Confiança Sexual: TCC para Transtorno de Ansiedade Social com Aconselhamento de Redução de Risco de HIV para gbHSH HIV-negativo (SC-RCT)

Gays, bissexuais e outros homens que fazem sexo com homens (HSH) continuam a carregar uma carga desproporcional de infecções sexualmente transmissíveis (DST), como o HIV no Canadá, em grande parte atribuíveis à transmissão eficiente durante o sexo anal sem preservativo (CAS). Apesar do declínio geral na incidência de HIV desde 2005, a incidência de HIV entre HSH permanece estável. Em 2016, os HSH representaram 52,5% dos novos diagnósticos de HIV no Canadá, em comparação com 56,8% em 2014. HSH também representam mais da metade de todos os casos prevalentes de HIV. A epidemia de HIV entre HSH não diminuiu, apesar dos esforços biomédicos para reduzir a infecciosidade por meio da proliferação do tratamento antirretroviral como prevenção e do surgimento da profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP) para reduzir a suscetibilidade ao HIV. Os dados epidemiológicos reforçam a necessidade de intervenções eficazes para reduzir comportamentos sexuais de risco entre HSH. A Agência de Saúde Pública do Canadá (PHAC) identificou, portanto, os HSH como uma população de alta prioridade a ser alcançada com iniciativas de prevenção.

A ansiedade social é um fator de risco para CAS entre HSH. É tipicamente definido como a experiência de medo e apreensão de ser avaliado em situações interpessoais, incluindo relacionamentos românticos ou sexuais. A ansiedade social é maior entre homens gays e outras populações de minorias sexuais do que entre os heterossexuais em ambas as medidas dimensionais e categóricas, com estudos recentes relatando a prevalência de transtornos de ansiedade social entre HSH como 22,3-22,9%.

Ansiedade social prediz sexo de risco entre HSH. A pesquisa sugere uma relação direta entre ansiedade social e CAS entre HSH. A ansiedade social foi associada a uma maior proporção de CAS receptivo e insertivo, mesmo após o ajuste para negociação do uso de preservativos, depressão e uso de drogas em clubes. A ansiedade social também pode aumentar o uso de substâncias em situações sexuais, que é outro fator de risco para HIV entre HSH. No entanto, nenhum estudo examinou a eficácia do tratamento de ansiedade social em CAS entre HSH. A ansiedade social é altamente modificável por meio da terapia cognitivo-comportamental (TCC).

O medo de ser rejeitado sexualmente pelo parceiro foi totalmente responsável pela associação entre ansiedade social no início do estudo e CAS no acompanhamento de 6 meses. Este estudo é consistente com descobertas anteriores de que 32% dos homens gays relataram ser menos propensos a usar preservativos quando estavam preocupados que seu parceiro reagiria negativamente. O uso de substâncias pode ser outro mediador. A ansiedade social também é um fator de risco para uso posterior de álcool e outros problemas de uso de substâncias em amostras clínicas e não clínicas, inclusive entre HSH. O uso de substâncias tende a seguir-se ao transtorno de ansiedade social porque o álcool e outras substâncias são usados ​​para automedicar os sintomas de ansiedade em situações sociais. O uso de álcool e substâncias em situações sexuais é um fator de risco relativamente consistente para CAS entre HSH canadenses, assim como maior incidência de HIV. Devido a dados consistentes que ligam o uso de substâncias aos riscos de HIV, foi sugerido que incorporar o tratamento do uso de álcool e substâncias no aconselhamento para redução de risco sexual pode aumentar a eficácia dos esforços de prevenção do HIV para HSH. A ansiedade social pode ter uma relação específica com o uso de substâncias na criação de risco para o HIV e outras DSTs.

O presente estudo fornecerá dados de eficácia para uma nova e inovadora intervenção de prevenção de IST/HIV para HSH. Esta intervenção, chamada de Confiança Sexual, baseia-se em tratamentos com suporte empírico para a ansiedade social, incluindo o uso de substâncias relacionadas à ansiedade social, adicionando aconselhamento de redução de risco para reduzir o comportamento sexual de risco para DST/HIV.

Nos últimos 10 anos, numerosos ensaios clínicos bem desenhados estabeleceram a eficácia de intervenções comportamentais para reduzir o comportamento de risco do HIV entre indivíduos HIV-negativos. No entanto, o sucesso desses programas é limitado e as evidências sugerem que esses efeitos diminuem com o tempo. Melhorar a eficácia desses programas é uma prioridade de saúde pública.

A proposta atual busca alcançar indivíduos com maior risco de se envolver em comportamentos de risco contínuos para o HIV devido à presença de ansiedade social e uso de substâncias em situações sexuais, e que podem ter dificuldade em responder a uma intervenção voltada apenas para o risco sexual. Pesquisas de vários países sugerem que nem todos os HSH correm o mesmo risco de contrair o HIV. Uma preponderância de dados indica a presença incremental de problemas de saúde mental e uso de substâncias co-ocorrentes, chamados sindêmicos, predizem tanto a prevalência do HIV quanto o comportamento sexual de risco para o HIV entre HSH. Um dos maiores estudos de HSH de 151 países relatou uma forte relação dose-resposta com o aumento das chances de infecção pelo HIV e maior número de problemas sindêmicos. Em comparação com aqueles sem problemas sindêmicos, as chances de infecção pelo HIV entre aqueles com 1, 2 e 3 ou mais problemas sindêmicos foram 1,67, 2,02 e 2,35 vezes maiores, respectivamente. Os HSH em nosso estudo podem ser responsáveis ​​por quase metade (22% dos HSH que têm o dobro do risco de contrair HIV) da epidemia de HIV no Canadá e além. Nossa equipe e outros na promoção da saúde sexual e prevenção do HIV descobriram que problemas de saúde mental não tratados interferem em práticas sexuais mais seguras. Para atender adequadamente às necessidades de prevenção do HIV dos HSH, as intervenções de prevenção do HIV precisam abordar os problemas de saúde mental que contribuem para o aumento do risco neste grupo e que impedem a eficácia dos esforços tradicionais de prevenção do HIV.

Meta-análises sugerem que as intervenções comportamentais podem ser eficazes na redução de CAS autorreferidas entre HSH. Outras revisões encontraram maior eficácia com intervenções ativas em vez de intervenções em que os participantes apenas recebem informações. De acordo com essas descobertas, o programa de Confiança Sexual inclui situações de dramatização ativa nas quais os participantes praticam suas habilidades de negociação de sexo seguro. Dada a falta de intervenções eficazes concebidas no Canadá, há necessidade de testes empíricos rigorosos dos efeitos das intervenções de prevenção do HIV para HSH canadenses.

As taxas de sífilis, clamídia e gonorréia aumentaram entre os HSH, especialmente entre os HSH HIV+ que vivem nos centros urbanos canadenses, incluindo Toronto. A co-infecção com HIV é particularmente preocupante, pois a CAS com HSH HIV+ pode aumentar a probabilidade de transmissão. Um estudo de coorte da Ontario HIV Treatment Network relatou uma incidência cumulativa de 12 meses de 1,7% (95% CI 1,1% a 2,2%) para clamídia/gonorréia e CAS com múltiplos parceiros HIV+ (HR=3,3, 95% CI 1,4 a 7,8) foi um forte preditor da infecção.

A TCC se concentra na redução do sofrimento psicológico e da interferência psicossocial da ansiedade, uso de substâncias e outros problemas psicológicos usando técnicas de reestruturação cognitiva (ou seja, ensinando as pessoas a pensar de forma mais realista sobre as situações que temem) e pela exposição repetida a situações temidas. A TCC promove o aprendizado de respostas adaptativas a estímulos temidos e acredita-se que facilite mudanças cognitivas. Embora as terapias comportamentais, como relaxamento aplicado (AR) e terapia de exposição, também sejam intervenções breves e eficazes, apenas a TCC tem evidências que apóiam seu uso quando o transtorno de ansiedade social e os problemas de uso de substâncias são comórbidos.

A TCC provou ser aceitável entre diversas populações de HSH. Um formato manual, a disponibilidade de treinamento e a presença de escalas de classificação de competência e adesão são características adicionais que tornam a TCC uma modalidade viável para a programação de prevenção do HIV. Por fim, os fundamentos conceituais da TCC (teoria cognitiva social) são compartilhados pela maioria das outras intervenções de redução de risco de HIV apoiadas por pesquisas.

O estado atual da ciência identifica as terapias comportamentais, incluindo a TCC, como o tratamento psicossocial de escolha para o transtorno de ansiedade social. Uma revisão de 32 RCTs relatou que o participante médio tratado com TCC obteve pontuação superior a 80% da lista de espera e 66% dos participantes do placebo, e os pacientes continuam a aumentar a magnitude de seus ganhos de tratamento ao longo do tempo. Os tratamentos farmacoterapêuticos se saem tão bem quanto a TCC, embora a farmacoterapia geralmente exija a continuação do tratamento indefinidamente para evitar recaídas, enquanto a TCC tem um número finito de sessões e está associada a uma forte manutenção dos ganhos do tratamento.

Nosso principal objetivo é testar a eficácia deste programa integrado na redução do comportamento sexual de risco usando um ensaio controlado randomizado (RCT) de 2 braços. Secundariamente, compararemos a ansiedade social, o uso de substâncias em situações sexuais e a incidência cumulativa de DSTs bacterianas entre os dois braços durante um período de acompanhamento de 9 meses. Nossa hipótese é que, em relação à condição de controle, a Confiança Sexual reduzirá o comportamento sexual de risco, conforme definido pelo CAS com parceiros sexuais HIV positivos ou com status HIV desconhecido sem o uso de PrEP. Além disso, levantamos a hipótese de que a Confiança Sexual resultará em maiores reduções na ansiedade social e no uso de substâncias em situações sexuais.

Nossa pesquisa proposta é um estudo randomizado simples cego de dois braços. Os participantes serão designados aleatoriamente para o braço CBT ou AR. Os conselheiros não podem ser cegados enquanto fornecem tratamento, mas os avaliadores serão cegos quanto à condição do tratamento. Os participantes não receberão detalhes sobre a condição de tratamento para a qual não foram designados para minimizar a possibilidade de que as crenças dos participantes sobre qual condição é melhor afetem os resultados.

Os participantes serão designados aleatoriamente para CBT, o braço experimental ou o braço AR, que serve como condição de controle. Ambos os braços são condições de tratamento ativo; no entanto, levantamos a hipótese de que o braço CBT de Confiança Sexual terá um efeito significativamente maior sobre o comportamento sexual de risco do que o braço AR, pois o AR não discute ou aborda o uso de substâncias, redução do risco sexual ou comportamento sexual.

Propomos um modelo conceitual para a relação entre ansiedade social, uso de substâncias e comportamento sexual de risco que sugere que a experiência de sintomas de ansiedade social em situações sexuais gera afeto ansioso indesejado (por exemplo, medo de rejeição sexual, medo de avaliação negativa), que os indivíduos são motivados a evitar. O consumo pesado de álcool e drogas antes ou durante a atividade sexual é o mecanismo comportamental no modelo deste estudo para evitar a ansiedade associada às interações sociais. Dessa forma, o uso de substâncias para evitar pensamentos socialmente ansiosos leva a um comportamento sexual de risco, direta e indiretamente, por meio da negociação prejudicada do sexo seguro.

Esses mecanismos são consistentes com a teoria cognitivo-comportamental. Comportamentalmente, o uso de substâncias (e comportamento sexual potencialmente arriscado) é reforçado negativamente através da evitação (ou fuga) de afeto ansioso indesejado. Cognitivamente, as previsões socialmente ansiosas geram avaliações de risco irrealistas de rejeição que contribuem para o risco sexual. Sexual Confidence é projetado para abordar esses caminhos específicos: (a) exposições planejadas para aprender estratégias adaptativas para reduzir a ansiedade social, uso de substâncias motivado pela evitação e risco sexual motivado pela evitação, (b) reestruturação cognitiva para treinar avaliações cognitivas realistas de rejeição para negociação de sexo seguro, e (c) aconselhamento de redução de risco para aumentar as habilidades de negociação de sexo seguro e para especificar alvos de mudança de comportamento de sexo seguro.

Durante o COVID 19, os participantes podem não conseguir comparecer às sessões presenciais para avaliações e terapia. A fim de reduzir o risco de transmissão de COVID-19 entre os participantes do estudo e abordar a possível relutância dos participantes em comparecer pessoalmente às sessões de avaliação e terapia, criamos uma versão online ou teleterapia do estudo usando o Zoom for Healthcare. A teleterapia será usada para todas as sessões de avaliação e terapia. Os participantes que não tiverem acesso a um local privado e/ou a tecnologia necessária para utilizar o Zoom com segurança receberão uma sala privada com um computador para utilizar a teleterapia de nosso laboratório de pesquisa.