Липосомальный бупивакаин при артроскопии плечевого сустава

Фон:

Артроскопия плечевого сустава является одной из наиболее часто выполняемых амбулаторных ортопедических процедур в США. Однако, несмотря на достижения в артроскопической технике, значительная послеоперационная боль остается серьезной проблемой в периоперационном периоде. Регионарная анестезия сыграла ключевую роль в облегчении послеоперационной боли, особенно при использовании однократной блокады межлестничного нерва. Однако однократные блоки ограничены относительно короткой продолжительностью действия. Использование непрерывных катетеров для периферических нервов часто ограничено ресурсами учреждения.

Таким образом, к раствору местного анестетика можно добавить адъюванты, чтобы продлить однократный блок. В то время как местный анестетик длительного действия, такой как бупивакаин HCl, может обеспечить обезболивание в течение 8-12 часов при периневральном введении, было показано, что добавление адъювантов, таких как 4 мг дексаметазона без консервантов, продлевает блокаду до 24 часов.

Липосомальный бупивакаин (Exparel®, Pacira Pharmaceuticals, Парсиппани, Нью-Джерси) — это новая форма бупивакаина, которая была одобрена для блокады межлестничных нервов в апреле 2018 г.8. Включение бупивакаина в состав мультивезикулярной липосомальной суспензии (DepoFoam®), вызывающей медленное высвобождение препарата, предположительно продлевает обезболивающий эффект блокады нервов как минимум до 72 часов9. 10 мл липосомального бупивакаина 1,3% (133 мг) рекомендуется для межлестничных блоков; этот раствор также часто смешивают с бупивакаином HCl, чтобы дополнить раннее обезболивание.

Насколько нам известно, ни одно исследование не оценивало эффект липосомального бупивакаина в контексте послеоперационного качества восстановления. Учитывая хорошо известную послеоперационную боль и функциональные ограничения артроскопии плечевого сустава, шкала послеоперационного качества восстановления (QoR) является подходящим инструментом для фиксации этих результатов. Эта шкала оценивает выздоровление пациента в нескольких областях, включая физиологию, ноцицепцию, повседневную деятельность, познание и удовлетворенность пациента. На сегодняшний день шкала QoR использовалась в более чем 100 периоперационных исследованиях и неоднократно подтверждалась в послеоперационных условиях, включая амбулаторные ортопедические вмешательства. Как было проверено годами, QoR коррелирует с качеством жизни и удовлетворенностью пациентов обезболиванием после операции, двумя ключевыми компонентами успешной амбулаторной процедуры.

Поэтому мы предлагаем проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование, целью которого является оценка эффекта липосомального бупивакаина в этом контексте. Мы предполагаем, что использование липосомального бупивакаина улучшит качество восстановления у пациентов, перенесших артроскопию плечевого сустава для восстановления вращательной манжеты плеча, по сравнению с использованием 0,5% бупивакаина гидрохлорида с дексаметазоном без консервантов.

Цели исследования:

Мы стремимся определить, улучшит ли липосомальный бупивакаин 1,3% качество выздоровления, измеряемое по шкале QoR-15, у пациентов, перенесших артроскопию плечевого сустава для восстановления вращательной манжеты плеча, по сравнению с бупивакаином гидрохлоридом 0,5% с 4 мг дексаметазона без консервантов в качестве добавка.

Основной результат:

Первичный результат будет определяться как оценка QoR-15 через 48 часов после операции.

Вторичные результаты:

Вторичные результаты будут включать оценку QoR-15 через 24 часа и через 1 неделю после операции, оценку боли и использование опиоидов пациентом через 24, 48 и 72 часа после операции, продолжительность пребывания в PACU, а также назначение опиоидов и противорвотных средств в рамках PACU.

Методы:

Дизайн исследования:

Это проспективное рандомизированное контролируемое слепое клиническое исследование с параллельным дизайном и соотношением распределения 1:1 для групп лечения.

Набор персонала:

Пациенты будут идентифицированы по хирургическому графику за день до операции, и с ними свяжется один из исследователей исследования, чтобы проверить, имеют ли они право на зачисление.

Согласие пациентов будет получено утром перед операцией одним из исследователей или координатором исследования. Цели и процедуры исследования будут разъяснены пациентам, и на все вопросы будут даны ответы. Официального сценария набора нет, но форма информированного согласия будет тщательно рассмотрена с пациентом, чтобы обеспечить адекватное понимание.

Рандомизация:

Сгенерированная компьютером таблица рандомизации будет использоваться для распределения пациентов в одну из двух групп исследования; либо группа липосомального бупивакаина, либо группа бупивакаина HCl с группой дексаметазона. Рандомизация будет проводиться блоками по 10 пациентов в каждом.

Процедуры исследования:

После получения информированного согласия пациенты получат однократную инъекционную блокаду межлестничного нерва перед операцией. Пациенты будут рандомизированы в одну из двух групп: липосомальный бупивакаин или бупивакаин с дексаметазоном. Группа липосомального бупивакаина получит 20 мл смеси из 10 мл липосомального бупивакаина 1,3% и 10 мл бупивакаина HCl 0,5%. Группа бупивакаина с дексаметазоном получит 20 мл бупивакаина HCl 0,2% с 4 мг дексаметазона без консервантов. Научный сотрудник, собирающий данные, а также пациент не будут осведомлены о характере групповых заданий.

Перед блокадой нерва в соответствии со стандартными операционными процедурами в присутствии лечащего анестезиолога будет проведена временная блокада. Пациенты будут контролироваться во время проведения блока с помощью стандартных мониторов ASA. Все пациенты будут постоянно получать 2 л кислорода через назальные канюли. 1-2 мг мидазолама титруют до достижения седативного эффекта. Все блоки будут выполняться под ультразвуковым контролем с использованием аппаратов Sonosite S (Bothell, WA) с высокочастотным линейным датчиком (6-13 МГц). Блокада будет выполняться со строгим соблюдением стерильной техники. После получения оптимальной межлестничной проекции «знака остановки» игла 21 калибра будет введена в плоскости, и местный анестетик будет нанесен с фокусом на нервный корешок С5.

Затем пациенты будут подвергаться общей эндотрахеальной анестезии ингаляционным анестетиком (севофлюран) до целевого МАК 1,0. Помимо вышеупомянутой блокады межлестничного нерва, пациенты не будут получать никакой другой местный анестетик. Пациенты будут получать мультимодальные обезболивающие и противорвотные схемы, стандартизированные для этих операций в этом учреждении.

Перед операцией все пациенты получают 300 мг габапентина и 1000 мг ацетаминофена перорально. Во время операции пациенты будут получать 4 мг ондансетрона и 15 мг кеторолака внутривенно. В послеоперационном периоде пациенты будут продолжать принимать перорально 300 мг габапентина три раза в день в течение одной недели и 1000 мг ацетаминофена и 10 мг кеторолака каждые 8 ​​часов в течение 48 часов после операции. Дополнительные интраоперационные или послеоперационные опиоидные анальгетики будут вводиться по мере необходимости. Пациенты с ПОТР в анамнезе или иным образом считающиеся лечащим анестезиологом высоким риском ПОТР получат скополаминовый пластырь перед индукцией общей анестезии.

Сбор данных:

Основные демографические данные (возраст, пол, этническая принадлежность) и сопутствующие диагнозы, такие как депрессия и тревога, будут собраны до операции. QoR-15 будет оцениваться через 24 и 48 часов и через 1 неделю после операции. Пациентов также отправят домой с дневником боли, чтобы определить показатели боли и количество обезболивающих, принятых в течение 72 часов после операции. Другие данные, которые необходимо собрать, будут включать продолжительность пребывания в PACU и любые назначенные лекарства (в частности, опиоиды и противорвотные средства). Опиоиды будут преобразованы в эквивалентные дозы морфина. Ассистент-исследователь, собирающий данные, не будет знать о характере групповых заданий.

Продолжительность исследования:

Мы планируем начать регистрацию в ожидании одобрения IRB. Общая продолжительность участия для каждого пациента составит 1 неделю после операции.

Статистический анализ:

Статистический анализ будет проводиться с использованием статистического программного обеспечения STATA 15 (College Station, TX). Демографические или другие категориальные данные будут проанализированы с использованием Т-критерия Стьюдента или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации. Повторные измерения (оценки QoR-15, оценки боли) будут проанализированы с помощью повторных измерений ANOVA или ANOVA по рангам с последующими парными сравнениями в каждом временном интервале с использованием t-критерия или U-критерия Манна-Уитни, в зависимости от ситуации. Нормально распределенные данные будут представлены как среднее ± SE среднего (SEM), ненормально распределенные данные будут представлены как медианы ± квартили (межквартильный диапазон), а категориальные данные будут представлены как необработанные данные и как частоты. Уровень альфа для всех анализов будет установлен как P<0,05.

Размер образца:

Средний балл QOR-15 в момент времени 24 часа составляет 112 ± 19 Myles 2016. Клинически значимые различия по шкале QOR-15 составляют 8,0. мощность=80%). Мы увеличим размер нашей выборки на 10%, чтобы учесть любые недостающие данные или любой выход из исследования; поэтому наш расчетный размер выборки составит 78 пациентов на группу при общем числе пациентов 156. Статистический анализ будет проводиться с использованием статистического программного обеспечения STATA 13 (Даллас, Техас).