성적 자신감: HIV 음성 gbMSM에 대한 HIV 위험 감소 상담을 통한 사회 불안 장애에 대한 CBT (SC-RCT)

동성애자, 양성애자 및 남성과 성관계를 갖는 기타 남성(MSM)은 캐나다의 HIV와 같은 성병 감염(STI)의 불균형적인 부담을 계속해서 짊어지고 있으며, 주로 콘돔 없는 항문 성교(CAS) 중 효율적인 전염에 기인합니다. 2005년 이후 HIV 발병률이 전반적으로 감소했음에도 불구하고 MSM의 HIV 발병률은 안정적으로 유지되고 있습니다. 2016년 MSM은 캐나다에서 새로운 HIV 진단의 52.5%를 차지했으며, 2014년의 56.8%와 비교됩니다. MSM은 또한 모든 만연한 HIV 사례의 절반 이상을 나타냅니다. MSM 사이의 HIV 전염병은 예방으로서의 항레트로바이러스 치료의 확산과 HIV 감수성을 줄이기 위한 HIV 노출 전 예방법(PrEP)의 출현을 통해 감염성을 줄이기 위한 생의학적 주도 노력에도 불구하고 감소하지 못했습니다. 역학 데이터는 MSM에서 성적 위험 행동을 줄이기 위한 효과적인 개입의 필요성을 강조합니다. 따라서 캐나다 공중 보건국(PHAC)은 MSM을 예방 이니셔티브를 통해 도달해야 할 우선 순위 인구로 확인했습니다.

사회적 불안은 MSM 중 CAS의 위험 요소입니다. 그것은 일반적으로 낭만적이거나 성적 관계를 포함하여 대인 관계 상황에서 평가되는 것에 대한 두려움과 불안의 경험으로 정의됩니다. 사회적 불안은 차원 측정 및 범주 측정 모두에서 이성애자보다 게이 남성 및 기타 성적 소수자 인구에서 더 높으며 최근 연구에서는 MSM에서 사회적 불안 장애의 유병률이 22.3-22.9%로 보고되었습니다.

사회적 불안은 MSM 사이의 위험한 섹스를 예측합니다. 연구는 MSM에서 사회적 불안과 CAS 사이의 직접적인 관계를 제안합니다. 사회적 불안은 콘돔 사용 협상, 우울증 및 클럽 약물 사용을 조정한 후에도 수용 및 삽입 CAS의 더 큰 비율과 관련이 있었습니다. 사회적 불안은 또한 성적 상황에서 물질 사용을 증가시킬 수 있으며, 이는 MSM 중 HIV의 또 다른 위험 요소입니다. 그러나 MSM 중 CAS에 대한 사회 불안 치료의 효능을 조사한 연구는 없습니다. 사회적 불안은 인지 행동 치료(CBT)를 통해 고도로 수정 가능합니다.

파트너에 의해 성적으로 거부당하는 것에 대한 두려움은 기준선에서의 사회적 불안과 6개월 후속 조치에서의 CAS 사이의 연관성을 완전히 설명했습니다. 이 연구는 게이 남성의 32%가 파트너가 부정적인 반응을 보일까봐 걱정할 때 콘돔을 덜 사용한다고 보고한 이전 연구 결과와 일치합니다. 물질 사용은 또 다른 매개체가 될 수 있습니다. 사회적 불안은 또한 MSM을 포함하여 임상 및 비임상 샘플에서 후기 알코올 사용 및 기타 물질 사용 문제의 위험 요소입니다. 물질 사용은 사회적 상황에서 불안 증상을 자가 치료하기 위해 알코올 및 기타 물질을 사용하기 때문에 사회 불안 장애를 따르는 경향이 있습니다. 성적 상황에서의 알코올 및 물질 사용은 캐나다 MSM 중 CAS에 대한 상대적으로 일관된 위험 요소이며 HIV 발생률이 높습니다. 물질 사용과 HIV 위험을 연결하는 일관된 데이터로 인해 성적 위험 감소 상담에 알코올 및 물질 사용 치료를 통합하면 MSM에 대한 HIV 예방 노력의 효능을 높일 수 있다고 제안되었습니다. 사회적 불안은 HIV 및 기타 성병에 대한 위험을 유발하는 물질 사용과 특정한 관계가 있을 수 있습니다.

본 연구는 MSM을 위한 새롭고 혁신적인 STI/HIV 예방 개입에 대한 효능 데이터를 제공할 것입니다. 성적 자신감(Sexual Confidence)이라고 하는 이 개입은 STI/HIV 성적 위험 행동을 줄이기 위해 위험 감소 상담을 추가함으로써 사회적 불안 관련 물질 사용을 포함하여 사회적 불안에 대한 경험적으로 지원되는 치료법을 기반으로 합니다.

지난 10년 동안 수많은 잘 설계된 임상 시험을 통해 HIV 음성 개인의 HIV 위험 행동을 줄이기 위한 행동 개입의 효능이 확립되었습니다. 그러나 이러한 프로그램의 성공은 제한적이며 이러한 효과가 시간이 지남에 따라 감소한다는 증거가 있습니다. 이러한 프로그램의 효과를 개선하는 것이 공중 보건 우선 순위입니다.

현재 제안은 성적인 상황에서 사회적 불안과 물질 사용으로 인해 지속적인 HIV 위험 행동에 참여할 위험이 더 높고 혼자 성적 위험을 감수하는 것을 목표로 하는 개입에 대응하는 데 어려움을 겪을 수 있는 개인에게 도달하고자 합니다. 여러 국가의 연구에 따르면 모든 MSM이 HIV에 걸릴 위험이 동등하지 않습니다. 데이터의 우세는 병발하는 정신 건강 및 신데믹(syndemic)이라고 하는 물질 사용 문제의 점진적 존재를 나타내며 MSM에서 HIV 유병률과 HIV 성적 위험 행동을 모두 예측합니다. 151개국에서 실시된 MSM에 대한 가장 큰 연구 중 하나는 HIV 감염 가능성 증가 및 더 많은 수의 증상병 문제와 강력한 용량-반응 관계를 보고했습니다. 후유증이 없는 사람에 비해 1, 2, 3개 이상의 후유증이 있는 사람은 HIV 감염 확률이 각각 1.67배, 2.02배, 2.35배 높았다. 우리 연구의 MSM은 캐나다 및 그 외 지역에서 HIV 전염병의 거의 절반(HIV에 걸릴 위험이 두 배인 MSM의 22%)을 차지할 수 있습니다. 우리 팀과 성 건강 증진 및 HIV 예방 분야의 다른 사람들은 치료되지 않은 정신 건강 문제가 안전한 성행위를 방해한다는 것을 발견했습니다. MSM의 HIV 예방 요구를 적절하게 충족시키기 위해 HIV 예방 개입은 이 그룹의 위험 증가에 기여하고 전통적인 HIV 예방 노력의 효능을 방해하는 정신 건강 문제를 해결해야 합니다.

메타 분석은 행동 개입이 MSM에서 자체 보고된 CAS를 줄이는 데 효과적일 수 있음을 시사합니다. 다른 리뷰에서는 참가자가 단지 정보를 받는 개입보다 적극적인 개입으로 더 큰 효능을 발견했습니다. 이러한 결과에 따라 성적 자신감 프로그램에는 참가자가 안전한 섹스 협상 기술을 연습하는 능동적인 역할극 상황이 포함됩니다. 캐나다에서 고안된 효과적인 개입이 없다는 점을 감안할 때 캐나다 MSM에 대한 HIV 예방 개입의 효과에 대한 엄격한 경험적 테스트가 필요합니다.

매독, 클라미디아 및 임질의 비율은 MSM, 특히 토론토를 포함한 캐나다 도심에 거주하는 HIV+ MSM에서 증가했습니다. HIV와 함께 감염되는 것은 HIV+ MSM이 있는 CAS가 전염 가능성을 증가시킬 수 있기 때문에 특히 우려됩니다. 온타리오 HIV 치료 네트워크의 코호트 연구에서는 클라미디아/임질 및 여러 HIV+ 파트너(HR=3.3, 95% CI 1.4 ~ 7.8)은 감염의 강력한 예측인자였습니다.

CBT는 인지 재구성 기술(즉, 사람들이 두려워하는 상황에 대해 보다 현실적으로 생각하도록 가르치는 것)을 사용하고 두려운 상황에 반복적으로 노출함으로써 심리적 고통과 불안, 물질 사용 및 기타 심리적 문제의 심리사회적 간섭을 줄이는 데 중점을 둡니다. CBT는 두려운 자극에 대한 학습 적응 반응을 촉진하고 인지 변화를 촉진하는 것으로 가정됩니다. 적용 이완(AR) 및 노출 요법과 같은 행동 요법도 간단하고 효과적인 개입이지만 CBT만이 사회 불안 장애와 물질 사용 문제가 동반된 경우 사용을 뒷받침하는 증거가 있습니다.

CBT는 다양한 MSM 인구 사이에서 수용 가능한 것으로 입증되었습니다. 수동 형식, 교육의 가용성, 역량 및 준수 등급 척도의 존재는 CBT를 HIV 예방 프로그래밍에 적합한 양식으로 만드는 추가 특성입니다. 마지막으로, CBT(사회 인지 이론)의 개념적 토대는 대부분의 다른 연구 지원 HIV 위험 감소 중재와 공유됩니다.

과학의 현재 상태는 CBT를 포함한 행동 요법을 사회 불안 장애에 대한 심리 사회적 치료로 식별합니다. 32건의 RCT를 검토한 결과 평균 CBT 치료 참가자의 점수가 대기자 명단의 80%, 위약 참가자의 66%보다 높았으며 환자는 시간이 지남에 따라 치료 이득의 크기를 계속 증가시키고 있습니다. 약물 요법은 재발을 방지하기 위해 무기한 지속적인 치료가 필요한 경우가 많지만 CBT는 세션 수가 한정되어 있고 치료 효과를 강력하게 유지하는 것과 관련이 있지만 CBT와 마찬가지로 약물 요법 치료도 잘 됩니다.

우리의 주요 목표는 2-armed 무작위 대조 시험(RCT)을 사용하여 성적 위험 행동을 줄이는 데 있어 이 통합 프로그램의 효능을 테스트하는 것입니다. 두 번째로, 우리는 9개월의 추적 관찰 기간 동안 두 팔 사이의 사회적 불안, 성적인 상황에서의 물질 사용, 세균성 STI의 누적 발생률을 비교할 것입니다. 통제 조건과 관련하여 성적 자신감은 PrEP를 사용하지 않고 HIV 양성이거나 알 수 없는 HIV 상태의 성적 파트너가 있는 CAS에서 정의한 성적 위험 행동을 감소시킬 것이라고 가정합니다. 우리는 또한 성적 자신감이 성적 상황에서 사회적 불안과 물질 사용을 크게 감소시킬 것이라는 가설을 세웁니다.

우리가 제안한 연구는 단일 맹검, 두 팔 무작위 시험입니다. 참가자는 CBT 또는 AR 부문에 무작위로 배정됩니다. 상담자는 치료를 제공하기 때문에 눈가림이 불가능하지만 평가자는 치료 상태에 대해 눈가림이 됩니다. 어떤 조건이 더 나은지에 대한 참가자의 믿음이 결과에 영향을 미칠 가능성을 최소화하기 위해 참가자에게 할당되지 않은 치료 조건에 대한 세부 정보가 제공되지 않습니다.

참가자는 제어 조건으로 사용되는 CBT, 실험 부문 또는 AR 부문에 무작위로 할당됩니다. 두 팔 모두 활성 치료 조건입니다. 그러나 우리는 AR이 물질 사용, 성적 위험 감소 또는 성적 행동을 논의하거나 다루지 않기 때문에 성적 자신감 CBT 부문이 AR 부문보다 성적 위험 행동에 훨씬 더 큰 영향을 미칠 것이라고 가정합니다.

우리는 성적 상황에서 사회적 불안 증상의 경험이 원치 않는 불안 정동(예: 성적 거부에 대한 두려움, 부정적인 평가에 대한 두려움)을 생성한다고 주장하는 사회적 불안, 물질 사용 및 성적 위험 행동 사이의 관계에 대한 개념 모델을 제안합니다. 피하려는 동기가 있습니다. 성행위 전이나 도중에 과도한 알코올 및 약물 소비는 사회적 상호 작용과 관련된 불안을 피하기 위한 본 연구 모델의 행동 메커니즘입니다. 이와 같이 사회적으로 불안한 생각을 피하기 위해 물질을 사용하는 것은 더 안전한 성관계 협상을 손상시켜 직간접적으로 위험한 성적 행동으로 이어집니다.

이러한 메커니즘은 인지 행동 이론과 일치합니다. 행동적으로 물질 사용(및 잠재적으로 위험한 성적 행동)은 원치 않는 불안 정동의 회피(또는 회피)를 통해 부정적으로 강화됩니다. 인지적으로, 사회적으로 불안한 예측은 성적 위험에 기여하는 거부에 대한 비현실적인 위험 평가를 생성합니다. 성적 자신감은 다음과 같은 특정 경로를 다루도록 설계되었습니다. (a) 사회적 불안, 회피 동기 물질 사용 및 회피 동기 성적 위험을 줄이기 위한 적응 전략을 배우기 위한 계획된 노출 더 안전한 섹스 협상 및 (c) 더 안전한 섹스 협상 기술을 향상시키고 더 안전한 섹스 행동 변화 목표를 지정하기 위한 위험 감소 상담.

COVID 19 기간 동안 참가자는 평가 및 치료를 위한 대면 세션에 참석하지 못할 수 있습니다. 연구 참여자 간의 COVID-19 전파 위험을 줄이고 평가 및 치료 세션에 직접 참석하기를 꺼리는 잠재적인 참여자를 해결하기 위해 Zoom for Healthcare를 사용하여 연구의 온라인 또는 원격 치료 버전을 만들었습니다. 원격 요법은 모든 평가 및 치료 세션에 사용됩니다. 개인 공간 및/또는 Zoom을 안전하게 사용하는 데 필요한 기술에 액세스할 수 없는 참가자에게는 연구실에서 원격 요법을 사용할 수 있도록 컴퓨터가 있는 개인 공간이 제공됩니다.