Sexuelles Selbstvertrauen: CBT für soziale Angststörung mit HIV-Risikominderungsberatung für HIV-negative gbMSM (SC-RCT)

Schwule, bisexuelle und andere Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), tragen weiterhin eine unverhältnismäßige Belastung durch sexuell übertragbare Infektionen (STI), wie HIV in Kanada, was größtenteils auf eine effiziente Übertragung beim Analsex ohne Kondom (CAS) zurückzuführen ist. Trotz des allgemeinen Rückgangs der HIV-Inzidenz seit 2005 bleibt die HIV-Inzidenz unter MSM stabil. Im Jahr 2016 machten MSM 52,5 % der neuen HIV-Diagnosen in Kanada aus, verglichen mit 56,8 % im Jahr 2014. MSM machen auch mehr als die Hälfte aller verbreiteten HIV-Fälle aus. Die HIV-Epidemie unter MSM ist trotz biomedizinisch getriebener Bemühungen zur Verringerung der Infektiosität durch die Verbreitung antiretroviraler Behandlungen als Prävention und dem Aufkommen der HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) zur Verringerung der HIV-Anfälligkeit nicht zurückgegangen. Die epidemiologischen Daten unterstreichen die Notwendigkeit wirksamer Interventionen zur Reduzierung des sexuellen Risikoverhaltens bei MSM. Die Public Health Agency of Canada (PHAC) hat MSM daher als eine Bevölkerungsgruppe mit hoher Priorität identifiziert, die es mit Präventionsinitiativen zu erreichen gilt.

Soziale Angst ist ein Risikofaktor für CAS bei MSM. Es wird typischerweise definiert als die Erfahrung von Angst und Befürchtung, in zwischenmenschlichen Situationen, einschließlich romantischer oder sexueller Beziehungen, bewertet zu werden. Soziale Angst ist bei schwulen Männern und anderen Bevölkerungsgruppen sexueller Minderheiten höher als bei Heterosexuellen, sowohl bei dimensionalen als auch bei kategorialen Messungen, wobei neuere Studien die Prävalenz sozialer Angststörungen bei MSM mit 22,3-22,9% angeben.

Soziale Angst sagt riskanten Sex bei MSM voraus. Die Forschung deutet auf eine direkte Beziehung zwischen sozialer Angst und CAS bei MSM hin. Soziale Angst war mit einem größeren Anteil an rezeptivem und insertivem CAS verbunden, selbst nach Anpassung an Verhandlungen über die Verwendung von Kondomen, Depressionen und Partydrogenkonsum. Soziale Angst kann auch den Substanzkonsum in sexuellen Situationen erhöhen, was ein weiterer Risikofaktor für HIV bei MSM ist. Allerdings haben keine Studien die Wirksamkeit der Behandlung sozialer Angst bei CAS bei MSM untersucht. Soziale Angst ist durch kognitive Verhaltenstherapie (CBT) in hohem Maße modifizierbar.

Die Angst, vom eigenen Partner sexuell zurückgewiesen zu werden, erklärte den Zusammenhang zwischen sozialer Angst zu Studienbeginn und CAS bei der 6-monatigen Nachuntersuchung vollständig. Diese Studie stimmt mit früheren Erkenntnissen überein, dass 32 % der schwulen Männer angaben, dass sie weniger wahrscheinlich Kondome benutzen, wenn sie befürchten, dass ihr Partner negativ reagieren würde. Substanzkonsum kann ein weiterer Mediator sein. Soziale Angst ist auch ein Risikofaktor für späteren Alkoholkonsum und andere Drogenkonsumprobleme in klinischen und nichtklinischen Stichproben, einschließlich bei MSM. Der Konsum von Substanzen folgt in der Regel einer sozialen Angststörung, da Alkohol und andere Substanzen zur Selbstbehandlung von Angstsymptomen in sozialen Situationen verwendet werden. Alkohol- und Drogenkonsum in sexuellen Situationen ist ein relativ konsistenter Risikofaktor für CAS bei kanadischen MSM, ebenso wie eine höhere HIV-Inzidenz. Aufgrund konsistenter Daten, die den Substanzkonsum mit HIV-Risiken in Verbindung bringen, wurde vorgeschlagen, dass die Einbeziehung der Behandlung von Alkohol- und Substanzkonsum in die Beratung zur Verringerung des sexuellen Risikos die Wirksamkeit der HIV-Präventionsbemühungen für MSM erhöhen könnte. Soziale Angst kann eine spezifische Beziehung zum Substanzkonsum haben, da sie ein Risiko für HIV und andere sexuell übertragbare Krankheiten schafft.

Die vorliegende Studie wird Wirksamkeitsdaten für eine neuartige und innovative STI/HIV-Präventionsintervention für MSM liefern. Diese Intervention mit dem Namen „Sexual Confidence“ baut auf empirisch gestützten Behandlungen für soziale Angst, einschließlich des Konsums von Substanzen im Zusammenhang mit sozialer Angst, auf, indem sie eine Risikominderungsberatung hinzufügt, um das sexuelle Risikoverhalten bei STI/HIV zu reduzieren.

In den letzten 10 Jahren haben zahlreiche gut konzipierte klinische Studien die Wirksamkeit von Verhaltensinterventionen zur Verringerung des HIV-Risikoverhaltens bei HIV-negativen Personen nachgewiesen. Der Erfolg dieser Programme ist jedoch begrenzt, und es gibt Hinweise darauf, dass diese Effekte mit der Zeit nachlassen. Die Verbesserung der Wirksamkeit dieser Programme ist eine Priorität der öffentlichen Gesundheit.

Der aktuelle Vorschlag zielt darauf ab, Personen zu erreichen, die aufgrund von sozialer Angst und Drogenkonsum in sexuellen Situationen einem höheren Risiko ausgesetzt sind, sich weiterhin mit HIV zu verhalten, und die möglicherweise Schwierigkeiten haben, auf eine Intervention zu reagieren, die allein auf das Eingehen sexueller Risiken abzielt. Untersuchungen aus mehreren Ländern deuten darauf hin, dass nicht alle MSM gleichermaßen einem HIV-Risiko ausgesetzt sind. Ein Übergewicht an Daten weist auf das zunehmende Vorhandensein von gleichzeitig auftretenden psychischen Gesundheits- und Substanzproblemen hin, die als syndemisch bezeichnet werden und sowohl die HIV-Prävalenz als auch das sexuelle HIV-Risikoverhalten bei MSM vorhersagen. Eine der größten Studien zu MSM aus 151 Ländern berichtete über eine starke Dosis-Wirkungs-Beziehung mit zunehmender Wahrscheinlichkeit einer HIV-Infektion und einer größeren Anzahl syndemischer Probleme. Verglichen mit denjenigen ohne syndemische Probleme war die Wahrscheinlichkeit einer HIV-Infektion bei denjenigen mit 1, 2 und 3 oder mehr syndemischen Problemen 1,67-, 2,02- bzw. 2,35-mal höher. Die MSM in unserer Studie könnten fast die Hälfte (22 % der MSM, die ein doppelt so hohes Risiko haben, sich mit HIV zu infizieren) der HIV-Epidemie in Kanada und darüber hinaus ausmachen. Unser Team und andere in der Förderung der sexuellen Gesundheit und der HIV-Prävention haben festgestellt, dass unbehandelte psychische Gesundheitsprobleme sicherere Sexualpraktiken beeinträchtigen. Um die HIV-Präventionsbedürfnisse von MSM angemessen zu erfüllen, müssen HIV-Präventionsmaßnahmen die psychischen Gesundheitsprobleme angehen, die zu einem erhöhten Risiko in dieser Gruppe beitragen und die Wirksamkeit traditioneller HIV-Präventionsbemühungen behindern.

Metaanalysen deuten darauf hin, dass Verhaltensinterventionen wirksam sein können, um selbstberichtete CAS bei MSM zu reduzieren. Andere Übersichtsarbeiten fanden eine größere Wirksamkeit bei aktiven Interventionen als bei Interventionen, bei denen die Teilnehmer nur Informationen erhalten. In Übereinstimmung mit diesen Erkenntnissen umfasst das Sexual Confidence-Programm aktive Rollenspielsituationen, in denen die Teilnehmer ihre Safer-Sex-Verhandlungsfähigkeiten üben. Angesichts des Mangels an wirksamen Interventionen, die in Kanada entwickelt wurden, besteht die Notwendigkeit strenger empirischer Tests der Auswirkungen von HIV-Präventionsmaßnahmen auf kanadische MSM.

Die Raten von Syphilis, Chlamydien und Gonorrhoe sind unter MSM gestiegen, insbesondere unter HIV-positiven MSM, die in den städtischen Zentren Kanadas, einschließlich Toronto, leben. Eine Koinfektion mit HIV ist besonders besorgniserregend, da CAS mit HIV+ MSM die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung erhöhen kann. Eine Kohortenstudie des Ontario HIV Treatment Network berichtete über eine 12-monatige kumulative Inzidenz von 1,7 % (95 % KI 1,1 % bis 2,2 %) für Chlamydien/Gonorrhoe und CAS mit mehreren HIV-positiven Partnern (HR = 3,3, 95 % CI 1,4 bis 7,8) war ein starker Prädiktor für die Infektion.

CBT konzentriert sich auf die Reduzierung von psychischem Stress und der psychosozialen Beeinträchtigung durch Angstzustände, Substanzkonsum und andere psychologische Probleme durch kognitive Umstrukturierungstechniken (d. h. den Menschen beizubringen, realistischer über die Situationen zu denken, vor denen sie Angst haben) und durch wiederholte Konfrontation mit gefürchteten Situationen. CBT fördert das Erlernen adaptiver Reaktionen auf gefürchtete Reize und soll vermutlich kognitive Veränderungen erleichtern. Obwohl Verhaltenstherapien wie angewandte Entspannung (AR) und Expositionstherapie ebenfalls kurze und wirksame Interventionen sind, gibt es nur für CBT Hinweise, die ihre Anwendung unterstützen, wenn soziale Angststörungen und Probleme mit dem Substanzkonsum komorbid sind.

CBT hat sich bei verschiedenen MSM-Populationen als akzeptabel erwiesen. Ein manuelles Format, die Verfügbarkeit von Schulungen und das Vorhandensein von Bewertungsskalen für Kompetenz und Einhaltung sind weitere Merkmale, die CBT zu einer praktikablen Modalität für HIV-Präventionsprogramme machen. Schließlich werden die konzeptionellen Grundlagen für CBT (Social Cognitive Theory) von den meisten anderen forschungsgestützten Interventionen zur Verringerung des HIV-Risikos geteilt.

Der aktuelle Stand der Wissenschaft identifiziert Verhaltenstherapien, einschließlich CBT, als psychosoziale Behandlung der Wahl für soziale Angststörungen. Eine Überprüfung von 32 RCTs ergab, dass der durchschnittliche CBT-behandelte Teilnehmer besser abschnitt als 80 % der Warteliste und 66 % der Placebo-Teilnehmer, und dass die Patienten das Ausmaß ihrer Behandlungsgewinne im Laufe der Zeit weiter steigern. Pharmakotherapeutische Behandlungen schneiden genauso gut ab wie CBT, obwohl Pharmakotherapie oft eine unbegrenzte Behandlung erfordert, um einen Rückfall zu verhindern, während CBT eine begrenzte Anzahl von Sitzungen hat und mit einer starken Aufrechterhaltung des Behandlungserfolgs verbunden ist.

Unser Hauptziel ist es, die Wirksamkeit dieses integrierten Programms zur Verringerung des sexuellen Risikoverhaltens mithilfe einer zweiarmigen randomisierten kontrollierten Studie (RCT) zu testen. Zweitens werden wir die soziale Angst, den Substanzkonsum in sexuellen Situationen und die kumulative Inzidenz bakterieller STIs zwischen den beiden Armen über einen 9-monatigen Nachbeobachtungszeitraum vergleichen. Wir gehen davon aus, dass das sexuelle Selbstvertrauen im Vergleich zur Kontrollbedingung das sexuelle Risikoverhalten, wie durch CAS definiert, mit HIV-positiven oder unbekannten Sexualpartnern mit HIV-Status ohne den Einsatz von PrEP reduziert. Wir gehen weiter davon aus, dass sexuelles Selbstvertrauen zu einer stärkeren Verringerung der sozialen Angst und des Substanzkonsums in sexuellen Situationen führt.

Unsere vorgeschlagene Forschung ist eine einfach verblindete, zweiarmige randomisierte Studie. Die Teilnehmer werden nach dem Zufallsprinzip dem CBT- oder AR-Arm zugeteilt. Berater können nicht verblindet werden, da sie eine Behandlung durchführen, aber Gutachter werden hinsichtlich des Behandlungszustands verblindet. Den Teilnehmern werden keine Einzelheiten über die Behandlungsbedingung mitgeteilt, der sie nicht zugewiesen wurden, um die Möglichkeit zu minimieren, dass die Überzeugungen der Teilnehmer darüber, welche Bedingung besser ist, die Ergebnisse beeinflussen.

Die Teilnehmer werden nach dem Zufallsprinzip CBT, dem experimentellen Arm oder dem AR-Arm zugeordnet, der als Kontrollbedingung dient. Beide Arme sind aktive Behandlungsbedingungen; Wir gehen jedoch davon aus, dass der CBT-Arm „Sexuelles Selbstvertrauen“ einen signifikant größeren Einfluss auf das sexuelle Risikoverhalten haben wird als der AR-Arm, da AR den Substanzkonsum, die Verringerung des sexuellen Risikos oder das Sexualverhalten nicht diskutiert oder anspricht.

Wir schlagen ein konzeptionelles Modell für die Beziehung zwischen sozialer Angst, Substanzkonsum und sexuellem Risikoverhalten vor, das vorgibt, dass die Erfahrung von sozialen Angstsymptomen in sexuellen Situationen unerwünschte ängstliche Affekte erzeugt (z. B. Angst vor sexueller Zurückweisung, Angst vor negativer Bewertung), welche Personen sind motiviert zu vermeiden. Starker Alkohol- und Drogenkonsum vor oder während der sexuellen Aktivität ist der Verhaltensmechanismus im Modell dieser Studie, um die mit sozialen Interaktionen verbundene Angst zu vermeiden. Auf diese Weise führt die Verwendung von Substanzen zur Vermeidung von sozial ängstlichen Gedanken sowohl direkt als auch indirekt durch beeinträchtigte Safer-Sex-Aushandlungen zu riskantem Sexualverhalten.

Diese Mechanismen stehen im Einklang mit der kognitiven Verhaltenstheorie. Verhaltensmäßig wird der Substanzkonsum (und potenziell riskantes Sexualverhalten) durch die Vermeidung (oder Flucht vor) unerwünschten ängstlichen Affekten negativ verstärkt. Kognitiv erzeugen sozial ängstliche Vorhersagen unrealistische Risikoeinschätzungen der Ablehnung, die zum sexuellen Risiko beitragen. Sexual Confidence ist darauf ausgelegt, diese spezifischen Pfade zu adressieren: (a) geplante Expositionen, um adaptive Strategien zur Reduzierung von sozialer Angst, vermeidungsmotiviertem Substanzkonsum und vermeidungsmotiviertem sexuellem Risiko zu erlernen, (b) kognitive Umstrukturierung, um realistische kognitive Einschätzungen von Ablehnung zu trainieren Aushandeln von Safer-Sex und (c) Beratung zur Risikominderung, um die Verhandlungsfähigkeiten für Safer-Sex zu verbessern und Ziele für Safer-Sex-Verhaltensänderungen zu spezifizieren.

Während COVID 19 können die Teilnehmer möglicherweise nicht an persönlichen Sitzungen für Bewertungen und Therapie teilnehmen. Um das Risiko einer COVID-19-Übertragung unter den Studienteilnehmern zu verringern und der potenziellen Zurückhaltung der Teilnehmer entgegenzuwirken, persönlich an Bewertungs- und Therapiesitzungen teilzunehmen, haben wir eine Online- oder Teletherapie-Version der Studie mit Zoom for Healthcare erstellt. Teletherapie wird für alle Bewertungs- und Therapiesitzungen verwendet. Teilnehmern, die keinen Zugang zu einem privaten Ort und/oder der notwendigen Technologie haben, um Zoom sicher zu nutzen, wird ein privater Raum mit einem Computer angeboten, um die Teletherapie aus unserem Forschungslabor zu nutzen.