Bupivacaína liposomal en artroscopia de hombro

Fondo:

La artroscopia de hombro es uno de los procedimientos ortopédicos ambulatorios más comúnmente realizados en los Estados Unidos. Sin embargo, a pesar de los avances en la técnica artroscópica, el dolor posoperatorio significativo sigue siendo un desafío importante en el período perioperatorio. La anestesia regional ha desempeñado un papel clave en el alivio del dolor posoperatorio, en particular el uso de bloqueos nerviosos interescalénicos de una sola inyección. Sin embargo, los bloques de un solo disparo están limitados por su duración de acción relativamente corta. El uso de catéteres nerviosos periféricos continuos a menudo está limitado por los recursos institucionales.

Como tal, se pueden agregar adyuvantes a la solución anestésica local para ayudar a prolongar el bloqueo de un solo disparo. Mientras que un anestésico local de acción prolongada como el clorhidrato de bupivacaína puede proporcionar analgesia durante 8 a 12 horas cuando se deposita perineuralmente, se ha demostrado que la adición de adyuvantes como 4 mg de dexametasona sin conservantes prolonga los bloqueos hasta 24 horas.

La bupivacaína liposomal (Exparel®, Pacira Pharmaceuticals, Parsippany, NJ) es una formulación novedosa de bupivacaína que fue aprobada para bloqueos nerviosos interescalénicos en abril de 2018.8 Al incorporar bupivacaína dentro de una suspensión liposomal multivesicular (DepoFoam®) que provoca una liberación lenta del fármaco, se supone que prolonga el efecto analgésico del bloqueo nervioso durante al menos 72 horas.9 10 ml de bupivacaína liposomal al 1,3 % (133 mg) son recomendado para bloques interescalénicos; esta solución también suele mezclarse con clorhidrato de bupivacaína para complementar la analgesia temprana.

Hasta donde sabemos, ningún estudio ha evaluado el efecto de la bupivacaína liposomal en el contexto de la calidad de la recuperación postoperatoria. Dado el dolor posoperatorio bien conocido y las limitaciones funcionales de la artroscopia de hombro, la escala de calidad de recuperación posoperatoria (QoR) es una herramienta adecuada para capturar estos resultados. Esta escala evalúa la recuperación del paciente en múltiples dominios, incluidos el fisiológico, el nociceptivo, las actividades de la vida diaria, la cognición y la satisfacción del paciente. Hasta la fecha, la escala QoR se ha utilizado en más de 100 estudios perioperatorios y se ha validado repetidamente en el entorno posoperatorio, incluidos los procedimientos ortopédicos ambulatorios. A medida que se han validado a lo largo de los años, el QoR se ha correlacionado con la calidad de vida y la satisfacción del paciente con el manejo del dolor después de la cirugía, dos componentes clave de un procedimiento ambulatorio exitoso.

Por lo tanto, proponemos un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y controlado con el objetivo de evaluar el efecto de la bupivacaína liposomal en este contexto. Presumimos que el uso de bupivacaína liposomal mejorará la calidad de la recuperación en pacientes sometidos a artroscopia de hombro para reparación del manguito rotador en comparación con el uso de bupivacaína HCl al 0,5 % con dexametasona sin conservantes.

Objetivos del estudio:

Buscamos determinar si la bupivacaína liposomal al 1,3 % mejorará la calidad de la recuperación, según lo medido por las puntuaciones QoR-15, en pacientes sometidos a artroscopia de hombro para la reparación del manguito rotador en comparación con la bupivacaína HCl al 0,5 % con 4 mg de dexametasona sin conservantes como un aditivo.

Resultado primario:

El resultado primario se definirá como la puntuación QoR-15 a las 48 horas después de la cirugía.

Resultados secundarios:

Los resultados secundarios incluirán puntajes QoR-15 a las 24 horas y 1 semana después de la cirugía, puntajes de dolor informados por el paciente y uso de opioides a las 24, 48 y 72 horas después de la cirugía, duración de la estadía en la PACU y administración de opioides y antieméticos en la PACU.

Métodos:

Diseño del estudio:

Este es un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, controlado, ciego, con un diseño paralelo y una proporción de asignación de 1:1 para los grupos de tratamiento.

Reclutamiento:

Se identificará a los pacientes a partir del cronograma quirúrgico el día anterior a la cirugía y uno de los investigadores del estudio se comunicará con ellos para verificar su elegibilidad para la inscripción.

Los pacientes recibirán el consentimiento de uno de los investigadores del estudio o del coordinador de la investigación la mañana de la cirugía. Los objetivos y procedimientos del estudio se explicarán a los pacientes y se responderán todas las preguntas. No existe un guión de reclutamiento formal, pero el formulario de consentimiento informado se revisará cuidadosamente con el paciente para garantizar una comprensión adecuada.

Aleatorización:

Se utilizará una tabla de aleatorización generada por computadora para la asignación de pacientes a uno de los dos grupos de estudio; ya sea el grupo de bupivacaína liposomal o el grupo de bupivacaína HCl con dexametasona. La aleatorización se realizará en bloques de 10 pacientes cada uno.

Procedimientos de estudio:

Después de obtener el consentimiento informado, los pacientes recibirán un bloqueo nervioso interescalénico de una sola inyección antes de la cirugía. Los pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de dos grupos: los grupos de bupivacaína liposomal o bupivacaína con dexametasona. El grupo de Bupivacaína Liposomal recibirá una mezcla de 20 ml de 10 ml de Bupivacaína Liposomal 1,3% y 10 ml de Bupivacaína HCl 0,5%. El grupo de Bupivacaína con dexametasona recibirá 20 ml de Bupivacaína HCl 0,2% con 4 mg de dexametasona sin conservantes. Tanto el asistente de investigación que recopila los datos como el paciente no conocerán la naturaleza de las asignaciones grupales.

Antes del bloqueo del nervio, se realizará un tiempo fuera del bloqueo de acuerdo con los procedimientos operativos estándar con el anestesiólogo a cargo presente. Los pacientes serán monitoreados durante la ejecución del bloque con monitores ASA estándar. Todos los pacientes recibirán 2 L de oxígeno continuo a través de una cánula nasal. 1-2 mg de midazolam se ajustarán al efecto sedante. Todos los bloqueos se realizarán bajo guía de ultrasonido utilizando máquinas Sonosite S (Bothell, WA) con una sonda lineal de alta frecuencia (6-13 MHz). El bloqueo se realizará con estricto apego a la técnica estéril. Después de obtener una vista de "señal de alto" interescalénico óptima, se insertará una aguja de calibre 21 en el plano y se depositará el anestésico local con un enfoque en la raíz nerviosa C5.

Luego, los pacientes se someterán a anestesia general endotraqueal con anestésico inhalado (Sevoflurano) para un objetivo de MAC 1.0. Aparte del bloqueo nervioso interescalénico mencionado anteriormente, los pacientes no recibirán ningún otro anestésico local. Los pacientes recibirán un régimen analgésico y antiemético multimodal estandarizado para estas cirugías en esta institución.

Antes de la operación, todos los pacientes recibirán 300 mg de gabapentina y 1000 mg de paracetamol por vía oral. Intraoperatoriamente, los pacientes recibirán 4 mg de ondansetrón y 15 mg de ketorolaco por vía intravenosa. Después de la operación, los pacientes permanecerán con un régimen oral de 300 mg de gabapentina tres veces al día durante una semana y 1000 mg de paracetamol y 10 mg de ketorolaco cada 8 horas durante 48 horas después de la cirugía. Se administrarán analgésicos opioides intraoperatorios o posoperatorios adicionales según sea necesario. Los pacientes con antecedentes de NVPO o considerados de alto riesgo de NVPO por el anestesiólogo tratante recibirán un parche de escopolamina antes de la inducción de la anestesia general.

Recopilación de datos:

Los datos demográficos básicos (edad, sexo, etnia) y los diagnósticos asociados, como depresión y ansiedad, se recopilarán antes de la operación. Se evaluará un QoR-15 a las 24 y 48 horas y 1 semana después de la cirugía. Los pacientes también serán enviados a casa con un diario del dolor para determinar las puntuaciones del dolor y la cantidad de analgésicos que se toman durante las 72 horas posteriores a la cirugía. Otros datos que se recopilarán incluirán la duración de la estadía en la PACU y cualquier medicamento que se administre en la PACU (en particular, opioides y antieméticos de rescate). Los opioides se convertirán en dosis equivalentes de morfina. El asistente de investigación que recopila los datos no conocerá la naturaleza de las tareas del grupo.

Duración del estudio:

Planeamos comenzar la inscripción en espera de la aprobación del IRB. La duración de la participación de cada paciente será de 1 semana en total después de la cirugía.

Análisis estadístico:

Los análisis estadísticos se realizarán utilizando el software estadístico STATA 15 (College Station, TX). Los datos demográficos u otros datos categóricos se analizarán mediante la prueba T de Student o la prueba exacta de Fisher, según corresponda. Las mediciones repetidas (puntajes QoR-15, puntajes de dolor) se analizarán mediante ANOVA de medidas repetidas o ANOVA en rangos, con comparaciones pareadas adicionales en cada intervalo de tiempo realizadas usando la prueba t o la prueba U de Mann-Whitney, según corresponda. Los datos con distribución normal se presentarán como medias ± SE de la media (SEM), los datos con distribución no normal se presentarán como medianas ± cuartiles (rango intercuartílico) y los datos categóricos se presentarán como datos sin procesar y como frecuencias. El nivel alfa para todos los análisis se establecerá como P<0.05.

Tamaño de la muestra:

Las puntuaciones promedio de QOR-15 en el punto de tiempo de 24 horas son 112 ± 19 Myles 2016. Una diferencia clínicamente significativa en la escala QOR-15 es 8,0. Myles 2016 Nuestro cálculo del tamaño de la muestra para detectar una diferencia de 8 puntos en la escala QOR-15 (p<0,05) es de 71 pacientes en cada grupo (alfa=0,05, potencia=80%). Inflaremos nuestro tamaño de muestra en un 10 % para tener en cuenta cualquier dato faltante o cualquier retiro del estudio; por lo tanto, nuestro tamaño de muestra estimado será de 78 pacientes por grupo para un total de 156 pacientes. Los análisis estadísticos se realizarán utilizando el software estadístico STATA 13 (Dallas, TX).