Liposomales Bupivacain in der Schulterarthroskopie

Hintergrund:

Die Schulterarthroskopie ist einer der am häufigsten durchgeführten ambulanten orthopädischen Eingriffe in den Vereinigten Staaten. Trotz der Fortschritte in der arthroskopischen Technik bleiben erhebliche postoperative Schmerzen in der perioperativen Phase eine große Herausforderung. Die Regionalanästhesie hat eine Schlüsselrolle bei der Linderung postoperativer Schmerzen gespielt, insbesondere der Einsatz von interskalenären Nervenblockaden mit Einzelschuss. Allerdings sind Single-Shot-Blöcke durch ihre relativ kurze Wirkungsdauer begrenzt. Der Einsatz kontinuierlicher peripherer Nervenkatheter ist häufig durch institutionelle Ressourcen begrenzt.

Daher können der Lokalanästhesielösung Adjuvantien zugesetzt werden, um den Single-Shot-Block zu verlängern. Während ein langwirksames Lokalanästhetikum wie Bupivacain-HCl bei perineuraler Einbringung eine Analgesie für 8–12 Stunden bewirken kann, hat sich gezeigt, dass die Zugabe von Adjuvantien wie 4 mg konservierungsmittelfreiem Dexamethason die Blockaden um bis zu 24 Stunden verlängert.

Liposomales Bupivacain (Exparel®, Pacira Pharmaceuticals, Parsippany, NJ) ist eine neuartige Formulierung von Bupivacain, die im April 2018 für interskalenäre Nervenblockaden zugelassen wurde.8 Durch die Einbindung von Bupivacain in eine multivesikuläre liposomale Suspension (DepoFoam®), die eine langsame Freisetzung des Arzneimittels bewirkt, soll die analgetische Wirkung einer Nervenblockade auf mindestens 72 Stunden verlängert werden.9 10 ml liposomales Bupivacain 1,3 % (133 mg) sind empfohlen für interskalenäre Blöcke; Diese Lösung wird häufig auch mit Bupivacain-HCl gemischt, um die frühe Analgesie zu ergänzen.

Unseres Wissens hat keine Studie die Wirkung von liposomalem Bupivacain im Zusammenhang mit der postoperativen Genesungsqualität untersucht. Angesichts der bekannten postoperativen Schmerzen und funktionellen Einschränkungen der Schulterarthroskopie ist die postoperative Quality of Recovery (QoR)-Skala ein geeignetes Instrument zur Erfassung dieser Ergebnisse. Diese Skala bewertet die Genesung des Patienten in mehreren Bereichen, einschließlich physiologischer, nozizeptiver, Aktivitäten des täglichen Lebens, Kognition und Patientenzufriedenheit. Bisher wurde die QoR-Skala in über 100 perioperativen Studien verwendet und im postoperativen Umfeld, einschließlich ambulanter orthopädischer Eingriffe, wiederholt validiert. Wie sie im Laufe der Jahre validiert wurden, korreliert die Lebensqualität mit der Lebensqualität und der Patientenzufriedenheit mit der Schmerzbehandlung nach der Operation, zwei Schlüsselkomponenten eines erfolgreichen ambulanten Eingriffs.

Daher schlagen wir eine prospektive, randomisierte, kontrollierte klinische Studie vor, die darauf abzielt, die Wirkung von liposomalem Bupivacain in diesem Zusammenhang zu bewerten. Wir gehen davon aus, dass die Verwendung von liposomalem Bupivacain die Genesungsqualität bei Patienten verbessert, die sich einer Schulterarthroskopie zur Reparatur der Rotatorenmanschette unterziehen, im Vergleich zur Verwendung von 0,5 % Bupivicain-HCl mit konservierungsmittelfreiem Dexamethason.

Lernziele:

Wir möchten feststellen, ob liposomales Bupivacain 1,3 % die Qualität der Genesung verbessert, gemessen anhand der QoR-15-Scores, bei Patienten, die sich einer Schulterarthroskopie zur Reparatur der Rotatorenmanschette unterziehen, im Vergleich zu Bupivacain HCl 0,5 % mit 4 mg konservierungsmittelfreiem Dexamethason als Ergänzung Zusatzstoff.

Primäres Ergebnis:

Das primäre Ergebnis wird als QoR-15-Score 48 Stunden nach der Operation definiert.

Sekundäre Ergebnisse:

Zu den sekundären Ergebnissen gehören QoR-15-Werte 24 Stunden und 1 Woche nach der Operation, vom Patienten gemeldete Schmerzwerte und Opioidkonsum 24, 48 und 72 Stunden nach der Operation, Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation sowie verabreichte Opioide und Antiemetika auf der Intensivstation.

Methoden:

Studiendesign:

Hierbei handelt es sich um eine prospektive, randomisierte, kontrollierte verblindete klinische Studie mit parallelem Design und einem Zuordnungsverhältnis von 1:1 für die Behandlungsgruppen.

Rekrutierung:

Die Patienten werden am Tag vor der Operation anhand des Operationsplans identifiziert und von einem der Studienprüfer kontaktiert, um die Eignung für die Einschreibung zu prüfen.

Die Einwilligung der Patienten erfolgt am Morgen ihrer Operation durch einen der Prüfärzte oder den Forschungskoordinator. Den Patienten werden Studienziele und -abläufe erklärt und alle Fragen beantwortet. Es gibt kein formelles Rekrutierungsskript, aber die Einwilligungserklärung wird sorgfältig mit dem Patienten besprochen, um ein angemessenes Verständnis sicherzustellen.

Randomisierung:

Für die Patientenzuordnung zu einer der beiden Studiengruppen wird eine computergenerierte Randomisierungstabelle verwendet; entweder die liposomale Bupivacain-Gruppe oder die Bupivacain-HCl mit Dexamethason-Gruppe. Die Randomisierung erfolgt in Blöcken zu je 10 Patienten.

Studienablauf:

Nach Einholung der Einverständniserklärung erhalten die Patienten vor der Operation eine einzelne Injektion einer interskalenären Nervenblockade. Die Patienten werden randomisiert einer von zwei Gruppen zugeteilt: der Gruppe mit liposomalem Bupivacain oder Bupivacain mit Dexamethason. Die Gruppe mit liposomalem Bupivacain erhält eine 20-ml-Mischung aus 10 ml liposomalem Bupivacain 1,3 % und 10 ml Bupivacain-HCl 0,5 %. Die Bupivacain-mit-Dexamethason-Gruppe erhält 20 ml Bupivacain-HCl 0,2 % mit 4 mg konservierungsmittelfreiem Dexamethason. Der wissenschaftliche Mitarbeiter, der die Daten sammelt, sowie der Patient werden über die Art der Gruppenzuweisungen nicht informiert.

Vor der Nervenblockade wird gemäß den Standardarbeitsanweisungen in Anwesenheit des behandelnden Anästhesisten eine Blockade-Auszeit durchgeführt. Die Patienten werden während der Blockdurchführung mit Standard-ASA-Monitoren überwacht. Alle Patienten erhalten über eine Nasenkanüle kontinuierlich 2 l Sauerstoff. 1-2 mg Midazolam werden auf eine sedierende Wirkung eingestellt. Alle Blöcke werden unter Ultraschallführung mit Sonosite S-Geräten (Bothell, WA) mit einer linearen Hochfrequenzsonde (6–13 MHz) durchgeführt. Der Block wird unter strikter Einhaltung der sterilen Technik durchgeführt. Nachdem eine optimale interskalenäre „Stoppschild“-Ansicht erreicht wurde, wird eine 21-Gauge-Nadel in der Ebene eingeführt und das Lokalanästhetikum mit Schwerpunkt auf der C5-Nervenwurzel aufgetragen.

Anschließend werden die Patienten einer allgemeinen Endotrachealanästhesie mit einem Inhalationsanästhetikum (Sevofluran) unterzogen, um einen MAC-Zielwert von 1,0 zu erreichen. Außer der oben erwähnten interskalenären Nervenblockade erhalten die Patienten kein anderes Lokalanästhetikum. Die Patienten erhalten an dieser Einrichtung ein für diese Operationen standardisiertes multimodales Analgetika- und Antiemetika-Regime.

Präoperativ erhalten alle Patienten 300 mg Gabapentin und 1.000 mg Paracetamol oral. Intraoperativ erhalten die Patienten 4 mg Ondansetron und 15 mg Ketorolac intravenös. Postoperativ erhalten die Patienten weiterhin eine Woche lang eine orale Therapie mit 300 mg Gabapentin dreimal täglich und 48 Stunden nach der Operation alle 8 Stunden 1.000 mg Paracetamol und 10 mg Ketorolac. Bei Bedarf werden zusätzlich intraoperative oder postoperative Opioid-Analgetika verabreicht. Patienten mit PONV in der Vorgeschichte oder Patienten, bei denen vom behandelnden Anästhesisten ein hohes PONV-Risiko festgestellt wurde, erhalten vor Einleitung der Vollnarkose ein Scopolaminpflaster.

Datensammlung:

Grundlegende demografische Daten (Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit) und damit verbundene Diagnosen wie Depressionen und Angstzustände werden präoperativ erhoben. Ein QoR-15 wird 24 und 48 Stunden sowie 1 Woche nach der Operation beurteilt. Die Patienten werden außerdem mit einem Schmerztagebuch nach Hause geschickt, um die Schmerzwerte und die Menge der 72 Stunden nach der Operation eingenommenen Schmerztabletten zu ermitteln. Zu den weiteren zu sammelnden Daten gehören die Dauer des PACU-Aufenthalts und alle verabreichten PACU-Medikamente (insbesondere Opioide und Notfall-Antiemetika). Opioide werden in morphinäquivalente Dosen umgerechnet. Der wissenschaftliche Mitarbeiter, der Daten sammelt, ist für die Art der Gruppenaufgaben blind.

Studiendauer:

Wir planen, mit der Einschreibung zu beginnen, bis die IRB-Genehmigung vorliegt. Die Teilnahmedauer für jeden Patienten beträgt insgesamt 1 Woche nach der Operation.

Statistische Analyse:

Statistische Analysen werden mit der Statistiksoftware STATA 15 (College Station, TX) durchgeführt. Demografische oder andere kategoriale Daten werden je nach Bedarf mithilfe des Schüler-T-Tests oder des exakten Fisher-Tests analysiert. Wiederholte Messungen (QoR-15-Scores, Schmerz-Scores) werden durch ANOVA mit wiederholten Messungen oder ANOVA auf Rängen analysiert, wobei in jedem Zeitintervall weitere paarweise Vergleiche durchgeführt werden, je nach Bedarf unter Verwendung des t-Tests oder des Mann-Whitney-U-Tests. Normalverteilte Daten werden als Mittelwert ± SE des Mittelwerts (SEM) dargestellt, nicht normalverteilte Daten werden als Mediane ± Quartile (Interquartilbereich) dargestellt und kategoriale Daten werden als Rohdaten und als Häufigkeiten dargestellt. Der Alpha-Wert für alle Analysen wird auf P<0,05 festgelegt.

Probengröße:

Der durchschnittliche QOR-15-Score zum Zeitpunkt von 24 Stunden beträgt 112 ± 19 Myles 2016. Ein klinisch bedeutsamer Unterschied in der QOR-15-Skala beträgt 8,0. Myles 2016 Unsere Stichprobengrößenberechnung zur Erkennung eines 8-Punkte-Unterschieds in der QOR-15-Skala (p<0,05) umfasst 71 Patienten in jeder Gruppe (Alpha=0,05, Leistung=80 %). Wir werden unsere Stichprobengröße um 10 % erhöhen, um etwaige fehlende Daten oder einen Austritt aus der Studie zu berücksichtigen; Daher wird unsere geschätzte Stichprobengröße 78 Patienten pro Gruppe betragen, was einer Gesamtzahl von 156 Patienten entspricht. Statistische Analysen werden mit der Statistiksoftware STATA 13 (Dallas, TX) durchgeführt.