肩関節鏡検査におけるリポソームブピバカイン

バックグラウンド：

肩関節鏡検査は、米国で最も一般的に行われている外来整形外科手術の 1 つです。 しかし、関節鏡検査技術の進歩にも関わらず、周術期における重大な術後の痛みが依然として大きな課題となっています。 局所麻酔、特に単発斜角間神経ブロックの使用は、術後の痛みの軽減に重要な役割を果たしています。 ただし、単発ブロックは作用時間が比較的短いため制限されます。 持続末梢神経カテーテルの使用は、多くの場合、施設のリソースによって制限されます。

そのため、単回ブロックの延長を助けるために局所麻酔薬にアジュバントを添加することができます。 塩酸ブピバカインなどの長時間作用型局所麻酔薬は、神経周囲に投与すると 8 ～ 12 時間鎮痛効果が得られますが、防腐剤を含まないデキサメタゾン 4 mg などのアジュバントを添加すると、ブロックが最大 24 時間延長されることが示されています。

リポソーム ブピバカイン (Exparel®、Pacira Pharmaceuticals、ニュージャージー州パーシッパニー) は、2018 年 4 月に斜角筋間神経ブロックとして承認されたブピバカインの新規製剤です。 薬物の徐放を引き起こす多小胞リポソーム懸濁液 (DepoFoam®) 内にブピバカインを組み込むことにより、神経ブロックの鎮痛効果を少なくとも 72 時間延長するとされています。9 10 ml のリポソーム ブピバカイン 1.3% (133 mg) は斜角筋間ブロックに推奨。この溶液は、初期の鎮痛を補うために塩酸ブピバカインと混合されることもよくあります。

私たちの知る限り、術後の回復の質という観点からリポソームブピバカインの効果を評価した研究はありません。 肩関節鏡検査の術後の痛みと機能的制限がよく知られているため、術後の回復の質 (QoR) スケールは、これらの結果を把握するための適切なツールです。 このスケールは、生理学的、侵害受容、日常生活活動、認知、患者の満足度など、複数の領域で患者の回復を評価します。 現在までに、QoR スケールは 100 件を超える周術期研究で使用され、外来整形外科処置を含む術後の状況で繰り返し検証されてきました。 長年にわたって検証されてきたように、QoR は、外来手術を成功させるための 2 つの重要な要素である、生活の質と術後の疼痛管理に対する患者の満足度に相関していると考えられています。

したがって、この文脈でリポソームブピバカインの効果を評価することを目的とした前向きランダム化対照臨床試験を提案します。 我々は、リポソームブピバカインの使用は、防腐剤を含まないデキサメタゾンと0.5%塩酸ブピバカインを併用した場合と比較して、腱板修復のために肩関節鏡検査を受ける患者の回復の質を改善すると仮説を立てています。

研究の目的:

我々は、腱板修復のために肩関節鏡検査を受ける患者において、リポソームブピバカイン 1.3% が、防腐剤を含まないデキサメタゾン 4 mg を含む塩酸ブピバカイン 0.5% と比較して、QoR-15 スコアで測定される回復の質を改善するかどうかを判定しようとしています。添加物。

主な結果:

主要転帰は、手術後 48 時間の QoR-15 スコアとして定義されます。

二次的な結果:

二次アウトカムには、手術後24時間および1週間のQoR-15スコア、患者が報告した手術後24、48、72時間の疼痛スコアとオピオイド使用、PACU滞在期間、PACUで投与されたオピオイドと制吐薬が含まれる。

方法:

研究デザイン:

これは、並行デザインおよび治療群の割り当て比 1:1 による前向き無作為化対照盲検臨床試験です。

募集：

患者は手術前日に手術スケジュールから特定され、登録の資格があるかどうかをスキャンするために治験責任医師の一人から連絡されます。

患者は手術当日の朝に研究責任者または研究コーディネーターのいずれかによって同意されます。 研究の目的と手順は患者に説明され、すべての質問に答えられます。 正式な募集要項はありませんが、インフォームドコンセントフォームは患者と一緒に慎重に検討され、十分に理解されていることを確認します。

ランダム化:

コンピュータ生成のランダム化テーブルは、2 つの研究グループのいずれかに患者を割り当てるために使用されます。リポソームブピバカイングループまたはデキサメタゾンを含む塩酸ブピバカイングループのいずれか。 ランダム化は、それぞれ 10 人の患者のブロックで行われます。

研究手順:

インフォームドコンセントを得た後、患者は手術前に斜角間神経ブロックを単回注射されます。 患者は、リポソームブピバカイン群またはブピバカインとデキサメタゾン群の 2 つのグループのいずれかにランダムに割り当てられます。 リポソーム ブピバカイン グループには、1.3% リポソーム ブピバカイン 10 ml と 0.5% ブピバカイン HCl 10 ml の混合物 20 ml が投与されます。 デキサメタゾンを含むブピバカインのグループには、防腐剤を含まないデキサメタゾン 4 mg を含む 0.2% ブピバカイン HCl 20 ml が投与されます。 データを収集する研究助手も患者も、グループ課題の性質を知ることができなくなります。

神経ブロックの前に、担当の麻酔科医の立ち会いの下、標準的な手術手順に従ってブロックタイムアウトが実行されます。 ブロックパフォーマンス中、患者は標準の ASA モニターで監視されます。 すべての患者は、鼻カニューレを介して 2 L の酸素を継続的に投与されます。 1〜2 mgのミダゾラムは鎮静効果を得るために滴定されます。 すべてのブロックは、高周波線形プローブ (6 ～ 13 MHz) を備えた Sonosite S (ワシントン州ボセル) のマシンを使用して超音波ガイド下で行われます。 ブロックは無菌技術を厳守して行われます。 最適な斜角筋間「停止標識」ビューが得られた後、21 ゲージの針が面内に挿入され、C5 神経根に焦点を当てて局所麻酔薬が注入されます。

その後、患者は吸入麻酔薬 (セボフルラン) による全身気管内麻酔を受け、目標 MAC 1.0 が達成されます。 前述の斜角間神経ブロック以外に、患者は他の局所麻酔薬を受けません。 患者は、この施設でこれらの手術用に標準化された集学的鎮痛および制吐レジメンを受けることになります。

術前に、すべての患者はガバペンチン 300 mg とアセトアミノフェン 1,000 mg を経口投与されます。 術中に、患者はオンダンセトロン 4 mg とケトロラク 15 mg を静脈内投与されます。 術後、患者はガバペンチン 300 mg を 1 日 3 回 1 週間経口投与し、術後 48 時間はアセトアミノフェン 1,000 mg とケトロラク 10 mg を 8 時間ごとに投与することになります。 必要に応じて、追加の術中または術後のオピオイド鎮痛薬が投与されます。 PONVの病歴がある患者、または主治医がPONVのリスクが高いと判断した患者には、全身麻酔導入前にスコポラミンパッチが投与されます。

データ収集：

基本的な人口統計データ (年齢、性別、民族) およびうつ病や不安症などの関連診断が術前に収集されます。 QoR-15 は、手術後 24 時間後、48 時間後、および 1 週間後に評価されます。 患者はまた、痛みのスコアと手術後72時間に服用した鎮痛剤の量を決定するための痛み日記を持って帰宅することになる。 収集されるその他のデータには、PACU の滞在期間および PACU で投与された薬剤 (特にオピオイドと救急制吐薬) が含まれます。 オピオイドはモルヒネと同等の用量に変換されます。 データを収集している研究助手は、グループ課題の性質について知らされていません。

学習期間:

治験審査委員会の承認を待って登録を開始する予定です。 各患者様の参加期間は手術後合計1週間となります。

統計分析：

統計分析はSTATA 15統計ソフトウェア(テキサス州カレッジステーション)を使用して実行されます。 人口統計またはその他のカテゴリデータは、必要に応じてスチューデントの T 検定またはフィッシャーの直接確率検定を使用して分析されます。 反復測定（QoR-15 スコア、疼痛スコア）は、反復測定 ANOVA またはランク上の ANOVA によって分析され、必要に応じて t 検定またはマン-ホイットニー U 検定を使用して各時間間隔でさらに一対の比較が実行されます。 正規分布データは平均値 ± 平均値の標準偏差 (SEM) として表示され、非正規分布データは中央値 ± 四分位数 (四分位範囲) として表示され、カテゴリー データは生データおよび度数として表示されます。 すべての分析のアルファ レベルは P<0.05 として設定されます。

サンプルサイズ：

24 時間の時点での平均 QOR-15 スコアは 112 ± 19 Myles 2016 です。 QOR-15 スケールにおける臨床的に意味のある差は 8.0 です。Myles 2016 QOR-15 スケールで 8 ポイントの差を検出するためのサンプル サイズの計算 (p<0.05) は、各グループの患者 71 名です (アルファ = 0.05、 パワー=80%)。 データの欠落や研究からの撤退を考慮して、サンプルサイズを 10% 増加させます。したがって、推定サンプルサイズは 1 グループあたり 78 人の患者、合計の患者数は 156 人になります。 統計分析は、STATA 13 統計ソフトウェア (テキサス州ダラス) を使用して実行されます。