Liposomal bupivacain vid axelartroskopi

Bakgrund:

Axelartroskopi är en av de vanligaste ambulatoriska ortopediska ingreppen i USA. Men trots framsteg inom artroskopisk teknik är betydande postoperativ smärta fortfarande en stor utmaning under den perioperativa perioden. Regional anestesi har spelat en nyckelroll för att lindra postoperativ smärta, särskilt användningen av interscalene nervblockader. Enkelskottsblock begränsas dock av deras relativt korta verkan. Användningen av kontinuerliga perifera nervkatetrar begränsas ofta av institutionella resurser.

Som sådan kan adjuvanser tillsättas till lokalbedövningslösningen för att hjälpa till att förlänga singelskottsblocket. Medan ett långtidsverkande lokalbedövningsmedel som Bupivacaine HCl kan ge smärtlindring i 8-12 timmar när det deponeras perineuralt, har tillsats av adjuvanser som 4 mg konserveringsmedelsfritt dexametason visat sig förlänga blockeringen i upp till 24 timmar.

Liposomal Bupivacaine (Exparel®, Pacira Pharmaceuticals, Parsippany, NJ) är en ny formulering av Bupivacaine som godkändes för interscalene nervblockader i april 2018.8 Genom att införliva Bupivacaine i en multivesikulär liposomal suspension (DepoFoam®) som orsakar en långsam frisättning av läkemedlet, påstås det förlänga ett nervblocks smärtstillande effekt till minst 72 timmar.9 10 ml Liposomal Bupivacaine 1,3 % (133 mg) är rekommenderas för interscalene block; denna lösning blandas också ofta med Bupivacaine HCl för att komplettera tidig analgesi.

Såvitt vi vet har ingen studie utvärderat effekten av Liposomal Bupivacaine i samband med postoperativ återhämtning. Med tanke på den välkända postoperativa smärtan och funktionella begränsningarna av axelartroskopi är den postoperativa kvalitetsskalan för återhämtning (QoR) ett lämpligt verktyg för att fånga dessa resultat. Denna skala bedömer patientens återhämtning inom flera områden, inklusive fysiologiska, nociceptiva, dagliga aktiviteter, kognition och patienttillfredsställelse. Hittills har QoR-skalan använts i över 100 perioperativa studier och har upprepade gånger validerats i den postoperativa miljön, inklusive ambulatoriska ortopediska procedurer. Eftersom de har validerats under åren har QoR korrelerats till livskvalitet och patientnöjdhet med smärtbehandling efter operation, två nyckelkomponenter i en framgångsrik ambulatorisk procedur.

Därför föreslår vi en prospektiv randomiserad kontrollerad klinisk prövning som syftar till att utvärdera effekten av Liposomal Bupivacaine i detta sammanhang. Vi antar att användning av Liposomal Bupivacaine kommer att förbättra kvaliteten på återhämtningen hos patienter som genomgår axelartroskopi för reparation av rotatorcuff jämfört med att använda Bupivicaine HCl 0,5 % med konserveringsmedelsfritt dexametason.

Studiemål:

Vi försöker fastställa om Liposomal Bupivacaine 1,3 % kommer att förbättra återhämtningskvaliteten, mätt med QoR-15-poäng, hos patienter som genomgår axelartroskopi för reparation av rotatorcuff jämfört med Bupivacaine HCl 0,5 % med 4 mg konserveringsmedelsfritt dexametason som en tillsats.

Primärt resultat:

Det primära resultatet kommer att definieras som QoR-15-poängen 48 timmar efter operationen.

Sekundära resultat:

Sekundära resultat kommer att inkludera QoR-15-poäng 24 timmar och 1 vecka efter operationen, patientrapporterade smärtpoäng och opioidanvändning 24, 48 och 72 timmar efter operationen, PACU-vistelsetiden och PACU-opioider och antiemetika som ges.

Metoder:

Studera design:

Detta är en prospektiv, randomiserad, kontrollerad blindad klinisk prövning med en parallell design och ett allokeringsförhållande på 1:1 för behandlingsgrupperna.

Rekrytering:

Patienterna kommer att identifieras från det kirurgiska schemat dagen före operationen och kommer att kontaktas av en av studiens utredare för att söka efter behörighet för inskrivning.

Patienterna kommer att godkännas på morgonen efter operationen av en av studiens utredare eller forskningskoordinatorn. Studiemål och procedurer kommer att förklaras för patienterna och alla frågor kommer att besvaras. Det finns inget formellt rekryteringsmanus, men formuläret för informerat samtycke kommer att granskas noggrant med patienten för att säkerställa adekvat förståelse.

Randomisering:

En datorgenererad randomiseringstabell kommer att användas för patienttilldelning till en av de två studiegrupperna; antingen gruppen Liposomal Bupivacaine eller Bupivacaine HCl med dexametasongruppen. Randomisering kommer att göras i block med 10 patienter vardera.

Studieprocedurer:

Efter att ha erhållit informerat samtycke kommer patienterna att få en enda injektion av interscalene nervblockad före operation. Patienterna kommer att randomiseras till en av två grupper: Liposomal Bupivacaine eller Bupivacaine med dexametasongrupper. Liposomal Bupivacaine-gruppen kommer att få en 20 ml blandning av 10 ml Liposomal Bupivacaine 1,3% och 10 ml Bupivacaine HCl 0,5%. Gruppen Bupivacaine med dexametason kommer att få 20 ml Bupivacaine HCl 0,2 % med 4 mg konserveringsmedelsfritt dexametason. Forskningsassistenten som samlar in data och patienten kommer att bli blind för typen av gruppuppgifter.

Före nervblockeringen kommer en blockad timeout att utföras enligt standardoperationsprocedurer med den behandlande anestesiologen närvarande. Patienterna kommer att övervakas under blockering med standard ASA-monitorer. Alla patienter kommer att få 2 L kontinuerligt syre via näskanylen. 1-2 mg midazolam kommer att titreras till lugnande effekt. Alla block kommer att göras under ultraljudsvägledning med hjälp av Sonosite S (Bothell, WA) maskiner med en högfrekvent linjär sond (6-13 MHz). Blocket kommer att utföras med strikt efterlevnad av steril teknik. Efter att en optimal interscalen "stopp-tecken"-vy erhållits, kommer en 21-gage nål att sättas in i planet och lokalbedövningen kommer att deponeras med fokus på C5 nervroten.

Patienterna kommer sedan att genomgå allmän endotrakeal anestesi med inhalationsbedövningsmedel (Sevofluran) för ett mål MAC 1.0. Förutom det ovan nämnda interscalene nervblocket kommer patienter inte att få någon annan lokalbedövning. Patienterna kommer att få en multimodal analgetisk och antiemetisk regim som är standardiserad för dessa operationer på denna institution.

Preoperativt kommer alla patienter att få 300 mg gabapentin och 1 000 mg paracetamol oralt. Intraoperativt kommer patienterna att få 4 mg ondansetron och 15 mg ketorolak intravenöst. Postoperativt kommer patienterna att fortsätta med en oral regim av 300 mg gabapentin tre gånger dagligen under en vecka, och 1 000 mg paracetamol och 10 mg ketorolak var 8:e timme i 48 timmar efter operationen. Ytterligare intraoperativa eller postoperativa opioidanalgetika kommer att administreras vid behov. Patienter med en historia av PONV eller på annat sätt bedömt som hög risk för PONV av den behandlande anestesiläkaren kommer att få ett skopolaminplåster innan induktion av allmän anestesi.

Datainsamling:

Grundläggande demografisk data (ålder, kön, etnicitet) och tillhörande diagnoser som depression och ångest kommer att samlas in preoperativt. En QoR-15 kommer att bedömas 24 och 48 timmar och 1 vecka efter operationen. Patienterna kommer också att skickas hem med en smärtdagbok för att fastställa smärtpoäng och mängden smärttabletter som tas under 72 timmar efter operationen. Övriga data som ska samlas in kommer att omfatta PACU:s vistelsetid och eventuella PACU-läkemedel (särskilt opioider och räddningsantiemetika). Opioider kommer att omvandlas till morfinekvivalenta doser. Forskningsassistenten som samlar in data kommer att vara förblindad för gruppuppgifternas karaktär.

Studietid:

Vi planerar att påbörja registreringen i väntan på IRB-godkännande. Längden på deltagandet för varje patient kommer att vara 1 vecka totalt efter operationen.

Statistisk analys:

Statistiska analyser kommer att utföras med hjälp av statistisk programvara STATA 15 (College Station, TX). Demografiska eller andra kategoriska data kommer att analyseras med hjälp av studentens T-test eller Fishers exakta test som är lämpligt. Upprepade mätningar (QoR-15-poäng, smärtpoäng) kommer att analyseras genom upprepade mätningar ANOVA eller ANOVA i rangordningar, med ytterligare parade jämförelser vid varje tidsintervall som utförs med t-test eller Mann-Whitney U-test som lämpligt. Normalfördelade data kommer att presenteras som medelvärden ± SE av medelvärdet (SEM), icke-normalfördelade data kommer att presenteras som medianer ± kvartiler (interkvartilintervall) och kategoriska data kommer att presenteras som rådata och som frekvenser. Alfanivån för alla analyser kommer att sättas till P<0,05.

Provstorlek:

Genomsnittliga QOR-15 poäng vid tidpunkten 24 timmar är 112 ± 19 Myles 2016. En kliniskt betydelsefull skillnad i QOR-15-skalan är 8,0. Myles 2016 Vår provstorleksberäkning för att upptäcka en 8-punktsskillnad i QOR-15-skalan (p<0,05) är 71 patienter i varje grupp (alfa=0,05, effekt=80 %). Vi kommer att blåsa upp vår urvalsstorlek med 10 % för att ta hänsyn till eventuella saknade data eller eventuella tillbakadraganden från studien; därför kommer vår beräknade urvalsstorlek att vara 78 patienter per grupp för ett totalt antal patienter på 156. Statistiska analyser kommer att utföras med hjälp av statistisk programvara STATA 13 (Dallas, TX).