Liposomal Bupivacaine i skulderartroskopi

Bakgrunn:

Skulderartroskopi er en av de mest utførte ambulerende ortopediske prosedyrene i USA. Til tross for fremskritt innen artroskopisk teknikk, er imidlertid betydelig postoperativ smerte fortsatt en stor utfordring i den perioperative perioden. Regional anestesi har spilt en nøkkelrolle i å lindre postoperative smerter, spesielt bruken av interscalene nerveblokker med ett skudd. Enkeltskuddsblokker er imidlertid begrenset av deres relativt korte handlingsvarighet. Bruken av kontinuerlige perifere nervekatetre er ofte begrenset av institusjonelle ressurser.

Som sådan kan adjuvanser tilsettes til lokalbedøvelsesløsningen for å forlenge enkeltskuddsblokken. Mens et langtidsvirkende lokalbedøvelsesmiddel som Bupivacaine HCl kan gi analgesi i 8-12 timer når det avsettes perineuralt, har tilsetning av adjuvanser som 4 mg konserveringsmiddelfri deksametason vist seg å forlenge blokkeringene i opptil 24 timer.

Liposomal Bupivacaine (Exparel®, Pacira Pharmaceuticals, Parsippany, NJ) er en ny formulering av Bupivacaine som ble godkjent for interscalene nerveblokker i april 2018.8 Ved å inkorporere Bupivacaine i en multivesikulær liposomal suspensjon (DepoFoam®) som forårsaker en langsom frigjøring av stoffet, er det påstått å utvide en nerveblokks smertestillende effekt til minst 72 timer.9 10 ml Liposomal Bupivacaine 1,3 % (133 mg) er anbefalt for interscalene blokker; denne løsningen blandes også ofte med Bupivacaine HCl for å komplementere tidlig analgesi.

Så vidt vi vet, har ingen studie evaluert effekten av Liposomal Bupivacaine i sammenheng med postoperativ utvinningskvalitet. Gitt de velkjente postoperative smertene og funksjonsbegrensningene ved skulderartroskopi, er den postoperative Quality of Recovery (QoR)-skalaen et passende verktøy for å fange opp disse resultatene. Denne skalaen vurderer pasientens restitusjon på flere områder, inkludert fysiologiske, nociseptive, daglige aktiviteter, kognisjon og pasienttilfredshet. Til dags dato har QoR-skalaen blitt brukt i over 100 perioperative studier og har blitt gjentatte ganger validert i postoperativ setting, inkludert ambulerende ortopediske prosedyrer. Ettersom de har blitt validert gjennom årene, har QoR blitt korrelert til livskvalitet og pasienttilfredshet med smertebehandling etter operasjon, to nøkkelkomponenter i en vellykket ambulatorisk prosedyre.

Derfor foreslår vi en prospektiv randomisert kontrollert klinisk studie som tar sikte på å evaluere effekten av Liposomal Bupivacaine i denne sammenhengen. Vi antar at bruk av Liposomal Bupivacaine vil forbedre kvaliteten på restitusjonen hos pasienter som gjennomgår skulderartroskopi for rotatorcuff-reparasjon sammenlignet med bruk av Bupivicaine HCl 0,5 % med konserveringsmiddelfri deksametason.

Studiemål:

Vi søker å finne ut om Liposomal Bupivacaine 1,3 % vil forbedre kvaliteten på utvinningen, målt ved QoR-15-score, hos pasienter som gjennomgår skulderartroskopi for rotatorcuff-reparasjon sammenlignet med Bupivacaine HCl 0,5 % med 4 mg konserveringsmiddelfri deksametason som en tilsetningsstoff.

Primært resultat:

Det primære resultatet vil bli definert som QoR-15-skåren 48 timer etter operasjonen.

Sekundære resultater:

Sekundære utfall vil inkludere QoR-15-score 24 timer og 1 uke etter operasjonen, pasienten rapporterte smertescore og opioidbruk 24, 48 og 72 timer etter operasjonen, PACU-oppholdslengden og PACU-opioider og antiemetika gitt.

Metoder:

Studere design:

Dette er en prospektiv, randomisert, kontrollert blindet klinisk studie med parallell design og et allokeringsforhold på 1:1 for behandlingsgruppene.

Rekruttering:

Pasienter vil bli identifisert fra operasjonsplanen dagen før operasjonen og vil bli kontaktet av en av studiens etterforskere for å skanne for å være kvalifisert for registrering.

Pasienter vil få samtykke om morgenen for operasjonen av en av studieforskerne eller forskningskoordinatoren. Studiemål og prosedyrer vil bli forklart for pasienter og alle spørsmål vil bli besvart. Det finnes ikke noe formelt rekrutteringsmanus, men skjemaet for informert samtykke vil bli nøye gjennomgått med pasienten for å sikre tilstrekkelig forståelse.

Randomisering:

En datamaskingenerert randomiseringstabell vil bli brukt for pasienttildeling til en av de to studiegruppene; enten Liposomal Bupivacaine-gruppen eller Bupivacaine HCl med deksametasongruppen. Randomisering vil skje i blokker med 10 pasienter hver.

Studieprosedyrer:

Etter å ha innhentet informert samtykke, vil pasientene få en enkelt injeksjon interscalene nerveblokk før operasjonen. Pasienter vil bli randomisert til en av to grupper: Liposomal Bupivacaine eller Bupivacaine med deksametasongrupper. Liposomal Bupivacaine-gruppen vil motta en 20 ml blanding av 10 ml Liposomal Bupivacaine 1,3 % og 10 ml Bupivacaine HCl 0,5 %. Gruppen Bupivacaine med deksametason vil motta 20 ml Bupivacaine HCl 0,2 % med 4 mg konserveringsmiddelfri deksametason. Forskningsassistenten som samler inn data, så vel som pasienten vil bli blindet for arten av gruppeoppgavene.

Før nerveblokkeringen vil det bli utført en blokkeringstime-out i henhold til standard operasjonsprosedyrer med behandlende anestesilege til stede. Pasienter vil bli overvåket under blokkytelse med standard ASA-monitorer. Alle pasienter vil få 2 L kontinuerlig oksygen via nesekanylen. 1-2 mg midazolam vil bli titrert til sedativ effekt. Alle blokkeringer vil bli utført under ultralydveiledning ved bruk av Sonosite S (Bothell, WA) maskiner med en høyfrekvent lineær sonde (6-13 MHz). Blokken vil bli utført med streng overholdelse av steril teknikk. Etter at en optimal interscalene "stopp-skilt"-visning er oppnådd, vil en 21-gage nål settes inn i planet og lokalbedøvelsen vil bli avsatt med fokus på C5-nerveroten.

Pasientene vil deretter gjennomgå generell endotrakeal anestesi med inhalert anestesi (Sevofluran) for et mål MAC 1.0. Bortsett fra den nevnte interscalene nerveblokken, vil pasienter ikke motta noen annen lokalbedøvelse. Pasienter vil motta et multimodalt analgetisk og antiemetisk regime standardisert for disse operasjonene ved denne institusjonen.

Preoperativt vil alle pasienter få 300 mg gabapentin og 1000 mg paracetamol oralt. Intraoperativt vil pasienter få 4 mg ondansetron og 15 mg ketorolac intravenøst. Postoperativt vil pasientene forbli på et oralt regime på 300 mg gabapentin tre ganger daglig i en uke, og 1000 mg acetaminophen og 10 mg ketorolac hver 8. time i 48 timer etter operasjonen. Ytterligere intraoperative eller postoperative opioidanalgetika vil bli administrert etter behov. Pasienter med en historie med PONV eller på annen måte ansett for høy risiko for PONV av den behandlende anestesilegen, vil motta et skopolaminplaster før induksjon av generell anestesi.

Datainnsamling:

Grunnleggende demografiske data (alder, kjønn, etnisitet) og tilhørende diagnoser som depresjon og angst vil bli samlet inn preoperativt. En QoR-15 vil bli vurdert 24 og 48 timer og 1 uke etter operasjonen. Pasienter vil også bli sendt hjem med en smertedagbok for å fastslå smertescore og mengden smertestillende tabletter i 72 timer etter operasjonen. Andre data som skal samles inn vil inkludere PACU-oppholdets lengde og eventuelle PACU-medisiner (spesielt opioider og redningsantiemetika) gitt. Opioider vil bli konvertert til morfinekvivalente doser. Forskningsassistenten som samler inn data vil bli blindet for arten av gruppeoppgavene.

Studievarighet:

Vi planlegger å begynne påmeldingen i påvente av IRB-godkjenning. Varigheten av deltakelse for hver pasient vil være 1 uke totalt etter operasjonen.

Statistisk analyse:

Statistiske analyser vil bli utført ved å bruke STATA 15 statistisk programvare (College Station, TX). Demografiske eller andre kategoriske data vil bli analysert ved å bruke studentens T-test eller Fishers eksakte test etter behov. Gjentatte målinger (QoR-15 score, smerteskår) vil bli analysert ved gjentatte målinger ANOVA eller ANOVA på rangeringer, med ytterligere sammenkoblede sammenligninger ved hvert tidsintervall utført ved bruk av t-test eller Mann-Whitney U-test etter behov. Normalfordelte data vil bli presentert som gjennomsnitt ± SE av gjennomsnittet (SEM), ikke-normalfordelte data vil presenteres som medianer ± kvartiler (interkvartilområde) og kategoriske data vil bli presentert som rådata og som frekvenser. Alfanivået for alle analyser settes til P<0,05.

Eksempelstørrelse:

Gjennomsnittlig QOR-15-poengsum på tidspunktet 24 timer er 112 ± 19 Myles 2016. En klinisk meningsfull forskjell i QOR-15-skalaen er 8,0. Myles 2016 Vår prøvestørrelsesberegning for å oppdage en 8-punkts forskjell i QOR-15-skalaen (p<0,05) er 71 pasienter i hver gruppe (alfa=0,05, kraft=80 %). Vi vil øke prøvestørrelsen vår med 10 % for å ta høyde for eventuelle manglende data eller tilbaketrekning fra studien; derfor vil vår estimerte utvalgsstørrelse være 78 pasienter per gruppe for et totalt antall pasienter på 156. Statistiske analyser vil bli utført ved å bruke STATA 13 statistisk programvare (Dallas, TX).