Seksuel selvtillid: CBT for social angstlidelse med HIV-risikoreduktion Rådgivning for HIV-negative gbMSM (SC-RCT)

Homoseksuelle, biseksuelle og andre mænd, der har sex med mænd (MSM), bærer fortsat en uforholdsmæssig stor byrde af de seksuelt overførte infektioner (STI), såsom HIV i Canada, hvilket i høj grad kan tilskrives effektiv overførsel under kondomløs analsex (CAS). På trods af et generelt fald i hiv-forekomsten siden 2005, forbliver hiv-forekomsten blandt MSM stabil. I 2016 tegnede MSM sig for 52,5 % af nye hiv-diagnoser i Canada sammenlignet med 56,8 % i 2014. MSM repræsenterer også over halvdelen af ​​alle udbredte HIV-tilfælde. HIV-epidemien blandt MSM har ikke formået at falde på trods af biomedicinsk drevne bestræbelser på at reducere smitsomhed gennem spredning af antiretroviral behandling som forebyggelse og fremkomsten af ​​HIV Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) for at reducere HIV-modtagelighed. De epidemiologiske data understreger behovet for effektive indgreb for at reducere seksuel risikoadfærd blandt MSM. Public Health Agency of Canada (PHAC) har derfor identificeret MSM som en høj prioritet befolkning at nå med forebyggende initiativer.

Social angst er en risikofaktor for CAS blandt MSM. Det er typisk defineret som oplevelsen af ​​frygt for og ængstelse for at blive evalueret i interpersonelle situationer, herunder romantiske eller seksuelle forhold. Social angst er højere blandt homoseksuelle mænd og andre seksuelle minoritetsbefolkninger end blandt heteroseksuelle på både dimensionelle mål og kategoriske mål, med nyere undersøgelser, der rapporterer forekomsten af ​​sociale angstlidelser blandt MSM på 22,3-22,9 %.

Social angst forudsiger risikabel sex blandt MSM. Forskning tyder på en direkte sammenhæng mellem social angst og CAS blandt MSM. Social angst var forbundet med en større andel af modtagelig og insertiv CAS, selv efter justering for kondombrugsforhandling, depression og klubmisbrug. Social angst kan også øge stofforbruget i seksuelle situationer, hvilket er en anden risikofaktor for HIV blandt MSM. Ingen undersøgelser har dog undersøgt effekten af ​​social angstbehandling på CAS blandt MSM. Social angst er meget modificerbar via kognitiv adfærdsterapi (CBT).

Frygt for at blive seksuelt afvist af ens partner forklarede fuldt ud sammenhængen mellem social angst ved baseline og CAS ved 6-måneders opfølgning. Denne undersøgelse er i overensstemmelse med tidligere resultater om, at 32 % af homoseksuelle mænd rapporterede, at de var mindre tilbøjelige til at bruge kondom, når de var bekymrede for, at deres partner ville reagere negativt. Stofbrug kan være en anden mediator. Social angst er også en risikofaktor for senere alkoholforbrug og andre stofbrugsproblemer i kliniske og ikke-kliniske prøver, herunder blandt MSM. Stofbrug har en tendens til at følge social angst, fordi alkohol og andre stoffer bruges til selvmedicinering af angstsymptomer i sociale situationer. Alkohol- og stofbrug i seksuelle situationer er en relativt konsekvent risikofaktor for CAS blandt canadisk MSM, såvel som højere HIV-hyppighed. På grund af konsistente data, der forbinder stofbrug med HIV-risici, er det blevet foreslået, at inkorporering af alkohol- og stofbrugsbehandling i rådgivning om seksuel risikoreduktion kan øge effektiviteten af ​​HIV-forebyggende indsats for MSM. Social angst kan have et specifikt forhold til stofbrug ved at skabe risiko for hiv og andre kønssygdomme.

Denne undersøgelse vil give effektdata for en ny og innovativ STI/HIV-forebyggende intervention for MSM. Denne intervention, kaldet Seksuel Tillid, bygger på empirisk understøttede behandlinger af social angst, herunder social angstrelateret stofbrug, ved at tilføje risikoreduktionsrådgivning for at reducere seksuel risikoadfærd for STI/HIV.

I løbet af de sidste 10 år har adskillige veldesignede kliniske forsøg fastslået effektiviteten af ​​adfærdsmæssige interventioner til at reducere HIV-risikoadfærd blandt HIV-negative individer. Men disse programmers succes er begrænset, og beviser tyder på, at disse effekter aftager over tid. Forbedring af effektiviteten af ​​disse programmer er en folkesundhedsprioritet.

Det nuværende forslag søger at nå ud til personer, der er i højere risiko for at engagere sig i fortsat hiv-risikoadfærd på grund af tilstedeværelsen af ​​social angst og stofbrug i seksuelle situationer, og som kan have svært ved at reagere på en intervention, der retter sig mod seksuel risikotagning alene. Forskning fra flere lande tyder på, at alle MSM ikke er lige udsatte for hiv. En overvægt af data indikerer den gradvise tilstedeværelse af samtidige mentale helbreds- og stofmisbrugsproblemer, kaldet syndemiske, forudsiger både HIV-prævalens og HIV-seksuel risikoadfærd blandt MSM. En af de største undersøgelser af MSM fra 151 lande rapporterede et stærkt dosis-respons-forhold med stigende odds for HIV-infektion og et større antal syndemiske problemer. Sammenlignet med dem uden syndemiske problemer var oddsene for HIV-infektion blandt dem med 1, 2 og 3 eller flere syndemiske problemer henholdsvis 1,67, 2,02 og 2,35 gange større. MSM i vores undersøgelse kan tegne sig for næsten halvdelen (22% af MSM, der har dobbelt så stor risiko for at blive smittet med HIV) af HIV-epidemien i Canada og videre. Vores team og andre inden for seksuel sundhedsfremme og HIV-forebyggelse har fundet ud af, at ubehandlede psykiske problemer forstyrrer sikrere seksuel praksis. For at imødekomme MSM's HIV-forebyggelsesbehov på passende vis, skal HIV-forebyggende interventioner tage fat på de psykiske problemer, der bidrager til øget risiko i denne gruppe, og som hæmmer effektiviteten af ​​traditionelle HIV-forebyggende indsatser.

Metaanalyser tyder på, at adfærdsmæssige interventioner kan være effektive til at reducere selvrapporteret CAS blandt MSM. Andre anmeldelser fandt større effekt med aktive interventioner frem for interventioner, hvor deltagerne blot modtager information. I overensstemmelse med disse resultater omfatter programmet Seksuel selvtillid aktivt rollespilssituationer, hvor deltagerne øver sig i deres forhandlingsevner i sikker sex. I betragtning af manglen på effektive interventioner designet i Canada, er der behov for streng empirisk testning af virkningerne af HIV-forebyggende interventioner for canadisk MSM.

Hyppigheden af ​​syfilis, klamydia og gonoré er steget blandt MSM, især blandt HIV+ MSM, der bor i de canadiske bycentre, herunder Toronto. Samtidig infektion med HIV er særligt bekymrende, da CAS med HIV+ MSM kan øge sandsynligheden for overførsel. En kohorteundersøgelse fra Ontario HIV Treatment Network rapporterede en 12-måneders kumulativ forekomst på 1,7 % (95 % CI 1,1 % til 2,2 %) for klamydia/gonoré og med CAS med flere HIV+ partnere (HR=3,3, 95 % CI 1,4 til 7,8) var en stærk prædiktor for infektionen.

CBT fokuserer på at reducere psykologisk nød og den psykosociale indblanding af angst, stofbrug og andre psykologiske problemer ved hjælp af kognitive omstruktureringsteknikker (dvs. at lære folk at tænke mere realistisk om de situationer, de frygter) og ved gentagen eksponering for frygtede situationer. CBT fremmer læringsadaptive reaktioner på frygtede stimuli og antages at lette kognitive ændringer. Selvom adfærdsterapier såsom anvendt afslapning (AR) og eksponeringsterapi også er korte og effektive indgreb, har kun CBT evidens, der understøtter dets brug, når social angst og stofbrugsproblemer er komorbide.

CBT har vist sig at være acceptabel blandt forskellige MSM-populationer. Et manuelt format, tilgængeligheden af ​​træning og tilstedeværelsen af ​​kompetence- og overholdelsesvurderingsskalaer er yderligere egenskaber, der gør CBT til en gennemførlig modalitet til programmering af HIV-forebyggelse. Endelig deles det konceptuelle grundlag for CBT (social kognitiv teori) af de fleste andre forskningsstøttede HIV-risikoreduktionsinterventioner.

Den nuværende videnskabstilstand identificerer adfærdsterapier, herunder CBT, som den foretrukne psykosociale behandling for social angst. En gennemgang af 32 RCT'er rapporterede, at den gennemsnitlige CBT-behandlede deltager scorede bedre end 80 % af ventelisten og 66 % af placebo-deltagerne, og patienterne fortsætter med at øge omfanget af deres behandlingsgevinster over tid. Farmakoterapibehandlinger klarer sig lige så godt som CBT, selvom farmakoterapi ofte kræver fortsat behandling på ubestemt tid for at forhindre tilbagefald, hvorimod CBT har et begrænset antal sessioner og er forbundet med stærk opretholdelse af behandlingsgevinster.

Vores hovedformål er at teste effektiviteten af ​​dette integrerede program til at reducere seksuel risikoadfærd ved hjælp af et 2-armet randomiseret kontrolleret forsøg (RCT). Sekundært vil vi sammenligne social angst, stofbrug i seksuelle situationer og den kumulative forekomst af bakterielle STI'er mellem de to arme over en 9-måneders opfølgningsperiode. Vi antager, at i forhold til kontroltilstanden, vil Seksuel tillid reducere seksuel risikoadfærd, som defineret af CAS med HIV-positive eller ukendte HIV-status seksuelle partnere uden brug af PrEP. Vi antager yderligere, at seksuel tillid vil resultere i større reduktioner i social angst og stofbrug i seksuelle situationer.

Vores foreslåede forskning er et enkelt blindt to-arms randomiseret forsøg. Deltagerne vil blive tilfældigt tildelt til CBT- eller AR-armen. Rådgivere kan ikke blive blindet, da de yder behandling, men bedømmere vil blive blindet for behandlingstilstanden. Deltagerne vil ikke blive forsynet med detaljer om den behandlingstilstand, som de ikke blev tildelt for at minimere muligheden for, at deltagernes tro på, hvilken tilstand der er bedre, vil påvirke resultaterne.

Deltagerne vil blive tilfældigt tildelt CBT, den eksperimentelle arm eller AR-armen, som fungerer som kontrolbetingelsen. Begge arme er aktive behandlingstilstande; dog antager vi, at Sexual Confidence CBT-armen vil have en væsentlig større effekt på seksuel risikoadfærd end AR-armen, da AR ikke diskuterer eller behandler stofbrug, seksuel risikoreduktion eller seksuel adfærd.

Vi foreslår en konceptuel model for forholdet mellem social angst, stofbrug og seksuel risikoadfærd, der hævder, at oplevelsen af ​​sociale angstsymptomer i seksuelle situationer genererer uønsket angstpåvirkning (f.eks. frygt for seksuel afvisning, frygt for negativ evaluering), som individer er motiveret til at undgå. Stort alkohol- og stofforbrug før eller under seksuel aktivitet er den adfærdsmæssige mekanisme i modellen i denne undersøgelse til at undgå angsten forbundet med sociale interaktioner. På denne måde fører brugen af ​​stoffer til at undgå socialt ængstelige tanker til risikabel seksuel adfærd både direkte og indirekte gennem forringet sikrere sexforhandling.

Disse mekanismer er i overensstemmelse med kognitiv adfærdsteori. Adfærdsmæssigt forstærkes stofbrug (og potentielt risikabel seksuel adfærd) negativt gennem undgåelse af (eller flygte fra) uønsket angstpåvirkning. Kognitivt genererer socialt ængstelige forudsigelser urealistiske risikovurderinger af afvisning, der bidrager til seksuel risiko. Seksuel tillid er designet til at adressere disse specificerede veje: (a) planlagte eksponeringer for at lære adaptive strategier til at reducere social angst, undgåelsesmotiveret stofbrug og undgåelsesmotiveret seksuel risiko, (b) kognitiv omstrukturering for at træne realistiske kognitive vurderinger af afvisning mht. forhandling af sikrere sex, og (c) rådgivning om risikoreduktion for at øge forhandlingsfærdigheder i sikrere sex og for at specificere mål for ændring af sikker sexadfærd.

Under COVID 19 kan deltagerne muligvis ikke deltage i personlige sessioner for vurderinger og terapi. For at reducere risikoen for COVID-19-overførsel blandt studiedeltagere og for at imødegå potentielle deltageres modvilje mod at deltage i vurderings- og terapisessioner personligt, har vi lavet en online- eller teleterapiversion af undersøgelsen ved hjælp af Zoom for Healthcare. Teleterapi vil blive brugt til alle udrednings- og terapisessioner. Deltagere, der ikke har adgang til en privat lokation og/eller den nødvendige teknologi til sikkert at bruge Zoom, vil blive tilbudt et privat rum med en computer for at kunne bruge teleterapi fra vores forskningslaboratorium.