Bupivacaína Lipossomal em Artroscopia de Ombro

Fundo:

A artroscopia do ombro é um dos procedimentos ortopédicos ambulatoriais mais comumente realizados nos Estados Unidos. No entanto, apesar dos avanços na técnica artroscópica, a dor pós-operatória significativa continua sendo um grande desafio no período perioperatório. A anestesia regional tem desempenhado um papel fundamental no alívio da dor pós-operatória, particularmente o uso de bloqueios nervosos interescalênicos de injeção única. No entanto, os blocos de tiro único são limitados por sua duração de ação relativamente curta. O uso de cateteres contínuos de nervos periféricos é muitas vezes limitado por recursos institucionais.

Dessa forma, adjuvantes podem ser adicionados à solução de anestésico local para ajudar a prolongar o bloqueio de injeção única. Enquanto um anestésico local de ação prolongada, como a bupivacaína HCl, pode fornecer analgesia por 8 a 12 horas quando depositado perineuralmente, a adição de adjuvantes, como 4 mg de dexametasona sem conservantes, demonstrou prolongar os bloqueios por até 24 horas.

Bupivacaína lipossomal (Exparel®, Pacira Pharmaceuticals, Parsippany, NJ) é uma nova formulação de Bupivacaína que foi aprovada para bloqueios de nervos interescalênicos em abril de 2018.8 Ao incorporar a Bupivacaína em uma suspensão lipossomal multivesicular (DepoFoam®) que causa uma liberação lenta da droga, pretende-se estender o efeito analgésico do bloqueio do nervo para pelo menos 72 horas.9 10 ml de Liposomal Bupivacaine 1,3% (133 mg) é recomendado para blocos interescalênicos; esta solução também é frequentemente misturada com cloridrato de bupivacaína para complementar a analgesia precoce.

Até onde sabemos, nenhum estudo avaliou o efeito da Bupivacaína Lipossomal no contexto da qualidade da recuperação pós-operatória. Dada a conhecida dor pós-operatória e as limitações funcionais da artroscopia do ombro, a escala de qualidade de recuperação (QoR) pós-operatória é uma ferramenta apropriada para capturar esses resultados. Esta escala avalia a recuperação do paciente em vários domínios, incluindo fisiológico, nociceptivo, atividades da vida diária, cognição e satisfação do paciente. Até o momento, a escala QoR foi usada em mais de 100 estudos perioperatórios e foi repetidamente validada no cenário pós-operatório, incluindo procedimentos ortopédicos ambulatoriais. Como foram validados ao longo dos anos, o QoR foi correlacionado com a qualidade de vida e a satisfação do paciente com o controle da dor após a cirurgia, dois componentes principais de um procedimento ambulatorial bem-sucedido.

Portanto, propomos um ensaio clínico randomizado controlado prospectivo com o objetivo de avaliar o efeito da Bupivacaína Lipossomal neste contexto. Nossa hipótese é que o uso de Bupivacaína Lipossomal melhorará a qualidade da recuperação em pacientes submetidos à artroscopia do ombro para reparo do manguito rotador quando comparado ao uso de Bupivacaína HCl 0,5% com dexametasona sem conservantes.

Objetivos do estudo:

Procuramos determinar se a bupivacaína 1,3% lipossômica melhorará a qualidade da recuperação, medida pelos escores QoR-15, em pacientes submetidos à artroscopia do ombro para reparo do manguito rotador quando comparada à Bupivacaína HCl 0,5% com 4 mg de dexametasona sem conservante como um aditivo.

Resultado primário:

O desfecho primário será definido como o escore QoR-15 48 horas após a cirurgia.

Resultados Secundários:

Os resultados secundários incluirão escores QoR-15 em 24 horas e 1 semana após a cirurgia, escores de dor relatados pelo paciente e uso de opioides em 24, 48 e 72 horas após a cirurgia, duração da internação na SRPA e administração de opioides e antieméticos na SRPA.

Métodos:

Design de estudo:

Este é um ensaio clínico prospectivo, randomizado, controlado e cego com um desenho paralelo e uma proporção de alocação de 1:1 para os grupos de tratamento.

Recrutamento:

Os pacientes serão identificados a partir do cronograma cirúrgico no dia anterior à cirurgia e serão contatados por um dos investigadores do estudo para verificar a elegibilidade para inscrição.

Os pacientes serão consentidos na manhã de sua cirurgia por um dos investigadores do estudo ou pelo coordenador da pesquisa. Os objetivos e procedimentos do estudo serão explicados aos pacientes e todas as perguntas serão respondidas. Não existe um roteiro de recrutamento formal, mas o formulário de consentimento informado será cuidadosamente revisado com o paciente para garantir a compreensão adequada.

Randomization:

Uma tabela de randomização gerada por computador será usada para alocação de pacientes a um dos dois grupos de estudo; o grupo da Bupivacaína Lipossomal ou o grupo Bupivacaína HCl com dexametasona. A randomização será feita em blocos de 10 pacientes cada.

Procedimentos de estudo:

Depois de obter o consentimento informado, os pacientes receberão uma única injeção de bloqueio do nervo interescalênico antes da cirurgia. Os pacientes serão randomizados para um dos dois grupos: Bupivacaína Lipossomal ou Bupivacaína com dexametasona. O grupo Bupivacaína Lipossomal receberá uma mistura de 20 ml de 10 ml de Bupivacaína Lipossomal 1,3% e 10 ml de Bupivacaína HCl 0,5%. O grupo Bupivacaína com dexametasona receberá 20 ml de Bupivacaína HCl 0,2% com 4 mg de dexametasona sem conservantes. O assistente de pesquisa que coleta os dados, assim como o paciente, não terá conhecimento da natureza das atribuições do grupo.

Antes do bloqueio do nervo, um tempo limite de bloqueio será realizado de acordo com os procedimentos operacionais padrão com a presença do anestesiologista responsável. Os pacientes serão monitorados durante a realização do bloqueio com monitores ASA padrão. Todos os pacientes receberão 2 L de oxigênio contínuo via cânula nasal. 1-2 mg de midazolam será titulado para efeito sedativo. Todos os blocos serão feitos sob orientação de ultrassom usando máquinas Sonosite S (Bothell, WA) com uma sonda linear de alta frequência (6-13 MHz). O bloqueio será realizado com adesão estrita à técnica estéril. Após obter uma visualização ideal do "sinal de parada" interescalênico, uma agulha de calibre 21 será inserida no plano e o anestésico local será depositado com foco na raiz nervosa C5.

Os pacientes serão então submetidos à anestesia geral endotraqueal com anestésico inalatório (Sevoflurano) para uma meta MAC 1.0. Além do bloqueio do nervo interescalênico mencionado acima, os pacientes não receberão nenhum outro anestésico local. Os pacientes receberão um esquema analgésico e antiemético multimodal padronizado para essas cirurgias nesta instituição.

No pré-operatório, todos os pacientes receberão 300 mg de gabapentina e 1.000 mg de acetaminofeno por via oral. No intraoperatório, os pacientes receberão 4 mg de ondansetrona e 15 mg de cetorolaco por via intravenosa. No pós-operatório, os pacientes permanecerão em regime oral de 300 mg de gabapentina três vezes ao dia por uma semana e 1.000 mg de acetaminofeno e 10 mg de cetorolaco a cada 8 horas por 48 horas após a cirurgia. Analgésicos opioides intraoperatórios ou pós-operatórios adicionais serão administrados conforme necessário. Pacientes com histórico de NVPO ou considerados de alto risco para NVPO pelo anestesiologista assistente receberão um adesivo de escopolamina antes da indução da anestesia geral.

Coleção de dados:

Dados demográficos básicos (idade, sexo, etnia) e diagnósticos associados, como depressão e ansiedade, serão coletados no pré-operatório. Um QoR-15 será avaliado em 24 e 48 horas e 1 semana após a cirurgia. Os pacientes também serão enviados para casa com um diário de dor para determinar os escores de dor e a quantidade de analgésicos tomados por 72 horas após a cirurgia. Outros dados a serem coletados incluirão o tempo de internação na SRPA e quaisquer medicamentos administrados na SRPA (principalmente opioides e antieméticos de resgate). Os opioides serão convertidos em doses equivalentes de morfina. O assistente de pesquisa que coleta dados não terá conhecimento da natureza das atribuições do grupo.

Duração do estudo:

Planejamos começar a inscrição pendente de aprovação do IRB. A duração da participação para cada paciente será de 1 semana no total após a cirurgia.

Análise estatística:

As análises estatísticas serão realizadas usando o software estatístico STATA 15 (College Station, TX). Dados demográficos ou outros dados categóricos serão analisados ​​usando o teste T de Student ou o teste exato de Fisher, conforme apropriado. Medições repetidas (pontuações QoR-15, pontuações de dor) serão analisadas por medidas repetidas ANOVA ou ANOVA em classificações, com mais comparações pareadas em cada intervalo de tempo realizadas usando o teste t ou teste U de Mann-Whitney, conforme apropriado. Dados normalmente distribuídos serão apresentados como média ± SE da média (SEM), dados não normalmente distribuídos serão apresentados como medianas ± quartis (intervalo interquartil) e dados categóricos serão apresentados como dados brutos e como frequências. O nível alfa para todas as análises será definido como P<0,05.

Tamanho da amostra:

A pontuação média do QOR-15 no ponto de tempo de 24 horas é de 112 ± 19 Myles 2016 . Uma diferença clinicamente significativa na escala QOR-15 é 8,0. Myles 2016 Nosso cálculo de tamanho de amostra para detectar uma diferença de 8 pontos na escala QOR-15 (p<0,05) é de 71 pacientes em cada grupo (alfa=0,05, poder = 80%). Inflaremos nosso tamanho de amostra em 10% para contabilizar quaisquer dados ausentes ou qualquer retirada do estudo; portanto, nosso tamanho amostral estimado será de 78 pacientes por grupo para um número total de 156 pacientes. As análises estatísticas serão realizadas usando o software estatístico STATA 13 (Dallas, TX).