Seksueel vertrouwen: CGT voor sociale angststoornis met hiv Risicovermindering Counseling voor hiv-negatief gbMSM (SC-RCT)

Homo's, biseksuelen en andere mannen die seks hebben met mannen (MSM) blijven een onevenredige last dragen van de seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's), zoals HIV in Canada, grotendeels toe te schrijven aan efficiënte overdracht tijdens condoomloze anale seks (CAS). Ondanks de algehele daling van de hiv-incidentie sinds 2005, blijft de hiv-incidentie onder MSM stabiel. In 2016 was MSM goed voor 52,5% van de nieuwe hiv-diagnoses in Canada, vergeleken met 56,8% in 2014. MSM vertegenwoordigt ook meer dan de helft van alle voorkomende hiv-gevallen. De hiv-epidemie onder MSM is niet afgenomen, ondanks biomedische inspanningen om de besmettelijkheid te verminderen door de proliferatie van antiretrovirale behandelingen als preventie en de opkomst van hiv-pre-expositieprofylaxe (PrEP) om de hiv-gevoeligheid te verminderen. De epidemiologische gegevens onderstrepen de noodzaak van effectieve interventies om seksueel risicogedrag bij MSM te verminderen. De Public Health Agency of Canada (PHAC) heeft daarom MSM geïdentificeerd als een populatie met hoge prioriteit om te bereiken met preventie-initiatieven.

Sociale angst is een risicofactor voor CAS bij MSM. Het wordt meestal gedefinieerd als de ervaring van angst voor en vrees om geëvalueerd te worden in interpersoonlijke situaties, waaronder romantische of seksuele relaties. Sociale angst is hoger onder homoseksuele mannen en andere seksuele minderheidsgroepen dan onder heteroseksuelen op zowel dimensionale als categorische metingen, waarbij recente studies de prevalentie van sociale angststoornissen onder MSM rapporteren als 22,3-22,9%.

Sociale angst voorspelt riskante seks onder MSM. Onderzoek suggereert een directe relatie tussen sociale angst en CAS bij MSM. Sociale angst was geassocieerd met een groter deel van receptieve en insertieve CAS, zelfs na correctie voor onderhandeling over condoomgebruik, depressie en drugsgebruik in clubs. Sociale angst kan ook het middelengebruik in seksuele situaties doen toenemen, wat een andere risicofactor is voor hiv onder MSM. Er zijn echter geen studies die de werkzaamheid van behandeling van sociale angst op CAS onder MSM hebben onderzocht. Sociale angst is zeer aanpasbaar via cognitieve gedragstherapie (CBT).

Angst om seksueel afgewezen te worden door iemands partner was volledig verantwoordelijk voor het verband tussen sociale angst bij aanvang en CAS bij follow-up na 6 maanden. Dit onderzoek komt overeen met eerdere bevindingen dat 32% van de homomannen aangaf minder snel condooms te gebruiken als ze bang waren dat hun partner negatief zou reageren. Middelengebruik kan een andere bemiddelaar zijn. Sociale angst is ook een risicofactor voor later alcoholgebruik en andere problemen met middelengebruik in klinische en niet-klinische steekproeven, ook onder MSM. Middelengebruik volgt meestal een sociale angststoornis omdat alcohol en andere middelen worden gebruikt om angstsymptomen in sociale situaties zelfmedicatie te geven. Alcohol- en middelengebruik in seksuele situaties is een relatief consistente risicofactor voor CAS onder Canadese MSM, evenals een hogere hiv-incidentie. Vanwege consistente gegevens die middelengebruik in verband brengen met HIV-risico's, is gesuggereerd dat het opnemen van alcohol- en middelengebruikbehandeling in counseling voor het verminderen van seksuele risico's de effectiviteit van hiv-preventie-inspanningen voor MSM kan vergroten. Sociale angst kan een specifieke relatie hebben met middelengebruik bij het creëren van risico op hiv en andere soa's.

De huidige studie zal werkzaamheidsgegevens opleveren voor een nieuwe en innovatieve soa/hiv-preventie-interventie voor MSM. Deze interventie, genaamd Sexual Confidence, bouwt voort op empirisch ondersteunde behandelingen voor sociale angst, inclusief middelengebruik in verband met sociale angst, door het toevoegen van risicoreductie-counseling om seksueel risicogedrag op soa/hiv te verminderen.

In de afgelopen 10 jaar hebben tal van goed opgezette klinische onderzoeken de doeltreffendheid aangetoond van gedragsinterventies om hiv-risicogedrag bij hiv-negatieve personen te verminderen. Het succes van deze programma's is echter beperkt en er zijn aanwijzingen dat deze effecten na verloop van tijd afnemen. Het verbeteren van de doeltreffendheid van deze programma's is een prioriteit voor de volksgezondheid.

Het huidige voorstel is bedoeld om personen te bereiken die een hoger risico lopen op aanhoudend hiv-risicogedrag vanwege de aanwezigheid van sociale angst en middelengebruik in seksuele situaties, en die mogelijk moeite hebben om te reageren op een interventie die alleen gericht is op het nemen van seksuele risico's. Onderzoek uit meerdere landen suggereert dat niet alle MSM een even groot risico lopen op hiv. Een overwicht aan gegevens wijst op de incrementele aanwezigheid van gelijktijdig voorkomende problemen met de geestelijke gezondheid en het gebruik van middelen, syndemie genaamd, die zowel de hiv-prevalentie als het seksuele risicogedrag van hiv onder MSM voorspellen. Een van de grootste onderzoeken naar MSM uit 151 landen rapporteerde een sterke dosis-responsrelatie met een toenemende kans op hiv-infectie en een groter aantal syndemische problemen. Vergeleken met degenen zonder syndemische problemen, was de kans op hiv-infectie bij degenen met 1, 2 en 3 of meer syndemische problemen respectievelijk 1,67, 2,02 en 2,35 keer groter. De MSM in ons onderzoek is mogelijk verantwoordelijk voor bijna de helft (22% van de MSM die een dubbel risico lopen om hiv op te lopen) van de hiv-epidemie in Canada en daarbuiten. Ons team en anderen op het gebied van seksuele gezondheidspromotie en hiv-preventie hebben ontdekt dat onbehandelde geestelijke gezondheidsproblemen veiligere seksuele praktijken in de weg staan. Om adequaat te voorzien in de hiv-preventiebehoeften van MSM, moeten hiv-preventie-interventies gericht zijn op de geestelijke gezondheidsproblemen die bijdragen aan een verhoogd risico in deze groep en die de doeltreffendheid van traditionele hiv-preventie-inspanningen belemmeren.

Meta-analyses suggereren dat gedragsinterventies effectief kunnen zijn bij het verminderen van zelfgerapporteerde CAS onder MSM. Andere beoordelingen vonden een grotere werkzaamheid met actieve interventies in plaats van interventies waarbij deelnemers alleen informatie kregen. In overeenstemming met deze bevindingen omvat het programma Seksueel vertrouwen actieve rollenspellen waarin deelnemers hun onderhandelingsvaardigheden voor veiliger seks oefenen. Gezien het gebrek aan doeltreffende interventies die in Canada zijn ontworpen, is er behoefte aan rigoureus empirisch testen van de effecten van hiv-preventie-interventies voor Canadese MSM.

Het aantal gevallen van syfilis, chlamydia en gonorroe is gestegen onder MSM, vooral onder HIV+ MSM die in de Canadese stedelijke centra, waaronder Toronto, wonen. Co-infectie met HIV is bijzonder zorgwekkend omdat CAS met HIV+ MSM de kans op overdracht kan vergroten. Een cohortstudie van het Ontario HIV Treatment Network rapporteerde een 12 maanden durende cumulatieve incidentie van 1,7% (95% CI 1,1% tot 2,2%) voor chlamydia/gonorroe en het hebben van CAS met meerdere HIV+ partners (HR=3,3, 95% BI 1,4 tot 7,8) was een sterke voorspeller van de infectie.

CBT richt zich op het verminderen van psychische problemen en de psychosociale interferentie van angst, middelengebruik en andere psychologische problemen met behulp van cognitieve herstructureringstechnieken (d.w.z. mensen leren realistischer na te denken over de situaties waar ze bang voor zijn) en door herhaalde blootstelling aan gevreesde situaties. CBT bevordert het leren van adaptieve reacties op gevreesde stimuli en wordt verondersteld cognitieve veranderingen te vergemakkelijken. Hoewel gedragstherapieën zoals toegepaste relaxatie (AR) en exposure-therapie ook korte en doeltreffende interventies zijn, heeft alleen CGT bewijs dat het gebruik ervan wordt ondersteund wanneer sociale angststoornis en middelengebruik comorbide zijn.

CGT is acceptabel gebleken bij diverse MSM-populaties. Een handmatig formaat, de beschikbaarheid van training en de aanwezigheid van competentie- en nalevingsschalen zijn aanvullende kenmerken die CBT tot een haalbare modaliteit maken voor hiv-preventieprogramma's. Ten slotte wordt de conceptuele onderbouwing van CGT (sociaal cognitieve theorie) gedeeld door de meeste andere door onderzoek ondersteunde hiv-risicoverminderingsinterventies.

De huidige stand van de wetenschap identificeert gedragstherapieën, waaronder CBT, als de psychosociale voorkeursbehandeling voor sociale fobie. Een beoordeling van 32 RCT's meldde dat de gemiddelde CBT-behandelde deelnemer beter scoorde dan 80% van de wachtlijst en 66% van de placebo-deelnemers, en patiënten blijven de omvang van hun behandelingswinsten in de loop van de tijd vergroten. Farmacotherapiebehandelingen doen het net zo goed als CGT, hoewel farmacotherapie vaak een oneindige behandeling vereist om terugval te voorkomen, terwijl CGT een eindig aantal sessies heeft en gepaard gaat met een sterk behoud van de behandelingswinst.

Ons belangrijkste doel is om de effectiviteit van dit geïntegreerde programma te testen bij het verminderen van seksueel risicogedrag met behulp van een 2-armige gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT). Ten tweede zullen we de sociale angst, het middelengebruik in seksuele situaties en de cumulatieve incidentie van bacteriële soa's tussen de twee armen vergelijken gedurende een follow-upperiode van 9 maanden. Onze hypothese is dat Seksueel Vertrouwen, in verhouding tot de controleconditie, seksueel risicogedrag, zoals gedefinieerd door CAS, zal verminderen met seksuele partners met hiv-positieve of onbekende hiv-status zonder het gebruik van PrEP. We veronderstellen verder dat seksueel vertrouwen zal resulteren in een grotere vermindering van sociale angst en middelengebruik in seksuele situaties.

Ons voorgestelde onderzoek is een enkelblind, gerandomiseerd onderzoek met twee armen. Deelnemers worden willekeurig toegewezen aan de CBT- of AR-arm. Counselors kunnen niet worden geblindeerd terwijl ze de behandeling geven, maar beoordelaars zullen wel blind zijn voor de behandelingsconditie. Deelnemers krijgen geen details over de behandelingsconditie waaraan ze niet waren toegewezen om de mogelijkheid te minimaliseren dat de overtuigingen van deelnemers over welke conditie beter is, de resultaten zullen beïnvloeden.

Deelnemers worden willekeurig toegewezen aan CGT, de experimentele arm of de AR-arm, die als controleconditie dient. Beide armen zijn actieve behandelingscondities; we veronderstellen echter dat de CBT-arm voor seksueel vertrouwen een significant groter effect zal hebben op seksueel risicogedrag dan de AR-arm, aangezien AR geen middelengebruik, vermindering van seksuele risico's of seksueel gedrag bespreekt of aanpakt.

We stellen een conceptueel model voor voor de relatie tussen sociale angst, middelengebruik en seksueel risicogedrag dat beweert dat de ervaring van sociale angstsymptomen in seksuele situaties ongewenste angstgevoelens genereert (bijv. Angst voor seksuele afwijzing, angst voor negatieve evaluatie). zijn gemotiveerd om te vermijden. Zware alcohol- en drugsconsumptie vóór of tijdens seksuele activiteit is het gedragsmechanisme in het model in dit onderzoek om de angst die gepaard gaat met sociale interacties te vermijden. Op deze manier leidt het gebruik van middelen om sociaal angstige gedachten te vermijden tot riskant seksueel gedrag, zowel direct als indirect door verstoorde onderhandelingen over veiliger seks.

Deze mechanismen komen overeen met de cognitieve gedragstheorie. Gedragsmatig wordt middelengebruik (en potentieel riskant seksueel gedrag) negatief versterkt door het vermijden van (of ontsnappen aan) ongewenst angstig affect. Cognitief genereren sociaal angstige voorspellingen onrealistische risicobeoordelingen van afwijzing die bijdragen aan seksuele risico's. Sexual Confidence is ontworpen om deze gespecificeerde trajecten aan te pakken: (a) geplande blootstellingen om adaptieve strategieën te leren voor het verminderen van sociale angst, door vermijding gemotiveerd middelengebruik en door vermijding gemotiveerd seksueel risico, (b) cognitieve herstructurering om realistische cognitieve inschattingen van afwijzing te trainen voor onderhandelen over veiliger vrijen, en (c) advies over risicobeperking om de onderhandelingsvaardigheden over veiliger vrijen te verbeteren en doelstellingen voor gedragsverandering op het gebied van veiliger vrijen te specificeren.

Tijdens COVID 19 kunnen deelnemers mogelijk geen persoonlijke sessies bijwonen voor beoordelingen en therapie. Om het risico op overdracht van COVID-19 onder studiedeelnemers te verkleinen en om mogelijke terughoudendheid van deelnemers om de beoordelings- en therapiesessies persoonlijk bij te wonen, aan te pakken, hebben we een online of teletherapieversie van de studie gemaakt met behulp van Zoom for Healthcare. Teletherapie zal worden gebruikt voor alle beoordelings- en therapiesessies. Deelnemers die geen toegang hebben tot een privélocatie en/of de benodigde technologie om veilig gebruik te maken van Zoom, krijgen een privékamer met een computer aangeboden om teletherapie van ons onderzoekslaboratorium te gebruiken.