Lipozomální bupivakain v artroskopii ramene

Pozadí:

Artroskopie ramene je jedním z nejčastěji prováděných ambulantních ortopedických výkonů ve Spojených státech amerických. Navzdory pokroku v artroskopické technice však zůstává výrazná pooperační bolest hlavním problémem v perioperačním období. Regionální anestezie hrála klíčovou roli ve zmírnění pooperační bolesti, zejména použití jednorázových interskalenových nervových bloků. Jednorázové bloky jsou však omezeny relativně krátkou dobou působení. Použití kontinuálních periferních nervových katétrů je často omezeno institucionálními prostředky.

Jako takové mohou být do roztoku lokálního anestetika přidány adjuvans, které pomohou prodloužit jednorázový blok. Zatímco dlouhodobě působící lokální anestetikum, jako je Bupivacain HCl, může poskytnout analgezii po dobu 8-12 hodin, když je uloženo perineurálně, bylo prokázáno, že přidání adjuvans, jako jsou 4 mg dexametazonu bez konzervačních látek, prodlužuje bloky až na 24 hodin.

Liposomální bupivakain (Exparel®, Pacira Pharmaceuticals, Parsippany, NJ) je nová formulace bupivakainu, která byla schválena pro interskalenové nervové bloky v dubnu 2018.8 Začleněním bupivakainu do multivezikulární lipozomální suspenze (DepoFoam®), která způsobuje pomalé uvolňování léku, se předpokládá prodloužení analgetického účinku nervového bloku na nejméně 72 hodin.9 10 ml Liposomal Bupivacaine 1,3 % (133 mg) je doporučeno pro meziskalenové bloky; tento roztok se také často mísí s bupivakainem HCl pro doplnění časné analgezie.

Pokud je nám známo, žádná studie nehodnotila účinek lipozomálního bupivakainu v kontextu pooperační kvality zotavení. Vzhledem k dobře známé pooperační bolesti a funkčním omezením artroskopie ramene je pooperační škála Quality of Recovery (QoR) vhodným nástrojem k zachycení těchto výsledků. Tato škála hodnotí zotavení pacienta ve více oblastech, včetně fyziologických, nociceptivních, aktivit každodenního života, kognice a spokojenosti pacienta. Dosud byla škála QoR použita ve více než 100 perioperačních studiích a byla opakovaně validována v pooperačním prostředí, včetně ambulantních ortopedických výkonů. Jak byly v průběhu let ověřeny, QoR koreluje s kvalitou života a spokojeností pacientů s léčbou bolesti po operaci, což jsou dvě klíčové složky úspěšného ambulantního výkonu.

Proto navrhujeme prospektivní randomizovanou kontrolovanou klinickou studii, jejímž cílem je zhodnotit účinek lipozomálního bupivakainu v tomto kontextu. Předpokládáme, že použití lipozomálního bupivakainu zlepší kvalitu zotavení u pacientů podstupujících artroskopii ramene za účelem opravy rotátorové manžety ve srovnání s použitím 0,5% Bupivicainu HCl s dexamethasonem bez konzervačních látek.

Cíle studia:

Snažíme se zjistit, zda liposomální bupivakain 1,3 % zlepší kvalitu zotavení, měřeno skóre QoR-15, u pacientů podstupujících artroskopii ramene za účelem opravy rotátorové manžety ve srovnání s Bupivakainem HCl 0,5 % se 4 mg dexamethasonu bez konzervačních látek jako přísada.

Primární výsledek:

Primární výsledek bude definován jako skóre QoR-15 48 hodin po operaci.

Sekundární výsledky:

Sekundární výsledky budou zahrnovat skóre QoR-15 24 hodin a 1 týden po operaci, skóre bolesti hlášené pacientem a užívání opioidů 24, 48 a 72 hodin po operaci, délku pobytu PACU a podané opioidy a antiemetika PACU.

Metody:

Studovat design:

Jedná se o prospektivní, randomizovanou, kontrolovanou zaslepenou klinickou studii s paralelním designem a alokačním poměrem 1:1 pro léčebné skupiny.

Nábor:

Pacienti budou identifikováni z chirurgického plánu den před operací a budou kontaktováni jedním z výzkumných pracovníků studie, aby naskenovali způsobilost pro zařazení.

Pacienti obdrží souhlas ráno v den jejich operace jedním z výzkumných pracovníků studie nebo koordinátorem výzkumu. Pacientům budou vysvětleny cíle a postupy studie a budou zodpovězeny všechny otázky. Neexistuje žádný formální scénář náboru, ale formulář informovaného souhlasu bude s pacientem pečlivě zkontrolován, aby bylo zajištěno dostatečné porozumění.

Randomizace:

Počítačem generovaná randomizační tabulka bude použita pro zařazení pacienta do jedné ze dvou studijních skupin; buď liposomální bupivakainovou skupinu nebo bupivakainovou HCl s dexamethasonovou skupinou. Randomizace bude provedena v blocích po 10 pacientech.

Studijní postupy:

Po získání informovaného souhlasu dostanou pacienti před operací jednu injekci interskalenického nervového bloku. Pacienti budou randomizováni do jedné ze dvou skupin: skupiny s liposomálním bupivakainem nebo bupivakainem s dexamethasonem. Skupina Liposomal Bupivacaine dostane 20 ml směsi 10 ml Liposomal Bupivacaine 1,3 % a 10 ml Bupivacaine HCl 0,5 %. Skupina Bupivacain s dexamethasonem dostane 20 ml Bupivacaine HCl 0,2% se 4 mg dexamethasonu bez konzervačních látek. Výzkumný asistent, který shromažďuje data, stejně jako pacient bude zaslepený k povaze skupinových úkolů.

Před nervovou blokádou bude proveden blokový time out dle standardních operačních postupů za přítomnosti ošetřujícího anesteziologa. Pacienti budou během blokového výkonu sledováni standardními ASA monitory. Všichni pacienti dostanou 2 l kontinuálního kyslíku pomocí nosní kanyly. 1-2 mg midazolamu bude titrováno na sedativní účinek. Všechny bloky budou prováděny pod ultrazvukovým vedením pomocí strojů Sonosite S (Bothell, WA) s vysokofrekvenční lineární sondou (6-13 MHz). Blokáda bude provedena za přísného dodržování sterilní techniky. Po získání optimálního meziskamenového „stop-sign“ pohledu bude do roviny zavedena jehla o velikosti 21 a lokální anestetikum bude uloženo se zaměřením na nervový kořen C5.

Pacienti poté podstoupí celkovou endotracheální anestezii s inhalačním anestetikem (Sevofluran) s cílem MAC 1,0. Kromě výše zmíněné interskalenové nervové blokády pacienti nedostanou žádné jiné lokální anestetikum. Pacienti dostanou multimodální analgetický a antiemetický režim standardizovaný pro tyto operace na tomto pracovišti.

Před operací dostanou všichni pacienti 300 mg gabapentinu a 1 000 mg acetaminofenu perorálně. Intraoperačně dostanou pacienti 4 mg ondansetronu a 15 mg ketorolaku intravenózně. Po operaci zůstanou pacienti na perorálním režimu 300 mg gabapentinu třikrát denně po dobu jednoho týdne a 1 000 mg acetaminofenu a 10 mg ketorolaku každých 8 hodin po dobu 48 hodin po operaci. Podle potřeby budou podávána další intraoperační nebo pooperační opioidní analgetika. Pacienti s anamnézou PONV nebo jinak považovaní ošetřujícím anesteziologem za vysoké riziko PONV dostanou před zahájením celkové anestezie skopolaminovou náplast.

Sběr dat:

Předoperačně budou shromážděny základní demografické údaje (věk, pohlaví, etnický původ) a související diagnózy, jako je deprese a úzkost. QoR-15 bude hodnoceno 24 a 48 hodin a 1 týden po operaci. Pacienti budou také posláni domů s deníkem bolesti, aby se zjistilo skóre bolesti a množství léků proti bolesti užívaných po dobu 72 hodin po operaci. Další údaje, které budou shromažďovány, budou zahrnovat délku pobytu PACU a veškeré podané léky PACU (zejména opioidy a záchranná antiemetika). Opioidy budou převedeny na dávky ekvivalentní morfinu. Výzkumný asistent sbírající data bude zaslepený k povaze skupinových úkolů.

Délka studia:

Plánujeme zahájit registraci až do schválení IRB. Délka účasti pro každého pacienta bude celkem 1 týden po operaci.

Statistická analýza:

Statistické analýzy budou provedeny pomocí statistického softwaru STATA 15 (College Station, TX). Demografické nebo jiné kategoriální údaje budou analyzovány pomocí studentova T testu nebo Fisherova exaktního testu podle potřeby. Opakovaná měření (skóre QoR-15, skóre bolesti) budou analyzována opakovaným měřením ANOVA nebo ANOVA na řadách, s dalším párovým porovnáním v každém časovém intervalu provedeným pomocí t-testu nebo Mann-Whitneyho U-testu, podle potřeby. Normálně rozdělená data budou prezentována jako průměr ± SE střední hodnoty (SEM), data s nenormálním rozdělením budou prezentována jako mediány ± kvartily (mezikvartilní rozmezí) a kategorická data budou prezentována jako hrubá data a jako četnosti. Hladina alfa pro všechny analýzy bude nastavena jako P<0,05.

Velikost vzorku:

Průměrné skóre QOR-15 v časovém bodě 24 hodin je 112 ± 19 Myles 2016. Klinicky významný rozdíl ve škále QOR-15 je 8,0. Myles 2016 Náš výpočet velikosti vzorku k detekci 8bodového rozdílu na škále QOR-15 (p<0,05) je 71 pacientů v každé skupině (alfa=0,05, síla = 80 %). Navýšíme velikost našeho vzorku o 10 %, abychom zohlednili jakákoli chybějící data nebo jakékoli stažení ze studie; proto naše odhadovaná velikost vzorku bude 78 pacientů na skupinu pro celkový počet pacientů 156. Statistické analýzy budou provedeny pomocí statistického softwaru STATA 13 (Dallas, TX).