Confiance sexuelle : TCC pour le trouble d'anxiété sociale avec conseil de réduction des risques de VIH pour les gbHARSAH séronégatifs (SC-RCT)

Les homosexuels, les bisexuels et les autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) continuent de porter un fardeau disproportionné d'infections transmissibles sexuellement (ITS), comme le VIH au Canada, en grande partie attribuable à une transmission efficace lors de relations sexuelles anales sans condom (SAC). Malgré la baisse globale de l'incidence du VIH depuis 2005, l'incidence du VIH chez les HSH reste stable. En 2016, les HARSAH représentaient 52,5 % des nouveaux diagnostics de VIH au Canada, comparativement à 56,8 % en 2014. Les HSH représentent également plus de la moitié de tous les cas de VIH prévalents. L'épidémie de VIH chez les HSH n'a pas diminué malgré les efforts biomédicaux pour réduire l'infectiosité grâce à la prolifération des traitements antirétroviraux comme prévention et l'émergence de la prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) pour réduire la sensibilité au VIH. Les données épidémiologiques soulignent la nécessité d'interventions efficaces pour réduire les comportements sexuels à risque chez les HSH. L'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) a donc identifié les HSH comme une population hautement prioritaire à atteindre avec des initiatives de prévention.

L'anxiété sociale est un facteur de risque de CAS chez les HSH. Il est généralement défini comme l'expérience de la peur et de l'appréhension d'être évalué dans des situations interpersonnelles, y compris des relations amoureuses ou sexuelles. L'anxiété sociale est plus élevée chez les hommes gais et les autres populations de minorités sexuelles que chez les hétérosexuels, tant sur les mesures dimensionnelles que sur les mesures catégorielles, des études récentes faisant état de la prévalence des troubles d'anxiété sociale chez les HSH entre 22,3 et 22,9 %.

L'anxiété sociale prédit les rapports sexuels à risque chez les HSH. La recherche suggère une relation directe entre l'anxiété sociale et le CAS chez les HSH. L'anxiété sociale était associée à une plus grande proportion de CAS réceptifs et insertifs, même après ajustement pour la négociation de l'utilisation du préservatif, la dépression et la consommation de drogues en club. L'anxiété sociale peut également augmenter la consommation de substances dans les situations sexuelles, qui est un autre facteur de risque de VIH chez les HSH. Cependant, aucune étude n'a examiné l'efficacité du traitement de l'anxiété sociale sur les CAS chez les HSH. L'anxiété sociale est hautement modifiable via la thérapie cognitivo-comportementale (TCC).

Les craintes d'être rejeté sexuellement par son partenaire expliquaient pleinement l'association entre l'anxiété sociale au départ et le CAS au suivi de 6 mois. Cette étude est conforme aux conclusions précédentes selon lesquelles 32 % des hommes homosexuels ont déclaré être moins susceptibles d'utiliser des préservatifs lorsqu'ils craignaient que leur partenaire ne réagisse négativement. La consommation de substances peut être un autre médiateur. L'anxiété sociale est également un facteur de risque de consommation ultérieure d'alcool et d'autres problèmes de toxicomanie dans les échantillons cliniques et non cliniques, y compris chez les HSH. La consommation de substances a tendance à suivre le trouble d'anxiété sociale parce que l'alcool et d'autres substances sont utilisés pour soigner eux-mêmes les symptômes d'anxiété dans des situations sociales. La consommation d'alcool et de substances dans les situations sexuelles est un facteur de risque relativement constant de SAC chez les HARSAH canadiens, ainsi qu'une incidence plus élevée du VIH. En raison de données cohérentes reliant la consommation de substances aux risques de VIH, il a été suggéré que l'intégration du traitement de la consommation d'alcool et de substances dans les conseils de réduction des risques sexuels pourrait augmenter l'efficacité des efforts de prévention du VIH pour les HSH. L'anxiété sociale peut avoir une relation spécifique avec la consommation de substances dans la création d'un risque de VIH et d'autres IST.

La présente étude fournira des données sur l'efficacité d'une intervention nouvelle et innovante de prévention des IST/VIH pour les HSH. Cette intervention, appelée Sexual Confidence, s'appuie sur des traitements empiriquement soutenus pour l'anxiété sociale, y compris la consommation de substances liées à l'anxiété sociale, en ajoutant des conseils de réduction des risques pour réduire les comportements sexuels à risque d'IST/VIH.

Au cours des 10 dernières années, de nombreux essais cliniques bien conçus ont établi l'efficacité des interventions comportementales pour réduire les comportements à risque pour le VIH chez les personnes séronégatives. Cependant, le succès de ces programmes est limité et les preuves suggèrent que ces effets diminuent avec le temps. L'amélioration de l'efficacité de ces programmes est une priorité de santé publique.

La proposition actuelle vise à atteindre les personnes qui courent un risque plus élevé de s'engager dans un comportement à risque continu en raison de la présence d'anxiété sociale et de consommation de substances dans des situations sexuelles, et qui peuvent avoir des difficultés à répondre à une intervention qui cible uniquement la prise de risques sexuels. Des recherches menées dans plusieurs pays suggèrent que tous les HSH ne sont pas également exposés au risque de contracter le VIH. Une prépondérance de données indique la présence croissante de problèmes concomitants de santé mentale et de toxicomanie, appelés syndémiques, qui prédisent à la fois la prévalence du VIH et les comportements sexuels à risque liés au VIH chez les HSH. L'une des plus grandes études sur les HSH de 151 pays a signalé une forte relation dose-réponse avec une probabilité croissante d'infection par le VIH et un plus grand nombre de problèmes syndémiques. Comparativement à ceux qui n'avaient pas de problèmes syndémiques, les risques d'infection par le VIH parmi ceux qui avaient 1, 2 et 3 problèmes syndémiques ou plus étaient respectivement 1,67, 2,02 et 2,35 fois plus élevés. Les HSH de notre étude pourraient représenter près de la moitié (22 % des HSH qui courent le double du risque de contracter le VIH) de l'épidémie de VIH au Canada et ailleurs. Notre équipe et d'autres dans le domaine de la promotion de la santé sexuelle et de la prévention du VIH ont constaté que les problèmes de santé mentale non traités interfèrent avec les pratiques sexuelles plus sûres. Afin de répondre de manière adéquate aux besoins de prévention du VIH des HSH, les interventions de prévention du VIH doivent s'attaquer aux problèmes de santé mentale qui contribuent à un risque accru dans ce groupe et qui entravent l'efficacité des efforts traditionnels de prévention du VIH.

Les méta-analyses suggèrent que les interventions comportementales peuvent être efficaces pour réduire les CAS autodéclarés chez les HSH. D'autres revues ont trouvé une plus grande efficacité avec des interventions actives plutôt qu'avec des interventions où les participants reçoivent simplement des informations. Conformément à ces résultats, le programme Sexual Confidence comprend des situations de jeu de rôle actif dans lesquelles les participants mettent en pratique leurs compétences en matière de négociation sexuelle à moindre risque. Étant donné le manque d'interventions efficaces conçues au Canada, il est nécessaire de procéder à des tests empiriques rigoureux des effets des interventions de prévention du VIH pour les HARSAH canadiens.

Les taux de syphilis, de chlamydia et de gonorrhée ont augmenté chez les HSH, en particulier chez les HSH séropositifs vivant dans les centres urbains canadiens, dont Toronto. La co-infection avec le VIH est particulièrement préoccupante, car les CAS avec les HSH séropositifs peuvent augmenter la probabilité de transmission. Une étude de cohorte du Réseau ontarien de traitement du VIH a rapporté une incidence cumulative sur 12 mois de 1,7 % (IC à 95 % de 1,1 % à 2,2 %) pour la chlamydia/gonorrhée et le fait d'avoir un SAC avec plusieurs partenaires séropositifs (RR = 3,3, IC à 95 % 1,4 à 7,8) était un facteur prédictif important de l'infection.

La TCC se concentre sur la réduction de la détresse psychologique et de l'interférence psychosociale de l'anxiété, de la consommation de substances et d'autres problèmes psychologiques en utilisant des techniques de restructuration cognitive (c'est-à-dire apprendre aux gens à penser de manière plus réaliste aux situations qu'ils craignent) et par une exposition répétée à des situations redoutées. La TCC favorise l'apprentissage des réponses adaptatives aux stimuli redoutés et est supposée faciliter les changements cognitifs. Bien que les thérapies comportementales telles que la relaxation appliquée (RA) et la thérapie d'exposition soient également des interventions brèves et efficaces, seule la TCC a des preuves à l'appui de son utilisation lorsque le trouble d'anxiété sociale et les problèmes de consommation de substances sont comorbides.

La TCC s'est avérée acceptable parmi diverses populations HSH. Un format manuel, la disponibilité de la formation et la présence d'échelles d'évaluation des compétences et de l'observance sont des caractéristiques supplémentaires qui font de la TCC une modalité réalisable pour les programmes de prévention du VIH. Enfin, les fondements conceptuels de la TCC (théorie cognitive sociale) sont partagés par la plupart des autres interventions de réduction des risques de VIH soutenues par la recherche.

L'état actuel de la science identifie les thérapies comportementales, y compris la TCC, comme le traitement psychosocial de choix pour le trouble d'anxiété sociale. Une revue de 32 ECR a rapporté que le participant moyen traité par TCC a obtenu un score supérieur à 80 % de la liste d'attente et 66 % des participants au placebo, et les patients continuent d'augmenter l'ampleur de leurs gains de traitement au fil du temps. Les traitements de pharmacothérapie s'en sortent aussi bien que la TCC, bien que la pharmacothérapie nécessite souvent de poursuivre le traitement indéfiniment pour prévenir les rechutes, alors que la TCC a un nombre fini de séances et est associée à un fort maintien des gains du traitement.

Notre objectif principal est de tester l'efficacité de ce programme intégré dans la réduction des comportements sexuels à risque à l'aide d'un essai contrôlé randomisé (ECR) à 2 bras. En second lieu, nous comparerons l'anxiété sociale, la consommation de substances dans les situations sexuelles et l'incidence cumulée des IST bactériennes entre les deux bras sur une période de suivi de 9 mois. Nous émettons l'hypothèse que, par rapport à la condition de contrôle, la confiance sexuelle réduira les comportements sexuels à risque, tels que définis par la CAS avec des partenaires sexuels séropositifs ou dont le statut VIH est inconnu sans l'utilisation de la PrEP. Nous émettons en outre l'hypothèse que la confiance sexuelle entraînera une plus grande réduction de l'anxiété sociale et de la consommation de substances dans les situations sexuelles.

Notre projet de recherche est un essai randomisé en simple aveugle à deux bras. Les participants seront assignés au hasard au bras CBT ou AR. Les conseillers ne peuvent pas être aveuglés pendant qu'ils fournissent un traitement, mais les évaluateurs seront aveuglés à l'état du traitement. Les participants ne recevront pas de détails sur la condition de traitement à laquelle ils n'ont pas été affectés afin de minimiser la possibilité que les croyances des participants sur la condition qui est la meilleure aient un impact sur les résultats.

Les participants seront assignés au hasard à la TCC, au bras expérimental ou au bras AR, qui sert de condition de contrôle. Les deux bras sont des conditions de traitement actives ; cependant, nous émettons l'hypothèse que le bras TCC sur la confiance sexuelle aura un effet significativement plus important sur le comportement sexuel à risque que le bras RA, car la RA ne discute ni n'aborde la consommation de substances, la réduction des risques sexuels ou le comportement sexuel.

Nous proposons un modèle conceptuel pour la relation entre l'anxiété sociale, la consommation de substances et les comportements sexuels à risque qui prétend que l'expérience de symptômes d'anxiété sociale dans des situations sexuelles génère un affect anxieux indésirable (par exemple, la peur du rejet sexuel, la peur d'une évaluation négative), que les individus sont motivés à éviter. La forte consommation d'alcool et de drogues avant ou pendant l'activité sexuelle est le mécanisme comportemental du modèle de cette étude pour éviter l'anxiété associée aux interactions sociales. De cette façon, l'utilisation de substances pour éviter les pensées socialement anxieuses conduit à un comportement sexuel à risque à la fois directement et indirectement par le biais d'une altération de la négociation sexuelle à moindre risque.

Ces mécanismes sont conformes à la théorie cognitivo-comportementale. Sur le plan comportemental, la consommation de substances (et les comportements sexuels potentiellement à risque) est négativement renforcée par l'évitement (ou la fuite) de l'affect anxieux indésirable. Cognitivement, les prédictions socialement anxieuses génèrent des évaluations irréalistes du risque de rejet qui contribuent au risque sexuel. La confiance sexuelle est conçue pour aborder ces voies spécifiques : (a) des expositions planifiées pour apprendre des stratégies adaptatives pour réduire l'anxiété sociale, la consommation de substances motivée par l'évitement et le risque sexuel motivé par l'évitement, (b) la restructuration cognitive pour former des évaluations cognitives réalistes du rejet pour négocier des rapports sexuels protégés, et (c) des conseils sur la réduction des risques pour accroître les compétences en matière de négociation de rapports sexuels protégés et pour spécifier des objectifs de changement de comportement en matière de rapports sexuels protégés.

Pendant la COVID 19, les participants peuvent ne pas être en mesure d'assister à des séances en personne pour des évaluations et une thérapie. Afin de réduire le risque de transmission de la COVID-19 parmi les participants à l'étude et de répondre à la réticence potentielle des participants à assister aux séances d'évaluation et de thérapie en personne, nous avons créé une version en ligne, ou téléthérapie, de l'étude à l'aide de Zoom for Healthcare. La téléthérapie sera utilisée pour toutes les séances d'évaluation et de thérapie. Les participants qui n'ont pas accès à un emplacement privé et/ou à la technologie nécessaire pour utiliser Zoom en toute sécurité se verront offrir une salle privée avec un ordinateur afin d'utiliser la téléthérapie de notre laboratoire de recherche.