ved gjentatt eksponering for fryktede situasjoner. CBT fremmer læringsadaptive responser på fryktede stimuli og antas å lette kognitive endringer. Selv om atferdsterapier som anvendt avslapning (AR) og eksponeringsterapi også er korte og effektive intervensjoner, har bare CBT bevis som støtter bruken når sosial angstlidelse og rusproblemer er komorbide.

CBT har vist seg å være akseptabelt blant ulike MSM-populasjoner. Et manuelt format, tilgjengeligheten av opplæring og tilstedeværelsen av kompetanse- og etterlevelsesvurderingsskalaer er tilleggsegenskaper som gjør CBT til en gjennomførbar modalitet for HIV-forebyggende programmering. Til slutt, de konseptuelle grunnlagene for CBT (sosial kognitiv teori) deles av de fleste andre forskningsstøttede HIV-risikoreduksjonsintervensjoner.

Den nåværende vitenskapens tilstand identifiserer atferdsterapier, inkludert CBT, som den psykososiale behandlingen for sosial angstlidelse. En gjennomgang av 32 RCT rapporterte at den gjennomsnittlige CBT-behandlede deltakeren skåret bedre enn 80 % av ventelisten og 66 % av placebodeltakerne, og pasientene fortsetter å øke omfanget av behandlingsgevinstene over tid. Farmakoterapibehandlinger går like bra som CBT, selv om farmakoterapi ofte krever fortsatt behandling på ubestemt tid for å forhindre tilbakefall, mens CBT har et begrenset antall økter og er assosiert med sterk opprettholdelse av behandlingsgevinster.

Vårt hovedmål er å teste effektiviteten til dette integrerte programmet for å redusere seksuell risikoatferd ved å bruke en 2-armet randomisert kontrollert studie (RCT). Sekundært vil vi sammenligne sosial angst, rusmiddelbruk i seksuelle situasjoner og den kumulative forekomsten av bakterielle kjønnssykdommer mellom de to armene over en 9-måneders oppfølgingsperiode. Vi antar at, i forhold til kontrolltilstanden, vil seksuell selvtillit redusere seksuell risikoatferd, som definert av CAS med HIV-positive eller ukjente HIV-status seksuelle partnere uten bruk av PrEP. Vi antar videre at seksuell selvtillit vil resultere i større reduksjoner i sosial angst og rusbruk i seksuelle situasjoner.

Vår foreslåtte forskning er en enkelt blind, to-arms randomisert studie. Deltakerne vil bli tilfeldig tildelt CBT- eller AR-armen. Rådgivere kan ikke blindes når de gir behandling, men bedømmere vil bli blindet for behandlingstilstand. Deltakerne vil ikke bli gitt detaljer om behandlingstilstanden de ikke ble tildelt for å minimere muligheten for at deltakernes tro på hvilken tilstand som er bedre vil påvirke resultatene.

Deltakerne vil bli tilfeldig tildelt CBT, den eksperimentelle armen eller AR-armen, som fungerer som kontrollbetingelsen. Begge armer er aktive behandlingstilstander; Vi antar imidlertid at Sexual Confidence CBT-armen vil ha en betydelig større effekt på seksuell risikoatferd enn AR-armen ettersom AR ikke diskuterer eller adresserer rusmiddelbruk, seksuell risikoreduksjon eller seksuell atferd.

Vi foreslår en konseptuell modell for forholdet mellom sosial angst, rusmiddelbruk og seksuell risikoatferd som påstår at opplevelsen av sosial angstsymptomer i seksuelle situasjoner genererer uønsket angstpåvirkning (f.eks. frykt for seksuell avvisning, frykt for negativ evaluering), som individer er motivert til å unngå. Stort alkohol- og narkotikaforbruk før eller under seksuell aktivitet er atferdsmekanismen i modellen i denne studien for å unngå angsten knyttet til sosiale interaksjoner. På denne måten fører bruk av stoffer for å unngå sosialt engstelige tanker til risikofylt seksuell atferd både direkte og indirekte gjennom svekket tryggere sex-forhandling.

Disse mekanismene er i samsvar med kognitiv atferdsteori. Atferdsmessig forsterkes rusbruk (og potensielt risikofylt seksuell atferd) negativt gjennom å unngå (eller flykte fra) uønsket angstpåvirkning. Kognitivt genererer sosialt engstelige spådommer urealistiske risikovurderinger av avvisning som bidrar til seksuell risiko. Seksuell tillit er utformet for å adressere disse spesifiserte veiene: (a) planlagte eksponeringer for å lære adaptive strategier for å redusere sosial angst, unngåelsesmotivert rusbruk og unngåelsesmotivert seksuell risiko, (b) kognitiv restrukturering for å trene realistiske kognitive vurderinger av avvisning for forhandle om tryggere sex, og (c) risikoreduksjonsrådgivning for å øke forhandlingsferdighetene for sikrere sex og for å spesifisere mål for endring av tryggere sexadferd.

Under COVID 19 kan det hende at deltakerne ikke kan delta på personlige økter for vurderinger og terapi. For å redusere risikoen for overføring av COVID-19 blant studiedeltakere, og for å adressere potensielle deltakeres motvilje mot å delta på vurderings- og terapisesjoner personlig, har vi laget en nettbasert eller teleterapi-versjon av studien ved hjelp av Zoom for Healthcare. Teleterapi vil bli brukt til alle vurderings- og terapisesjoner. Deltakere som ikke har tilgang til et privat sted og/eller nødvendig teknologi for å trygt bruke Zoom, vil bli tilbudt et privat rom med en datamaskin for å kunne benytte teleterapi fra vårt forskningslaboratorium.