Liposomalna bupiwakaina w artroskopii barku

Tło:

Artroskopia barku jest jedną z najczęściej wykonywanych ambulatoryjnych procedur ortopedycznych w Stanach Zjednoczonych. Jednak pomimo postępu w technice artroskopowej znaczny ból pooperacyjny pozostaje dużym wyzwaniem w okresie okołooperacyjnym. Znieczulenie regionalne odegrało kluczową rolę w łagodzeniu bólu pooperacyjnego, w szczególności zastosowanie pojedynczych blokad nerwów międzykostnych. Jednak pojedyncze bloki są ograniczone przez ich stosunkowo krótki czas działania. Stosowanie ciągłych cewników do nerwów obwodowych jest często ograniczone przez zasoby instytucjonalne.

W związku z tym do miejscowego roztworu znieczulającego można dodać adiuwanty, aby pomóc przedłużyć blokadę jednorazową. Podczas gdy długo działający miejscowy środek znieczulający, taki jak chlorowodorek bupiwakainy, może zapewnić działanie przeciwbólowe na 8-12 godzin po złożeniu okołonerwowym, wykazano, że dodanie adiuwantów, takich jak 4 mg deksametazonu bez środków konserwujących, przedłuża blokadę do 24 godzin.

Liposomalna bupiwakaina (Exparel®, Pacira Pharmaceuticals, Parsippany, NJ) to nowa postać bupiwakainy, która została zatwierdzona do blokad nerwów międzykostnych w kwietniu 2018 r.8 Włączenie bupiwakainy do wielopęcherzykowej zawiesiny liposomalnej (DepoFoam®), która powoduje powolne uwalnianie leku, rzekomo przedłuża działanie przeciwbólowe blokady nerwu do co najmniej 72 godzin.9 10 ml liposomalnej bupiwakainy 1,3% (133 mg) jest zalecany do bloków międzypokoleniowych; roztwór ten jest często mieszany z chlorowodorkiem bupiwakainy w celu uzupełnienia wczesnej analgezji.

Według naszej wiedzy, żadne badanie nie oceniało wpływu bupiwakainy liposomalnej w kontekście pooperacyjnej jakości powrotu do zdrowia. Biorąc pod uwagę dobrze znany ból pooperacyjny i funkcjonalne ograniczenia artroskopii barku, skala pooperacyjnej jakości powrotu do zdrowia (QoR) jest odpowiednim narzędziem do uchwycenia tych wyników. Ta skala ocenia powrót do zdrowia pacjenta w wielu domenach, w tym fizjologicznych, nocyceptywnych, codziennych czynnościach, funkcjach poznawczych i zadowoleniu pacjenta. Do tej pory skala QoR była stosowana w ponad 100 badaniach okołooperacyjnych i była wielokrotnie sprawdzana w warunkach pooperacyjnych, w tym w ambulatoryjnych procedurach ortopedycznych. Ponieważ zostały one zweryfikowane na przestrzeni lat, QoR został skorelowany z jakością życia i zadowoleniem pacjentów z leczenia bólu po operacji, dwoma kluczowymi składnikami udanej procedury ambulatoryjnej.

Dlatego proponujemy prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne mające na celu ocenę wpływu liposomalnej bupiwakainy w tym kontekście. Stawiamy hipotezę, że stosowanie liposomalnej bupiwakainy poprawi jakość powrotu do zdrowia u pacjentów poddawanych artroskopii barku w celu naprawy stożka rotatorów w porównaniu ze stosowaniem bupiwakainy HCl 0,5% z deksametazonem bez środków konserwujących.

Cele studiów:

Naszym celem jest ustalenie, czy liposomalna bupiwakaina 1,3% poprawi jakość powrotu do zdrowia, mierzoną na podstawie wyników QoR-15, u pacjentów poddawanych artroskopii barku w celu naprawy stożka rotatorów w porównaniu z bupiwakainą HCl 0,5% z 4 mg deksametazonu niezawierającego środków konserwujących jako przyłączeniowy.

Główny wynik:

Pierwszorzędowy wynik zostanie zdefiniowany jako wynik QoR-15 po 48 godzinach od operacji.

Wyniki drugorzędne:

Drugorzędowe wyniki będą obejmować wyniki QoR-15 po 24 godzinach i 1 tygodniu po operacji, oceny bólu zgłaszane przez pacjentów i stosowanie opioidów po 24, 48 i 72 godzinach po operacji, długość pobytu w PACU oraz podane opioidy i leki przeciwwymiotne PACU.

Metody:

Projekt badania:

Jest to prospektywne, randomizowane, kontrolowane, zaślepione badanie kliniczne o równoległym projekcie i stosunku alokacji 1:1 dla grup terapeutycznych.

Rekrutacja:

Pacjenci zostaną zidentyfikowani na podstawie harmonogramu operacji na dzień przed operacją i jeden z badaczy skontaktuje się z nimi w celu sprawdzenia, czy kwalifikują się do rejestracji.

Zgoda pacjentów zostanie udzielona rano w dniu operacji przez jednego z badaczy lub koordynatora badania. Cele i procedury badania zostaną wyjaśnione pacjentom i udzielone zostaną odpowiedzi na wszystkie pytania. Nie ma formalnego scenariusza rekrutacji, ale formularz świadomej zgody zostanie dokładnie przeanalizowany z pacjentem, aby zapewnić jego odpowiednie zrozumienie.

Randomizacja:

Wygenerowana komputerowo tabela randomizacji zostanie wykorzystana do przydzielenia pacjentów do jednej z dwóch grup badawczych; albo grupa liposomalnej bupiwakainy, albo chlorowodorek bupiwakainy z grupą deksametazonu. Randomizacja zostanie przeprowadzona w blokach po 10 pacjentów w każdym.

Procedury badania:

Po uzyskaniu świadomej zgody pacjenci otrzymają przed operacją pojedynczą blokadę nerwu międzykostnego. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup: liposomalnej bupiwakainy lub bupiwakainy z deksametazonem. Grupa liposomalnej bupiwakainy otrzyma 20 ml mieszaniny 10 ml liposomalnej bupiwakainy 1,3% i 10 ml bupiwakainy HCl 0,5%. Grupa bupiwakainy z deksametazonem otrzyma 20 ml bupiwakainy HCl 0,2% z 4 mg deksametazonu niezawierającego środków konserwujących. Asystent naukowy zbierający dane oraz pacjent będą ślepi na charakter zadań grupowych.

Przed blokadą nerwu zostanie przeprowadzona blokada zgodnie ze standardowymi procedurami operacyjnymi, w obecności anestezjologa prowadzącego. Pacjenci będą monitorowani podczas wykonywania bloku za pomocą standardowych monitorów ASA. Wszyscy pacjenci otrzymają 2 l tlenu w sposób ciągły przez kaniulę do nosa. 1-2 mg midazolamu będzie miareczkowane do działania uspokajającego. Wszystkie bloki zostaną wykonane pod kontrolą USG przy użyciu maszyn Sonosite S (Bothell, WA) z sondą liniową o wysokiej częstotliwości (6-13 MHz). Blokada zostanie wykonana z zachowaniem ścisłej techniki sterylnej. Po uzyskaniu optymalnego obrazu „znaku stopu” między pochyłościami, igła o rozmiarze 21 zostanie wprowadzona w płaszczyźnie, a środek miejscowo znieczulający zostanie osadzony z naciskiem na korzeń nerwu C5.

Następnie pacjenci zostaną poddani ogólnemu znieczuleniu dotchawiczemu za pomocą wziewnego środka znieczulającego (sewofluranu) do docelowego MAC 1,0. Poza wspomnianą blokadą nerwu międzykostnego pacjenci nie otrzymają żadnego innego środka miejscowo znieczulającego. W tej placówce pacjenci otrzymają multimodalny schemat przeciwbólowy i przeciwwymiotny wystandaryzowany dla tych operacji.

Przed operacją wszyscy pacjenci otrzymają doustnie 300 mg gabapentyny i 1000 mg paracetamolu. Śródoperacyjnie pacjenci otrzymają dożylnie 4 mg ondansetronu i 15 mg ketorolaku. Po operacji pacjenci pozostaną na doustnym schemacie 300 mg gabapentyny trzy razy dziennie przez jeden tydzień oraz 1000 mg acetaminofenu i 10 mg ketorolaku co 8 godzin przez 48 godzin po operacji. W razie potrzeby zostaną podane dodatkowe śródoperacyjne lub pooperacyjne analgetyki opioidowe. Pacjenci z PONV w wywiadzie lub w inny sposób uznani przez prowadzącego anestezjologa za wysokiego ryzyka PONV otrzymają plaster ze skopolaminą przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego.

Gromadzenie danych:

Podstawowe dane demograficzne (wiek, płeć, pochodzenie etniczne) i związane z nimi diagnozy, takie jak depresja i lęk, zostaną zebrane przed operacją. QoR-15 zostanie oceniony po 24 i 48 godzinach oraz 1 tydzień po operacji. Pacjenci zostaną również odesłani do domu z dziennikiem bólu, aby określić ocenę bólu i ilość tabletek przeciwbólowych przyjmowanych przez 72 godziny po operacji. Inne dane, które należy zebrać, będą obejmować długość pobytu PACU i wszelkie podane leki PACU (w szczególności opioidy i doraźne leki przeciwwymiotne). Opioidy zostaną przeliczone na równoważne dawki morfiny. Asystent naukowy zbierający dane będzie ślepy na charakter zadań grupowych.

Czas trwania nauki:

Planujemy rozpocząć rejestrację do czasu zatwierdzenia przez IRB. Długość uczestnictwa dla każdego pacjenta wyniesie łącznie 1 tydzień po operacji.

Analiza statystyczna:

Analizy statystyczne zostaną przeprowadzone przy użyciu oprogramowania statystycznego STATA 15 (College Station, TX). Dane demograficzne lub inne kategoryczne zostaną przeanalizowane przy użyciu odpowiednio testu t-studenta lub dokładnego testu Fishera. Powtarzane pomiary (wyniki QoR-15, oceny bólu) będą analizowane za pomocą powtarzanych pomiarów ANOVA lub ANOVA na rangach, z dalszymi porównaniami w parach w każdym przedziale czasowym przeprowadzanymi przy użyciu odpowiednio testu t lub testu U Manna-Whitneya. Dane o rozkładzie normalnym zostaną przedstawione jako średnie ± SE średniej (SEM), dane o rozkładzie innym niż normalny zostaną przedstawione jako mediany ± kwartyle (rozstęp międzykwartylowy), a dane kategoryczne zostaną przedstawione jako dane surowe i jako częstości. Poziom alfa dla wszystkich analiz zostanie ustawiony jako P<0,05.

Wielkość próbki:

Średni wynik QOR-15 w 24-godzinnym punkcie czasowym wynosi 112 ± 19 Myles 2016 . Klinicznie znaczące różnice w skali QOR-15 wynoszą 8,0. Myles 2016 Nasze obliczenie wielkości próby w celu wykrycia 8-punktowej różnicy w skali QOR-15 (p<0,05) to 71 pacjentów w każdej grupie (alfa=0,05, moc=80%). Zwiększymy wielkość naszej próby o 10%, aby uwzględnić brakujące dane lub wycofanie się z badania; dlatego nasza szacowana wielkość próby wyniesie 78 pacjentów na grupę dla łącznej liczby pacjentów 156. Analizy statystyczne zostaną przeprowadzone przy użyciu oprogramowania statystycznego STATA 13 (Dallas, TX).