Fiducia sessuale: CBT per il disturbo d'ansia sociale con consulenza per la riduzione del rischio di HIV per gbMSM HIV-negativo (SC-RCT)

Gay, bisessuali e altri uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM) continuano a sopportare un carico sproporzionato di infezioni a trasmissione sessuale (STI), come l'HIV in Canada, in gran parte attribuibile alla trasmissione efficiente durante il sesso anale senza preservativo (CAS). Nonostante il calo complessivo dell'incidenza dell'HIV dal 2005, l'incidenza dell'HIV tra i MSM rimane stabile. Nel 2016, MSM ha rappresentato il 52,5% delle nuove diagnosi di HIV in Canada, rispetto al 56,8% nel 2014. Gli MSM rappresentano anche oltre la metà di tutti i casi prevalenti di HIV. L'epidemia di HIV tra i MSM non è riuscita a diminuire nonostante gli sforzi biomedici per ridurre l'infettività attraverso la proliferazione del trattamento antiretrovirale come prevenzione e l'emergere della profilassi pre-esposizione all'HIV (PrEP) per ridurre la suscettibilità all'HIV. I dati epidemiologici sottolineano la necessità di interventi efficaci per ridurre i comportamenti sessuali a rischio tra i MSM. La Public Health Agency of Canada (PHAC) ha quindi identificato i MSM come una popolazione ad alta priorità da raggiungere con iniziative di prevenzione.

L'ansia sociale è un fattore di rischio per CAS tra MSM. È tipicamente definito come l'esperienza della paura e dell'apprensione di essere valutati in situazioni interpersonali, comprese le relazioni romantiche o sessuali. L'ansia sociale è più alta tra gli uomini gay e altre popolazioni di minoranze sessuali che tra gli eterosessuali sia su misure dimensionali che su misure categoriche, con studi recenti che riportano la prevalenza dei disturbi d'ansia sociale tra MSM come 22,3-22,9%.

L'ansia sociale predice il sesso a rischio tra MSM. La ricerca suggerisce una relazione diretta tra ansia sociale e CAS tra MSM. L'ansia sociale era associata a una percentuale maggiore di CAS ricettivi e inseritivi anche dopo l'aggiustamento per la negoziazione dell'uso del preservativo, la depressione e l'uso di droghe nei club. L'ansia sociale può anche aumentare l'uso di sostanze in situazioni sessuali, che è un altro fattore di rischio per l'HIV tra MSM. Tuttavia, nessuno studio ha esaminato l'efficacia del trattamento dell'ansia sociale sulla CAS tra MSM. L'ansia sociale è altamente modificabile attraverso la terapia cognitivo-comportamentale (CBT).

I timori di essere rifiutati sessualmente dal proprio partner spiegavano pienamente l'associazione tra ansia sociale al basale e CAS al follow-up di 6 mesi. Questo studio è coerente con i risultati precedenti secondo cui il 32% degli uomini gay ha riferito di essere meno propenso a usare i preservativi quando erano preoccupati che il loro partner avrebbe reagito negativamente. L'uso di sostanze può essere un altro mediatore. L'ansia sociale è anche un fattore di rischio per il successivo consumo di alcol e altri problemi di uso di sostanze in campioni clinici e non clinici, inclusi i MSM. L'uso di sostanze tende a seguire il disturbo d'ansia sociale perché l'alcol e altre sostanze sono utilizzate per auto-medicare i sintomi dell'ansia nelle situazioni sociali. L'uso di alcol e sostanze in situazioni sessuali è un fattore di rischio relativamente consistente per CAS tra i MSM canadesi, così come una maggiore incidenza di HIV. A causa di dati coerenti che collegano l'uso di sostanze ai rischi dell'HIV, è stato suggerito che incorporare il trattamento dell'uso di alcol e sostanze nella consulenza per la riduzione del rischio sessuale può aumentare l'efficacia degli sforzi di prevenzione dell'HIV per MSM. L'ansia sociale può avere una relazione specifica con l'uso di sostanze nel creare rischio per l'HIV e altre malattie sessualmente trasmissibili.

Il presente studio fornirà dati di efficacia per un intervento di prevenzione di STI/HIV nuovo e innovativo per MSM. Questo intervento, chiamato Sexual Confidence, si basa su trattamenti empiricamente supportati per l'ansia sociale, compreso l'uso di sostanze legate all'ansia sociale, aggiungendo consulenza per la riduzione del rischio per ridurre il comportamento sessuale a rischio di IST/HIV.

Negli ultimi 10 anni, numerosi studi clinici ben progettati hanno stabilito l'efficacia degli interventi comportamentali per ridurre il comportamento a rischio di HIV tra gli individui HIV-negativi. Tuttavia, il successo di questi programmi è limitato e le prove suggeriscono che questi effetti diminuiscono nel tempo. Migliorare l'efficacia di questi programmi è una priorità di sanità pubblica.

L'attuale proposta cerca di raggiungere le persone che sono a più alto rischio di impegnarsi in un comportamento a rischio di HIV continuato a causa della presenza di ansia sociale e uso di sostanze in situazioni sessuali e che potrebbero avere difficoltà a rispondere a un intervento che mira all'assunzione di rischi sessuali da soli. La ricerca di più paesi suggerisce che tutti i MSM non sono ugualmente a rischio di HIV. Una preponderanza di dati indica la presenza incrementale di problemi concomitanti di salute mentale e uso di sostanze, chiamati sindemici, predire sia la prevalenza dell'HIV che il comportamento sessuale a rischio dell'HIV tra i MSM. Uno dei più grandi studi sul MSM condotto in 151 paesi ha riportato una forte relazione dose-risposta con probabilità crescenti di infezione da HIV e un maggior numero di problemi sindemici. Rispetto a quelli senza problemi sindemici, le probabilità di infezione da HIV tra quelli con 1, 2 e 3 o più problemi sindemici erano rispettivamente 1,67, 2,02 e 2,35 volte maggiori. Gli MSM nel nostro studio possono rappresentare quasi la metà (22% degli MSM che hanno il doppio del rischio di contrarre l'HIV) dell'epidemia di HIV in Canada e oltre. Il nostro team e altri nella promozione della salute sessuale e nella prevenzione dell'HIV hanno scoperto che i problemi di salute mentale non trattati interferiscono con pratiche sessuali più sicure. Al fine di soddisfare adeguatamente le esigenze di prevenzione dell'HIV degli MSM, gli interventi di prevenzione dell'HIV devono affrontare i problemi di salute mentale che contribuiscono all'aumento del rischio in questo gruppo e che ostacolano l'efficacia dei tradizionali sforzi di prevenzione dell'HIV.

Le meta-analisi suggeriscono che gli interventi comportamentali possono essere efficaci nel ridurre il CAS auto-riferito tra MSM. Altre revisioni hanno riscontrato una maggiore efficacia con interventi attivi piuttosto che interventi in cui i partecipanti ricevono solo informazioni. In accordo con questi risultati, il programma di fiducia sessuale include attivamente situazioni di gioco di ruolo in cui i partecipanti esercitano le loro abilità di negoziazione del sesso più sicuro. Data la mancanza di interventi efficaci progettati in Canada, è necessario un rigoroso test empirico degli effetti degli interventi di prevenzione dell'HIV per MSM canadese.

I tassi di sifilide, clamidia e gonorrea sono aumentati tra i MSM, in particolare tra i MSM sieropositivi che vivono nei centri urbani canadesi, tra cui Toronto. La co-infezione da HIV è particolarmente preoccupante poiché CAS con MSM HIV+ può aumentare la probabilità di trasmissione. Uno studio di coorte dell'Ontario HIV Treatment Network ha riportato un'incidenza cumulativa di 12 mesi dell'1,7% (IC 95% da 1,1% a 2,2%) per clamidia/gonorrea e casi di CAS con più partner HIV+ (HR=3,3, 95% CI da 1,4 a 7,8) era un forte predittore dell'infezione.

La CBT si concentra sulla riduzione del disagio psicologico e dell'interferenza psicosociale dell'ansia, dell'uso di sostanze e di altri problemi psicologici utilizzando tecniche di ristrutturazione cognitiva (cioè insegnando alle persone a pensare in modo più realistico alle situazioni che temono) e mediante l'esposizione ripetuta a situazioni temute. La CBT promuove l'apprendimento di risposte adattive agli stimoli temuti e si ipotizza che faciliti i cambiamenti cognitivi. Sebbene anche le terapie comportamentali come il rilassamento applicato (AR) e la terapia dell'esposizione siano interventi brevi ed efficaci, solo la CBT ha prove a sostegno del suo utilizzo quando il disturbo d'ansia sociale e i problemi di uso di sostanze sono comorbidi.

La CBT ha dimostrato di essere accettabile tra diverse popolazioni MSM. Un formato manualizzato, la disponibilità di formazione e la presenza di scale di valutazione di competenza e aderenza sono ulteriori caratteristiche che rendono la CBT una modalità praticabile per la programmazione della prevenzione dell'HIV. Infine, le basi concettuali della CBT (teoria cognitiva sociale) sono condivise dalla maggior parte degli altri interventi di riduzione del rischio di HIV supportati dalla ricerca.

Lo stato attuale della scienza identifica le terapie comportamentali, inclusa la CBT, come il trattamento psicosociale di scelta per il disturbo d'ansia sociale. Una revisione di 32 RCT ha riportato che il partecipante medio trattato con CBT ha ottenuto un punteggio migliore dell'80% della lista d'attesa e del 66% dei partecipanti al placebo, e i pazienti continuano ad aumentare l'entità dei loro guadagni di trattamento nel tempo. I trattamenti farmacoterapici vanno bene come la CBT sebbene la farmacoterapia spesso richieda la continuazione del trattamento a tempo indeterminato per prevenire le ricadute, mentre la CBT ha un numero finito di sessioni ed è associata a un forte mantenimento dei guadagni del trattamento.

Il nostro obiettivo principale è testare l'efficacia di questo programma integrato nella riduzione del comportamento sessuale a rischio utilizzando uno studio controllato randomizzato a 2 bracci (RCT). In secondo luogo, confronteremo l'ansia sociale, l'uso di sostanze in situazioni sessuali e l'incidenza cumulativa di IST batteriche tra i due bracci in un periodo di follow-up di 9 mesi. Ipotizziamo che, rispetto alla condizione di controllo, la fiducia sessuale ridurrà il comportamento sessuale a rischio, come definito dal CAS con partner sessuali sieropositivi o con stato HIV sconosciuto senza l'uso della PrEP. Ipotizziamo inoltre che la fiducia sessuale si tradurrà in una maggiore riduzione dell'ansia sociale e dell'uso di sostanze nelle situazioni sessuali.

La nostra ricerca proposta è uno studio randomizzato a due bracci in cieco singolo. I partecipanti verranno assegnati in modo casuale al braccio CBT o AR. I consulenti non possono essere ciechi mentre forniscono il trattamento, ma i valutatori saranno ciechi rispetto alle condizioni del trattamento. Ai partecipanti non verranno forniti dettagli sulla condizione di trattamento a cui non sono stati assegnati per ridurre al minimo la possibilità che le convinzioni dei partecipanti su quale condizione sia migliore avranno un impatto sui risultati.

I partecipanti verranno assegnati in modo casuale alla CBT, al braccio sperimentale o al braccio AR, che funge da condizione di controllo. Entrambe le braccia sono condizioni di trattamento attivo; tuttavia, ipotizziamo che il braccio CBT sulla fiducia sessuale avrà un effetto significativamente maggiore sul comportamento sessuale a rischio rispetto al braccio AR poiché AR non discute o affronta l'uso di sostanze, la riduzione del rischio sessuale o il comportamento sessuale.

Proponiamo un modello concettuale per la relazione tra ansia sociale, uso di sostanze e comportamento sessuale a rischio che afferma che l'esperienza dei sintomi di ansia sociale in situazioni sessuali genera un affetto ansioso indesiderato (ad esempio, paura del rifiuto sessuale, paura di una valutazione negativa), che gli individui sono motivati ​​ad evitare. Il consumo pesante di alcol e droghe prima o durante l'attività sessuale è il meccanismo comportamentale nel modello in questo studio per evitare l'ansia associata alle interazioni sociali. In questo modo, l'uso di sostanze per evitare pensieri socialmente ansiosi porta a comportamenti sessuali rischiosi sia direttamente che indirettamente a causa della ridotta negoziazione di sesso sicuro.

Questi meccanismi sono coerenti con la teoria cognitivo-comportamentale. Dal punto di vista comportamentale, l'uso di sostanze (e il comportamento sessuale potenzialmente rischioso) è rinforzato negativamente attraverso l'evitamento (o la fuga da) affetti ansiosi indesiderati. Cognitivamente, le previsioni socialmente ansiose generano valutazioni del rischio irrealistiche di rifiuto che contribuiscono al rischio sessuale. La fiducia sessuale è progettata per affrontare questi percorsi specifici: (a) esposizioni pianificate per apprendere strategie adattive per ridurre l'ansia sociale, l'uso di sostanze motivato dall'evitamento e il rischio sessuale motivato dall'evitamento, (b) ristrutturazione cognitiva per addestrare valutazioni cognitive realistiche del rifiuto per negoziazione di sesso sicuro e (c) consulenza per la riduzione del rischio per aumentare le capacità di negoziazione di sesso sicuro e per specificare obiettivi di cambiamento del comportamento sessuale più sicuro.

Durante COVID 19, i partecipanti potrebbero non essere in grado di partecipare a sessioni di persona per valutazioni e terapia. Al fine di ridurre il rischio di trasmissione di COVID-19 tra i partecipanti allo studio e per affrontare la potenziale riluttanza dei partecipanti a partecipare di persona alle sessioni di valutazione e terapia, abbiamo creato una versione online, o teleterapia, dello studio utilizzando Zoom for Healthcare. La teleterapia verrà utilizzata per tutte le sessioni di valutazione e terapia. Ai partecipanti che non hanno accesso a un luogo privato e/o alla tecnologia necessaria per utilizzare in sicurezza Zoom verrà offerta una stanza privata con un computer per utilizzare la teleterapia dal nostro laboratorio di ricerca.