モザンビークの HIV 感染者の高血圧ケア カスケードを最適化するための医療システム研究の拡大 (SCALESAIAHTN)

モザンビークでは、HIV 陽性率は 13% を超え、成人の 40% が高血圧症 (HTN) に罹患しています。 HIV 感染人口の高齢化と抗レトロ ウイルス療法 (ART) の拡大に伴い、HIV と HTN の併存症が増加していますが、HTN のスクリーニングと管理に関するガイドラインの適用は低く、不均一です。 成人の約 14% が自分の HTN 状態を認識しており、HTN 患者の 3% だけが状態を制御しています。 広範に実施されている唯一の慢性疾患治療サービスである HIV 治療プラットフォームは、HTN のスクリーニングと管理を標準化し、拡大する機会を提供します。

システムレベルの実装戦略は、HTN カスケードに沿ったドロップオフを減らし、サービス品質を改善し、有効な HTN 薬の可用性を最大化する可能性があります。 システム エンジニアリング ツールは、非効率性の要因を特定し、ローカル情報に基づいたプロバイダーの意思決定をサポートしてソリューションに優先順位を付け、サービスの統合を改善して、サービス提供設計におけるシンプルで低コストの反復的な適応を使用して、複雑で多段階の医療サービスの非効率性を軽減することができます。 このプロセスに最前線のスタッフと上級管理職が参加することで、患者の転帰が改善されます。

研究者は、医療施設レベルで HTN ケア カスケードを記述し、カスケード分析と関連するシステム エンジニアリング ツールを使用して、HIV サービスのシステム最適化のエントリ ポイントとして使用することを目指しています。 モザンビーク中部では、システム分析と改善アプローチ (SAIA) が PLHIV の HTN カスケード ステップを特定し、HTN カスケード分析ツール (HCAT) を開発し、データ ソースをマッピングし、レジストリを開発して、HCAT に入力し、外来患者のレジストリと患者から研究結果を取得しました。チャート (SAIA-HTN)。 これに基づいて、私たちのプロジェクトは、地区の保健監督者による新しい方法で提供することで「スケールアウト」し、1 つの追加の州 (SCALE SAIA-HTN) で 6 つの地区に拡大することで「スケールアップ」します。 また、全国的なスケーリングの基盤となる普及および実施モデルの開発も目指しています。

プロジェクトの目的:

1. 主要な利害関係者の多部門のパートナーシップを構築し、国レベルおよび参加州で HTN 技術ワーキング グループを設立する。
2. SAIA-HTN 実装戦略の採用、統合、スケールアップ、および維持に影響を与える可能性のある主要なファシリテーターと障壁を特定する。
3. 1 つのプライマリ ケア施設で 6 か月にわたって地域の MOH 監督者主導の SAIA-HTN 介入の実現可能性と受容性を評価するためのパイロット研究を実施する (必要に応じてツールと標準的な操作手順を再設計するため)。
4. プログラムを評価するために、リーチ、有効性、採用、実施、維持（RE-AIM）モデルを使用して、SAIA-HTN（SCALE SAIA-HTN）の地域ベースの普及と実施を開発します。 a. 医療施設と人口の割合を決定する州内では達成されたが、サブグループの特定は達成されなかった (目標: 施設の 33% と HIV 陽性の成人の 80% が達成された)。 b. HTN プロセス測定 (BP スクリーニング、HTN 診断、HTN 投薬開始、HTN 治療の維持)、および HTN 治療効果 (HTN コントロール、HIV ウイルス量抑制) に対する介入効果を評価します。 c.介入を採用している地区と施設の割合を決定し（目標：95％）、組織の変革実施準備状況（ORIC）を使用して特定された採用の決定要因を調査します。 d. 大規模な SAIA-HTN 実装プロセスのコア要素を決定し、実装研究のための統合フレームワーク (CFIR) を使用して成功/失敗の要因を説明します。 e. 導入後 7、14、21 か月で介入を維持している地区の割合を計算します (目標: 7 か月で >90%、14 か月で >80%、21 か月で >65%)。
5. HTN の診断と管理を HIV ケアに統合するための総コストと増分コストを含む、ケア カスケード最適化のための SCALE SAIA-HTN のコストを決定します。

方法 研究者は SAIA 戦略を使用して、以前の SAIA 研究、HTN に関する疫学研究、進行中の研究 SAIA-HTN に基づいて、相互接続されたサービス提供ステップを視覚化および定量化して、モザンビーク中部での PLHIV の HTN スクリーニング、ケアおよび治療を最適化します (評価するため)。 PLHIVのシステムおよび患者レベルの健康転帰に対するSAIA-HTNの有効性）。

調査計画: 研究者は、複数の新しい実装科学手法を使用して、実装の結果に影響を与えるものを理解し、説明します。これには、i) 実装に対する障壁とファシリテーター (決定要因) を特定するための CFIR、ii) 組織としての変更の準備状況を評価するための ORIC スケールが含まれます。 -採用のレベル決定要因、および iii) 公衆衛生への影響 (リーチ、有効性、採用、実装、および維持) の有効成分を測定する RE-AIM 評価フレームワーク。

計画段階: 調査員は、多部門の利害関係者パートナーシップを動員し、ニーズ評価を実施し (州での SCALE SAIA-HTN の採用、統合、スケールアップ、および維持に影響を与えるファシリテーターと障壁を評価するため)、介入の実現可能性をパイロットします。 1 つの診療所での 6 か月にわたる受容性 (後続のスケールアウトおよびスケールアップの実装手順を改良するため)。

実装フェーズ: SAIA-HTN を「スケールアウト」して新しい配信モダリティをテストし (地区監督者を使用)、「スケールアップ」して新しい地理的領域の追加の州をカバーし、カスケードのパフォーマンスと患者の転帰への影響を評価します。 調査員は、マプト州の 6 地区の医療施設を 3 つの実施ウェーブに無作為に割り当てます。各ウェーブには 6 つの施設 (ウェーブごとに 2 地区にまたがる) が含まれ、7 か月の集中的な実施期間を経て、7、14、またはそれぞれ21ヶ月。

SAIA-HTN 実装戦略では、施設レベルで適用される反復的な 5 ステップのプロセスを使用して、クリニックのスタッフとマネージャーにカスケード パフォーマンスのシステム ビューを提供し、改善の優先領域を特定し、変更可能なソリューションを識別し、ワークフローの変更をテストします。

SCALE SAIA-HTN は、7 か月間の集中的な期間中に、地区ごとに 3 つの施設で、普及エージェントとして (研究看護師ではなく) 地区保健省 (MOH) の監督者に依存する定期的な管理システムを通じて、SAIA-HTN の統合とスケールアップをテストします。フェーズ（スタディアシスタントによる指導）、およびその後の維持フェーズ（地区MOHスーパーバイザーが個別に主導）。 試験結果に基づいて、研究者は、全国のさまざまなスケールアップ シナリオを考慮して、PLHIV の HTN 管理のコストと潜在的な利益をモデル化します。 この試験は、SCALE SAIA-HTN パッケージの開発と普及で最高潮に達し、試験結果を要約し、政策の策定に情報を提供し、日常的な管理構造を通じて全国規模の拡大を支援するための実施とコストのガイダンスを提供します。

研究デザイン: 試験終了までにマプト州の 6 地区に到達するために、3 つの 7 か月の介入ウェーブのそれぞれに 2 つの地区をランダムに割り当てた段階的導入 (ステップウェッジ)。

研究環境: マプト州 (人口約 880,000 人の住民; 公的部門の診療所を通じて提供される公式の医療サービスの >98%)。 ART を受けているアクティブな HIV+ 患者の数が最も多い医療施設が登録されます。

研究チーム: このプロジェクトは、心臓血管、HIV、コミュニティ調査、医療システム、および実装科学者の多様で独自の資格を持つチームを結集します。

手順 利害関係者会議: 主要な利害関係者の多部門のパートナーシップを作成し、国レベルで、参加する州との間で HTN テクニカル ワーキング グループ (TWG) を設立します。

モザンビーク中部の SAIA-HTN 試験への利害関係者の現場訪問: パイロット施設の主要な担当者と地区 MOH 監督者向け。

オリエンテーション会議/ワークショップ: SCALE SAIA-HTN、実施アプローチ、評価設計を紹介し、研究手順、臨床的および組織的スキルを確認して同意する各州の研究者、州の保健省の管理者、地区の保健省の監督者を研究します。建物のアプローチ。 プロジェクトの 2 つのフェーズを通じて、TWG はメディエーターと作用メカニズム、スケールアップと維持の取り組みについて情報を提供し、地域のニーズへの対応を確実にします。計画フェーズの最後に、TWG は調査結果をレビューし、必要な適応について議論し、実装フェーズのために SCALE SAIA-HTN を改良します。

標準化された準備状況評価: 6 つの第 1 波の医療施設で、HTN サービスを提供するための構造的および組織的な準備状況 (ORIC の措置、人員配置レベル、属性とトレーニング、必須の商品、機器と消耗品、およびインフラストラクチャーの利用可能性) を評価し、その後の波の前に繰り返します。集中的な実装フェーズを開始します。

パイロット研究: HIV/CVD ケアを管理する外来スタッフと地域の MOH スーパーバイザーは、1 つのプライマリ ケア施設で 6 か月にわたって実施される SCALE SAIA-HTN 介入の実現可能性と受容性に関するオリエンテーション トレーニングに参加します。 ツールと標準操作手順は、実装段階で必要に応じて再設計されます。 施設ベースの HTN スクリーニングは、パイロット施設への入場時に看護師によって実施されます。すべての高血圧症（新規および既存）患者は、地区の監督者と研究チームの支援を受けて募集されます。 実現可能性と受容性には、i) 介入の忠実度、リーチと露出、および採用の測定が含まれます。 ii) 医療従事者への知識と能力に関するアンケート。 実装の監視とサポートのためのフォローアップ訪問は、最初の月に 2 回、その後は毎月実施されます。 追加のデータは、次の方法で収集されます。介入の内容と提供の受容性を評価するための、地域の監督者、施設管理者、最前線のスタッフとの重要な情報提供者のインタビュー。介入前後の参加スタッフへのアンケート。

プログラムのリーチ、有効性、採用、実装、維持 (RE-AIM) を評価します。リーチ: 介入によって到達した個人の数、割合/代表性を決定します。調査報告書を使用して、SCALE SAIA-HTN が到達した 2 つの州の施設の割合を推定します (目標: 30%)。 HTN に達した HIV 感染成人の数と割合を決定します (目標: 80%)。

有効性: HTN 治療の有効性 (主要な有効性の結果: HTN コントロール、副次的な結果: HIV ウイルス量の抑制、外来サービスで HTN のスクリーニングを受けた HIV 感染患者の割合、HTN 診断、適格な患者の HTN 処方、>90% の患者の HTN 順守処理）。

採用：採用の決定要因を説明するために、各クリニックの HIV-HTN カスケードおよび施設のリーダー (n=108) で働く 6 人の最前線のスタッフに使用される ORIC 評価スケール (目標 95%)。

実装: CFIR Web サイトのツールは、施設および地区のスタッフとのインタビューおよび FGD (定性的)、介入会議の議事録 (定性的)、および HTN 管理ガイドラインの実装の施設の構造的決定要因を定量化するための年次の定量的アンケートを通じてデータを収集するように適合されます。

メンテナンス。 導入後 7 か月、14 か月、21 か月で設計どおりの介入を維持している地区の割合 (目標: 7 か月で >90%、14 か月で >80%、21 か月で >65%)。 持続性の決定要因に関する学区/施設の視点を調査するための詳細なインタビューと FGD

ケア カスケード最適化のための SCALE SAIA-HTN のコストを決定します。HTN の診断と管理を HIV ケアに統合するための総コストと増分コスト。 コストは、グロス コストとマイクロ コストを組み合わせて測定されます。 費用対効果分析は、第 2 パネルおよび統合経済評価報告基準 (CHEERS チェックリスト) に従います。