Сексуальная уверенность: когнитивно-поведенческая терапия при социальном тревожном расстройстве на фоне снижения риска заражения ВИЧ Консультирование для ВИЧ-отрицательных gbMSM (SC-RCT)

Геи, бисексуалы и другие мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами (МСМ), продолжают нести непропорционально большое бремя инфекций, передающихся половым путем (ИППП), таких как ВИЧ в Канаде, что в значительной степени связано с эффективной передачей во время анального секса без презерватива (КАС). Несмотря на общее снижение заболеваемости ВИЧ с 2005 года, заболеваемость ВИЧ среди МСМ остается стабильной. В 2016 году на МСМ приходилось 52,5% новых диагнозов ВИЧ в Канаде по сравнению с 56,8% в 2014 году. МСМ также составляют более половины всех распространенных случаев ВИЧ. Эпидемия ВИЧ среди МСМ не смогла снизиться, несмотря на биомедицинские усилия по снижению заразности за счет распространения антиретровирусного лечения как профилактики и появления доконтактной профилактики ВИЧ (ДКП) для снижения восприимчивости к ВИЧ. Эпидемиологические данные подчеркивают необходимость эффективных вмешательств для снижения рискованного сексуального поведения среди МСМ. Поэтому Агентство общественного здравоохранения Канады (PHAC) определило МСМ как наиболее приоритетную группу населения, которую необходимо охватить профилактическими инициативами.

Социальная тревожность является фактором риска КАС среди МСМ. Обычно это определяется как переживание страха и опасения по поводу оценки в межличностных ситуациях, включая романтические или сексуальные отношения. Социальная тревожность выше среди геев и других сексуальных меньшинств, чем среди гетеросексуалов, как по количественным, так и по категориальным показателям, при этом недавние исследования сообщают о распространенности социальных тревожных расстройств среди МСМ на уровне 22,3-22,9%.

Социальная тревожность предсказывает рискованный секс среди МСМ. Исследования предполагают прямую связь между социальной тревожностью и КАС среди МСМ. Социальная тревога была связана с большей долей рецептивных и инсертивных CAS даже после поправки на переговоры об использовании презерватива, депрессию и употребление наркотиков в клубах. Социальная тревожность также может увеличить употребление психоактивных веществ в сексуальных ситуациях, что является еще одним фактором риска заражения ВИЧ среди МСМ. Тем не менее, ни в одном исследовании не изучалась эффективность лечения социальной тревожности в отношении CAS среди МСМ. Социальная тревожность в значительной степени поддается модификации с помощью когнитивно-поведенческой терапии (КПТ).

Страх быть сексуально отвергнутым партнером полностью объясняет связь между социальной тревожностью на исходном уровне и CAS через 6 месяцев наблюдения. Это исследование согласуется с предыдущими выводами о том, что 32% геев сообщили, что реже используют презервативы, когда опасаются, что их партнер отреагирует негативно. Употребление психоактивных веществ может быть еще одним медиатором. Социальная тревожность также является фактором риска последующего употребления алкоголя и других проблем, связанных с употреблением психоактивных веществ, в клинических и неклинических выборках, в том числе среди МСМ. Употребление психоактивных веществ, как правило, следует за социальным тревожным расстройством, потому что алкоголь и другие вещества используются для самолечения симптомов тревоги в социальных ситуациях. Употребление алкоголя и психоактивных веществ в сексуальных ситуациях является относительно постоянным фактором риска развития КАС среди канадских МСМ, а также более высокой заболеваемости ВИЧ. Из-за непротиворечивых данных, связывающих употребление психоактивных веществ с риском заражения ВИЧ, было высказано предположение, что включение лечения алкогольной и наркотической зависимости в консультирование по снижению сексуального риска может повысить эффективность усилий по профилактике ВИЧ среди МСМ. Социальная тревожность может иметь специфическую связь с употреблением психоактивных веществ, создавая риск заражения ВИЧ и другими ИППП.

Настоящее исследование предоставит данные об эффективности нового и инновационного вмешательства по профилактике ИППП/ВИЧ среди МСМ. Это вмешательство, названное «Сексуальная уверенность», основано на эмпирически подтвержденных методах лечения социальной тревожности, включая употребление психоактивных веществ, связанных с социальной тревожностью, путем добавления консультирования по снижению риска для снижения сексуального рискованного поведения, связанного с ИППП/ВИЧ.

За последние 10 лет многочисленные хорошо спланированные клинические испытания установили эффективность поведенческих вмешательств для снижения поведения, связанного с риском заражения ВИЧ, среди ВИЧ-отрицательных лиц. Однако успех этих программ ограничен, и данные свидетельствуют о том, что эти эффекты со временем уменьшаются. Повышение эффективности этих программ является приоритетом общественного здравоохранения.

Текущее предложение направлено на то, чтобы охватить людей, которые подвергаются более высокому риску продолжения поведения, связанного с риском заражения ВИЧ, из-за наличия социальной тревожности и употребления психоактивных веществ в сексуальных ситуациях, и которые могут испытывать трудности с ответом на вмешательство, направленное на принятие рискованного сексуального поведения в одиночку. Исследования, проведенные в разных странах, показывают, что все МСМ не в равной степени подвержены риску заражения ВИЧ. Преобладание данных указывает на растущее присутствие сопутствующих проблем психического здоровья и употребления психоактивных веществ, называемых синдромными, которые предсказывают как распространенность ВИЧ, так и рискованное сексуальное поведение среди МСМ. В одном из крупнейших исследований МСМ из 151 страны сообщалось о сильной зависимости доза-реакция с увеличением вероятности заражения ВИЧ и увеличением числа синдромальных проблем. По сравнению с теми, у кого синдромных проблем не было, шансы заразиться ВИЧ среди лиц с 1, 2 и 3 или более синдромальными проблемами были соответственно в 1,67, 2,02 и 2,35 раза выше. На долю МСМ в нашем исследовании может приходиться почти половина (22% МСМ, у которых в два раза выше риск заражения ВИЧ) эпидемии ВИЧ в Канаде и за ее пределами. Наша команда и другие специалисты по укреплению сексуального здоровья и профилактике ВИЧ обнаружили, что невылеченные проблемы с психическим здоровьем мешают более безопасным сексуальным практикам. Чтобы адекватно удовлетворить потребности МСМ в профилактике ВИЧ, профилактические вмешательства должны решать проблемы психического здоровья, которые способствуют повышенному риску в этой группе и препятствуют эффективности традиционных усилий по профилактике ВИЧ.

Мета-анализ показывает, что поведенческие вмешательства могут быть эффективными в снижении самооценки CAS среди МСМ. Другие обзоры показали большую эффективность активных вмешательств, а не вмешательств, при которых участники просто получают информацию. В соответствии с этими выводами программа «Уверенность в сексе» включает активные ролевые игры, в которых участники отрабатывают свои навыки ведения переговоров о безопасном сексе. Учитывая отсутствие эффективных вмешательств, разработанных в Канаде, существует необходимость тщательного эмпирического тестирования эффектов вмешательств по профилактике ВИЧ для канадских МСМ.

Заболеваемость сифилисом, хламидиозом и гонореей возросла среди МСМ, особенно среди ВИЧ-положительных МСМ, проживающих в городских центрах Канады, включая Торонто. Коинфекция с ВИЧ вызывает особое беспокойство, поскольку CAS у ВИЧ-положительных МСМ может увеличить вероятность передачи. В когортном исследовании Сети по лечению ВИЧ Онтарио сообщалось о 12-месячной кумулятивной заболеваемости 1,7% (95% ДИ от 1,1% до 2,2%) для хламидиоза/гонореи и наличия CAS с несколькими ВИЧ-положительными партнерами (ОР = 3,3, 95% ДИ от 1,4 до 7,8) был сильным предиктором инфекции.

КПТ фокусируется на уменьшении психологического стресса и психосоциального вмешательства тревоги, употребления психоактивных веществ и других психологических проблем с использованием методов когнитивной реструктуризации (т. КПТ способствует обучению адаптивным реакциям на раздражители, которых боятся, и, как предполагается, способствует когнитивным изменениям. Хотя поведенческая терапия, такая как прикладная релаксация (AR) и экспозиционная терапия, также являются краткими и эффективными вмешательствами, только КПТ имеет доказательства, подтверждающие ее использование, когда социальное тревожное расстройство и проблемы, связанные с употреблением психоактивных веществ, сопутствуют.

КПТ оказалась приемлемой среди различных групп МСМ. Учебный формат, доступность обучения и шкалы оценки компетентности и приверженности являются дополнительными характеристиками, которые делают КПТ приемлемым методом программ профилактики ВИЧ. Наконец, концептуальные основы КПТ (социально-когнитивной теории) разделяют большинство других поддерживаемых исследованиями вмешательств по снижению риска заражения ВИЧ.

Текущее состояние науки определяет поведенческую терапию, включая когнитивно-поведенческую терапию, в качестве психосоциального лечения выбора при социальном тревожном расстройстве. Обзор 32 РКИ показал, что средний участник, получавший КПТ, набрал больше баллов, чем 80% участников из списка ожидания и 66% участников, принимавших плацебо, и пациенты со временем продолжают увеличивать величину своего лечения. Фармакотерапевтическое лечение работает так же, как и КПТ, хотя фармакотерапия часто требует продолжения лечения в течение неопределенного времени, чтобы предотвратить рецидив, тогда как КПТ имеет конечное количество сеансов и связана с сильным сохранением результатов лечения.

Наша основная цель — проверить эффективность этой комплексной программы в снижении рискованного сексуального поведения с помощью двухгруппового рандомизированного контролируемого исследования (РКИ). Во-вторых, мы сравним социальную тревожность, употребление психоактивных веществ в сексуальных ситуациях и кумулятивную заболеваемость бактериальными ИППП между двумя группами в течение 9-месячного периода наблюдения. Мы предполагаем, что по сравнению с контрольным состоянием «Уверенность в сексе» снизит рискованное сексуальное поведение, как это определено CAS, с половыми партнерами с положительным или неизвестным ВИЧ-статусом без использования ДКП. Мы также предполагаем, что сексуальная уверенность приведет к большему снижению социальной тревожности и употребления психоактивных веществ в сексуальных ситуациях.

Предлагаемое нами исследование представляет собой одно слепое рандомизированное исследование с двумя группами. Участники будут случайным образом распределены в группу CBT или AR. Консультанты не могут быть ослеплены, поскольку они проводят лечение, но специалисты по оценке будут ослеплены состоянием лечения. Участникам не будет предоставлена ​​подробная информация о состоянии лечения, на которое они не были назначены, чтобы свести к минимуму вероятность того, что убеждения участников о том, какое состояние лучше, повлияют на результаты.

Участники будут случайным образом распределены в КПТ, экспериментальную группу или группу AR, которая служит контрольным условием. Обе группы являются активными условиями лечения; тем не менее, мы предполагаем, что группа CBT «Сексуальная уверенность» окажет значительно большее влияние на рискованное сексуальное поведение, чем группа AR, поскольку AR не обсуждает и не рассматривает употребление психоактивных веществ, снижение сексуального риска или сексуальное поведение.

Мы предлагаем концептуальную модель взаимосвязи между социальной тревожностью, употреблением психоактивных веществ и рискованным сексуальным поведением, которая предполагает, что переживание симптомов социальной тревожности в сексуальных ситуациях вызывает нежелательный тревожный аффект (например, страх сексуального отказа, страх отрицательной оценки), который мотивированы избегать. Злоупотребление алкоголем и наркотиками до или во время сексуальной активности является поведенческим механизмом в модели этого исследования для избегания беспокойства, связанного с социальными взаимодействиями. Таким образом, употребление веществ, чтобы избежать социально тревожных мыслей, приводит к рискованному сексуальному поведению как прямо, так и косвенно из-за нарушения переговоров о безопасном сексе.

Эти механизмы согласуются с когнитивно-поведенческой теорией. В поведенческом плане употребление психоактивных веществ (и потенциально рискованное сексуальное поведение) отрицательно подкрепляется избеганием (или избеганием) нежелательного тревожного аффекта. С когнитивной точки зрения социально тревожные прогнозы порождают нереалистичные оценки риска отвержения, что способствует сексуальному риску. Программа «Уверенность в сексе» предназначена для воздействия на следующие указанные пути: (а) запланированные воздействия для изучения адаптивных стратегий снижения социальной тревожности, употребления психоактивных веществ, мотивированных избеганием, и сексуального риска, мотивированного избеганием, (б) когнитивная реструктуризация для тренировки реалистичных когнитивных оценок отторжения для ведение переговоров о безопасном сексе и (c) консультирование по снижению риска для улучшения навыков ведения переговоров о безопасном сексе и определения целей изменения поведения в отношении более безопасного секса.

Во время COVID 19 участники могут не иметь возможности посещать очные занятия для оценки и терапии. Чтобы снизить риск передачи COVID-19 среди участников исследования и решить проблему потенциального нежелания участников лично посещать сеансы оценки и терапии, мы создали онлайн-версию или телетерапевтическую версию исследования с использованием Zoom for Healthcare. Телетерапия будет использоваться для всех сеансов оценки и терапии. Участникам, у которых нет доступа к уединенному месту и/или технологии, необходимой для безопасного использования Zoom, будет предложена отдельная комната с компьютером, чтобы использовать телетерапию из нашей исследовательской лаборатории.