Liposomaal bupivacaïne bij schouderartroscopie

Achtergrond:

Schouderartroscopie is een van de meest uitgevoerde ambulante orthopedische procedures in de Verenigde Staten. Ondanks de vooruitgang in de artroscopische techniek blijft significante postoperatieve pijn echter een grote uitdaging in de perioperatieve periode. Regionale anesthesie heeft een sleutelrol gespeeld bij het verlichten van postoperatieve pijn, met name het gebruik van enkelvoudige interscalene zenuwblokkades. Enkelschotsblokken worden echter beperkt door hun relatief korte actieduur. Het gebruik van continue perifere zenuwkatheters wordt vaak beperkt door institutionele middelen.

Als zodanig kunnen adjuvantia aan de lokale anesthesieoplossing worden toegevoegd om de eenmalige blokkade te helpen verlengen. Terwijl een langwerkend lokaal anestheticum zoals Bupivacaïne HCl 8-12 uur analgesie kan geven wanneer het perineuraal wordt aangebracht, is aangetoond dat de toevoeging van adjuvantia zoals 4 mg conserveermiddelvrij dexamethason blokkades tot 24 uur verlengt.

Liposomaal bupivacaïne (Exparel®, Pacira Pharmaceuticals, Parsippany, NJ) is een nieuwe formulering van bupivacaïne die in april 2018 werd goedgekeurd voor interscalene zenuwblokkades.8 Door Bupivacaïne op te nemen in een multivesiculaire liposomale suspensie (DepoFoam®) die een langzame afgifte van het geneesmiddel veroorzaakt, wordt beweerd dat het analgetische effect van een zenuwblokkade wordt verlengd tot ten minste 72 uur.9 10 ml Liposomale Bupivacaïne 1,3% (133 mg) wordt aanbevolen voor interscaleenblokkades; deze oplossing wordt ook vaak gemengd met Bupivacaïne HCl als aanvulling op vroege analgesie.

Voor zover wij weten, heeft geen enkele studie het effect van liposomaal bupivacaine geëvalueerd in de context van postoperatieve kwaliteit van herstel. Gezien de bekende postoperatieve pijn en functionele beperkingen van artroscopie van de schouder, is de postoperatieve Quality of Recovery (QoR)-schaal een geschikt hulpmiddel om deze uitkomsten vast te leggen. Deze schaal beoordeelt het herstel van de patiënt in meerdere domeinen, waaronder fysiologisch, nociceptief, activiteiten van het dagelijks leven, cognitie en patiënttevredenheid. Tot op heden is de QoR-schaal gebruikt in meer dan 100 peri-operatieve onderzoeken en herhaaldelijk gevalideerd in de postoperatieve setting, inclusief ambulante orthopedische procedures. Zoals ze in de loop der jaren zijn gevalideerd, is de QoR gecorreleerd aan kwaliteit van leven en patiënttevredenheid met pijnbehandeling na een operatie, twee belangrijke componenten van een succesvolle ambulante procedure.

Daarom stellen we een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie voor om het effect van liposomaal bupivacaïne in deze context te evalueren. Onze hypothese is dat het gebruik van Liposomal Bupivacaïne de kwaliteit van het herstel zal verbeteren bij patiënten die een artroscopie van de schouder ondergaan voor herstel van de rotator cuff in vergelijking met het gebruik van Bupivicaïne HCl 0,5% met conserveermiddelvrij dexamethason.

Studie Doelstellingen:

We proberen vast te stellen of liposomaal bupivacaïne 1,3% de kwaliteit van het herstel zal verbeteren, zoals gemeten door QoR-15-scores, bij patiënten die een artroscopie van de schouder ondergaan voor herstel van de rotatorcuff in vergelijking met bupivacaïne HCl 0,5% met 4 mg conserveermiddelvrij dexamethason als een additief.

Primaire uitkomst:

De primaire uitkomst wordt gedefinieerd als de QoR-15-score 48 uur na de operatie.

Secundaire resultaten:

Secundaire uitkomsten omvatten QoR-15-scores 24 uur en 1 week na de operatie, door de patiënt gerapporteerde pijnscores en opioïdengebruik 24, 48 en 72 uur na de operatie, PACU-verblijfsduur en PACU-opioïden en anti-emetica.

methoden:

Studie ontwerp:

Dit is een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde, geblindeerde klinische studie met een parallelle opzet en een toewijzingsratio van 1:1 voor de behandelingsgroepen.

Werving:

Patiënten zullen de dag voor de operatie worden geïdentificeerd uit het chirurgische schema en zullen worden gecontacteerd door een van de onderzoeksonderzoekers om te scannen of ze in aanmerking komen voor inschrijving.

Patiënten krijgen toestemming op de ochtend van hun operatie door een van de onderzoeksonderzoekers of de onderzoekscoördinator. Studiedoelen en procedures zullen aan patiënten worden uitgelegd en alle vragen zullen worden beantwoord. Er is geen formeel wervingsscript, maar het formulier voor geïnformeerde toestemming zal zorgvuldig met de patiënt worden doorgenomen om voldoende begrip te garanderen.

Randomisatie:

Een door de computer gegenereerde randomisatietabel zal worden gebruikt voor de toewijzing van patiënten aan een van de twee onderzoeksgroepen; ofwel de Liposomale Bupivacaine-groep of de Bupivacaïne HCl met dexamethason-groep. Randomisatie zal gebeuren in blokken van elk 10 patiënten.

Studieprocedures:

Na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming krijgen patiënten voorafgaand aan de operatie een enkele injectie met een interscalene zenuwblokkade. Patiënten worden gerandomiseerd naar een van de twee groepen: de groep met liposomaal bupivacaïne of bupivacaïne met dexamethason. De Liposomal Bupivacaïne groep krijgt een 20 ml mengsel van 10 ml Liposomal Bupivacaïne 1,3% en 10 ml Bupivacaïne HCl 0,5%. De Bupivacaïne met dexamethason-groep krijgt 20 ml Bupivacaïne HCl 0,2% met 4 mg conserveermiddelvrij dexamethason. Zowel de onderzoeksassistent die de gegevens verzamelt als de patiënt zijn blind voor de aard van de groepsopdrachten.

Voorafgaand aan de zenuwblokkade wordt een bloktime-out uitgevoerd volgens de standaardprocedures in aanwezigheid van de behandelend anesthesioloog. Patiënten worden tijdens blokprestaties bewaakt met standaard ASA-monitoren. Alle patiënten krijgen 2 liter continue zuurstof via een neuscanule. 1-2 mg midazolam wordt getitreerd tot sedatief effect. Alle blokken worden gedaan onder ultrasone begeleiding met behulp van Sonosite S (Bothell, WA) machines met een hoogfrequente lineaire sonde (6-13 MHz). Het blok wordt uitgevoerd met strikte naleving van de steriele techniek. Nadat een optimaal interscalene "stop-teken" -beeld is verkregen, wordt een 21-gauge naald in het vlak ingebracht en wordt het plaatselijke verdovingsmiddel aangebracht met een focus op de C5-zenuwwortel.

Patiënten ondergaan dan algemene endotracheale anesthesie met geïnhaleerde verdoving (Sevofluraan) voor een doel-MAC 1.0. Anders dan de eerder genoemde interscalene zenuwblokkade, zullen patiënten geen andere lokale verdoving krijgen. Patiënten zullen een multimodaal analgetisch en anti-emetisch regime krijgen dat gestandaardiseerd is voor deze operaties in deze instelling.

Preoperatief krijgen alle patiënten oraal 300 mg gabapentine en 1000 mg paracetamol. Intraoperatief zullen patiënten 4 mg ondansetron en 15 mg ketorolac intraveneus krijgen. Postoperatief zullen patiënten een oraal regime van 300 mg gabapentine driemaal daags gedurende één week volgen, en 1.000 mg paracetamol en 10 mg ketorolac elke 8 uur gedurende 48 uur na de operatie. Aanvullende intraoperatieve of postoperatieve opioïde analgetica zullen indien nodig worden toegediend. Patiënten met een voorgeschiedenis van PONV of anderszins door de behandelend anesthesioloog als een hoog risico op PONV beschouwd, krijgen een scopolaminepleister vóór inductie van algemene anesthesie.

Gegevensverzameling:

Demografische basisgegevens (leeftijd, geslacht, etniciteit) en bijbehorende diagnoses zoals depressie en angst worden preoperatief verzameld. Een QoR-15 wordt 24 en 48 uur en 1 week na de operatie beoordeeld. Patiënten zullen ook naar huis worden gestuurd met een pijndagboek om de pijnscores en de hoeveelheid ingenomen pijnstillers gedurende 72 uur na de operatie te bepalen. Andere gegevens die moeten worden verzameld, zijn onder meer de PACU-verblijfsduur en eventuele PACU-medicatie (met name opioïden en nood-anti-emetica) die zijn gegeven. Opioïden worden omgezet in morfine-equivalente doses. De onderzoeksassistent die gegevens verzamelt, is blind voor de aard van de groepsopdrachten.

Studieduur:

We zijn van plan om de inschrijving te starten in afwachting van IRB-goedkeuring. De duur van deelname voor elke patiënt is in totaal 1 week na de operatie.

Statistische analyse:

Statistische analyses zullen worden uitgevoerd met STATA 15 statistische software (College Station, TX). Demografische of andere categorische gegevens zullen worden geanalyseerd met behulp van de T-test van de student of de exacte test van Fisher, naargelang het geval. Herhaalde metingen (QoR-15-scores, pijnscores) zullen worden geanalyseerd door herhaalde ANOVA-metingen of ANOVA-metingen op rangen, met verdere paarsgewijze vergelijkingen op elk tijdsinterval met behulp van de t-test of Mann-Whitney U-test, naargelang het geval. Normaal verdeelde gegevens worden gepresenteerd als gemiddelden ± SE van het gemiddelde (SEM), niet-normaal verdeelde gegevens worden gepresenteerd als medianen ± kwartielen (interkwartielbereik) en categorische gegevens worden gepresenteerd als ruwe gegevens en als frequenties. Het alfaniveau voor alle analyses wordt ingesteld als P<0,05.

Steekproefgrootte:

De gemiddelde QOR-15-scores op het tijdstip van 24 uur zijn 112 ± 19 Myles 2016. Een klinisch betekenisvol verschil in de QOR-15-schaal is 8,0.Myles 2016 Onze berekening van de steekproefomvang om een ​​verschil van 8 punten in de QOR-15-schaal te detecteren (p<0,05) is 71 patiënten in elke groep (alfa=0,05, vermogen=80%). We vergroten onze steekproefomvang met 10% om rekening te houden met ontbrekende gegevens of terugtrekking uit het onderzoek; daarom zal onze geschatte steekproefomvang 78 patiënten per groep zijn voor een totaal aantal patiënten van 156. Statistische analyses zullen worden uitgevoerd met STATA 13 statistische software (Dallas, TX).