Élargir la recherche sur les systèmes de santé pour optimiser la cascade des soins d'hypertension chez les personnes infectées par le VIH au Mozambique (SCALESAIAHTN)

Au Mozambique, la prévalence du VIH est supérieure à 13 % et l'hypertension (HTN) touche 40 % des adultes. La comorbidité du VIH et de l'HTN augmente avec le vieillissement de la population infectée par le VIH et l'expansion de la thérapie antirétrovirale (ART), mais l'application des lignes directrices pour le dépistage et la prise en charge de l'HTN est faible et inégale. Environ 14% des adultes sont conscients de leur statut HTN et seulement 3% de ceux qui ont HTN ont leur état contrôlé. La plateforme de traitement du VIH, étant le seul service de soins chroniques largement mis en œuvre, offre une opportunité de standardiser et d'étendre le dépistage et la gestion du HTN.

Les stratégies de mise en œuvre au niveau des systèmes peuvent réduire les abandons le long de la cascade HTN, améliorer la qualité des services et maximiser la disponibilité de médicaments HTN efficaces. Les outils d'ingénierie des systèmes peuvent identifier les facteurs d'inefficacité, soutenir la prise de décision informée localement des prestataires pour hiérarchiser les solutions et améliorer l'intégration des services afin de réduire les inefficacités dans les services de santé complexes à plusieurs étapes en utilisant des adaptations simples, peu coûteuses et itératives dans la conception de la prestation de services. La participation du personnel de première ligne et des champions de la haute direction à ce processus améliore les résultats pour les patients.

Les chercheurs visent à décrire la cascade de soins HTN au niveau des établissements de santé et à l'utiliser comme point d'entrée pour l'optimisation des systèmes de services VIH, en utilisant l'analyse en cascade et les outils d'ingénierie des systèmes associés. Dans le centre du Mozambique, une approche d'analyse et d'amélioration des systèmes (SAIA) a identifié les étapes en cascade du HTN pour les PVVIH, développé un outil d'analyse en cascade du HTN (HCAT), cartographié les sources de données et développé un registre pour remplir le HCAT et saisir les résultats de l'étude à partir des registres des patients externes et des patients. graphiques (SAIA-HTN). Sur cette base, notre projet "s'étendra" grâce à la nouvelle modalité de prestation par les superviseurs de santé de district, et "s'étendra" en s'étendant à six districts dans une province supplémentaire (SCALE SAIA-HTN). Il vise également à développer un modèle de diffusion et de mise en œuvre pour servir de base à la mise à l'échelle nationale.

Projets Objectifs :

1. Développer un partenariat multisectoriel des principales parties prenantes et établir des groupes de travail techniques HTN au niveau national et dans les provinces participantes ;
2. Identifier les principaux facilitateurs et obstacles qui pourraient affecter l'adoption, l'intégration, la mise à l'échelle et le maintien de la stratégie de mise en œuvre du SAIA-HTN ;
3. Mener une étude pilote pour évaluer la faisabilité et l'acceptabilité de l'intervention SAIA-HTN dirigée par un superviseur du MOH de district pendant six mois dans un établissement de soins primaires (pour reconcevoir les outils et les procédures opérationnelles standard si nécessaire) ;
4. Développer une diffusion et une mise en œuvre au niveau du district de SAIA-HTN (SCALE SAIA-HTN) en utilisant le modèle Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation and Maintenance (RE-AIM) pour évaluer le programme : a.Déterminer la proportion d'établissements de santé et la population dans la province atteinte, et identification des sous-groupes non atteints (cible : 33% des structures et 80% des adultes séropositifs atteints) ; b. Évaluer l'effet de l'intervention sur les mesures du processus HTN (dépistage de la PA, diagnostic HTN, initiation du traitement HTN, maintien du traitement HTN) et l'efficacité du traitement HTN (contrôle HTN, suppression de la charge virale du VIH) ; c.Déterminer la proportion de districts et d'établissements adoptant l'intervention (cible : 95 %) et explorer les déterminants de l'adoption identifiés à l'aide de l'état de préparation organisationnelle pour la mise en œuvre du changement (ORIC) ; d.Déterminer les éléments de base du processus de mise en œuvre à l'échelle du SAIA-HTN et décrire les facteurs de réussite/d'échec à l'aide du cadre consolidé de recherche sur la mise en œuvre (CFIR) ; e.Calculez la proportion de districts qui maintiennent l'intervention 7, 14, 21 mois après l'introduction (cible : > 90 % à 7 mois, > 80 % à 14 mois et > 65 % à 21 mois).
5. Déterminer les coûts de SCALE SAIA-HTN pour l'optimisation de la cascade de soins, y compris les coûts totaux et supplémentaires de l'intégration du diagnostic et de la gestion de l'HTN dans les soins du VIH.

Méthodes Les enquêteurs utiliseront la stratégie SAIA pour visualiser et quantifier les étapes de prestation de services interconnectées, éclairées par les recherches antérieures de SAIA, la recherche épidémiologique sur le HTN et la recherche en cours SAIA-HTN pour optimiser le dépistage, les soins et le traitement du HTN pour les PVVIH dans le centre du Mozambique (pour évaluer l'efficacité du SAIA-HTN sur les résultats de santé au niveau des systèmes et des patients pour les PVVIH).

Plan d'étude : Les enquêteurs utiliseront plusieurs nouvelles méthodes scientifiques de mise en œuvre pour comprendre et expliquer ce qui influence les résultats de la mise en œuvre, y compris i) le CFIR pour identifier les obstacles et les facilitateurs (déterminants) à la mise en œuvre, ii) l'échelle ORIC pour évaluer l'état de préparation au changement en tant qu'organisation. -niveau déterminant de l'adoption, et iii) le cadre d'évaluation RE-AIM, qui mesure les ingrédients actifs pour l'impact sur la santé publique (portée, efficacité, adoption, mise en œuvre et maintenance).

Phase de planification : les enquêteurs mobiliseront un partenariat multisectoriel avec les parties prenantes, effectueront une évaluation des besoins (pour évaluer les facilitateurs et les obstacles qui pourraient affecter l'adoption, l'intégration, la mise à l'échelle et le maintien de SCALE SAIA-HTN dans la province) et piloteront la faisabilité de l'intervention. et l'acceptabilité sur six mois dans une clinique (pour affiner les procédures de mise en œuvre pour la mise à l'échelle et la mise à l'échelle de suivi).

Phase de mise en œuvre : "étendre" SAIA-HTN pour tester une nouvelle modalité de prestation (en utilisant des superviseurs de district), "étendre" pour couvrir une province supplémentaire dans une nouvelle zone géographique, et évaluer son impact sur les performances de la cascade et les résultats pour les patients. Les enquêteurs répartiront au hasard les établissements de santé des 6 districts de la province de Maputo en trois vagues de mise en œuvre, chacune contenant 6 établissements (dans 2 districts par vague) subissant une période de mise en œuvre intensive de 7 mois, suivie d'une phase de maintien pour 7, 14 ou 21 mois, respectivement.

La stratégie de mise en œuvre de SAIA-HTN utilise un processus itératif en cinq étapes appliqué au niveau de l'établissement pour donner au personnel et aux responsables de la clinique une vue du système sur les performances en cascade, identifier les domaines prioritaires à améliorer, discerner les solutions modifiables et tester les modifications du flux de travail.

SCALE SAIA-HTN testera l'intégration et la mise à l'échelle de SAIA-HTN par le biais de systèmes de gestion de routine reposant sur les superviseurs du ministère de la Santé (MS) du district en tant qu'agents de diffusion (plutôt que sur les infirmières de recherche), dans trois établissements par district pendant une période intensive de 7 mois. phase (encadrée par des assistants d'étude) et phase de soutien ultérieure (dirigée indépendamment par les superviseurs du ministère de la Santé du district). Sur la base des résultats des essais, les chercheurs modéliseront les coûts et les avantages potentiels de la gestion du HTN pour les PVVIH compte tenu de différents scénarios de mise à l'échelle à l'échelle nationale. L'essai aboutira au développement et à la diffusion du package SCALE SAIA-HTN, résumant les résultats de l'essai et fournissant des conseils de mise en œuvre et de coût pour éclairer l'élaboration des politiques et soutenir la mise à l'échelle nationale par le biais de structures de gestion de routine.

Conception de l'étude : mise en place progressive (coin étagé) avec affectation aléatoire de deux districts à chacune des trois vagues d'intervention de 7 mois, pour atteindre 6 districts de la province de Maputo d'ici la fin de l'essai.

Contexte de l'étude : Province de Maputo (population d'environ 880 000 habitants ; >98 % des services de santé formels offerts par les cliniques du secteur public). Les établissements de santé comptant le plus grand nombre de patients séropositifs actifs sous TAR seront inscrits.

Équipe d'étude : Ce projet rassemble une équipe diversifiée et particulièrement qualifiée de scientifiques spécialisés dans les maladies cardiovasculaires, le VIH, les enquêtes communautaires, les systèmes de santé et la mise en œuvre.

Procédures Réunions des parties prenantes : pour créer un partenariat multisectoriel des principales parties prenantes et établir des groupes de travail techniques (GTT) HTN au niveau national et avec les provinces participantes.

Visites sur le terrain des parties prenantes à l'essai SAIA-HTN dans le centre du Mozambique : pour le personnel clé et les superviseurs du ministère de la Santé du district de l'installation pilote.

Réunions/ateliers d'orientation : pour présenter SCALE SAIA-HTN, l'approche de mise en œuvre et la conception de l'évaluation aux enquêteurs de l'étude, aux responsables provinciaux du MOH et aux superviseurs du MOH de district dans chaque province, qui examineront et conviendront des procédures d'étude et des compétences cliniques et organisationnelles. approches de construction. Tout au long des deux phases du projet, le GTT fournira des informations sur les médiateurs et les mécanismes d'action, les efforts d'intensification et de maintien, et assurera la réactivité aux besoins locaux ; À la fin de la phase de planification, le TWG examinera les conclusions, discutera des adaptations nécessaires et affinera SCALE SAIA-HTN pour la phase de mise en œuvre.

Évaluations standardisées de l'état de préparation : dans les 6 établissements de santé de la première vague, pour évaluer l'état de préparation structurel et organisationnel à fournir des services HTN (mesures ORIC, niveaux de personnel, attributs et formation, disponibilité des produits, équipements et fournitures essentiels, et infrastructure) et répétées pour les vagues suivantes avant pour lancer des phases intensives de mise en œuvre.

Étude pilote : le personnel ambulatoire gérant les soins liés au VIH/MCV et les superviseurs du ministère de la Santé du district participeront à une formation d'orientation sur la faisabilité et l'acceptabilité de l'intervention SCALE SAIA-HTN, qui se déroulera sur six mois dans un établissement de soins primaires. Les outils et les procédures opérationnelles standard seront repensés selon les besoins pour la phase de mise en œuvre. Le dépistage HTN en établissement sera effectué par des infirmières à l'entrée dans l'établissement pilote ; tous les patients hypertendus (nouveaux et existants) seront recrutés, avec le soutien des superviseurs de district et des équipes d'étude. La faisabilité et l'acceptabilité comprendront i) la mesure de la fidélité, de la portée et de l'exposition de l'intervention, et de son adoption ; ii) questionnaire sur les connaissances et les compétences au personnel de santé. Des visites de suivi pour surveiller et soutenir la mise en œuvre seront effectuées deux fois au cours du premier mois, puis mensuellement par la suite. Des données supplémentaires seront recueillies par : des entretiens avec des informateurs clés avec les superviseurs de district, les gestionnaires d'établissements et le personnel de première ligne pour évaluer l'acceptabilité du contenu et la mise en œuvre de l'intervention ; questionnaire au personnel participant avant et après l'intervention.

Évaluer la portée, l'efficacité, l'adoption, la mise en œuvre et la maintenance des programmes (RE-AIM) Portée : déterminer le nombre, la proportion/la représentativité des personnes touchées par les interventions ; utiliser les rapports d'études pour estimer la proportion d'établissements des deux provinces touchés par SCALE SAIA-HTN (cible : 30 %) ; déterminer le nombre et la proportion d'adultes infectés par le VIH atteints d'HTN atteints (cible : 80 %).

Efficacité : Efficacité du traitement HTN (résultat d'efficacité principal : contrôle HTN, Résultats secondaires : suppression de la charge virale du VIH, proportion de patients infectés par le VIH dépistés pour HTN dans les services ambulatoires, diagnostic HTN, prescription HTN des patients éligibles, > 90 % d'adhésion des patients au HTN traitement).

Adoption : Échelle d'évaluation ORIC (cible de 95 %) utilisée pour six membres du personnel de première ligne travaillant dans la cascade VIH-HTN et la direction de l'établissement dans chaque clinique (n = 108), pour décrire les déterminants de l'adoption.

Mise en œuvre : Les outils du site Web du CFIR seront adaptés pour recueillir des données via des entretiens et des discussions de groupe avec le personnel de l'établissement et du district (qualitatif), les procès-verbaux des réunions d'intervention (qualitatif) et des questionnaires quantitatifs annuels pour quantifier les déterminants structurels de l'établissement de la mise en œuvre des directives de gestion du HTN.

Entretien. Proportion de districts poursuivant l'intervention telle que conçue 7, 14 et 21 mois après l'introduction (cible : > 90 % à 7 mois, > 80 % à 14 mois et > 65 % à 21 mois). Entretiens approfondis et groupes de discussion pour sonder les points de vue des districts/établissements sur les déterminants de la pérennité

Déterminer les coûts de SCALE SAIA-HTN pour l'optimisation de la cascade de soins : coûts totaux et supplémentaires de l'intégration du diagnostic et de la gestion de l'HTN dans les soins du VIH. Le coût sera mesuré en utilisant une combinaison de coûts bruts et de micro-coûts. L'analyse du rapport coût-efficacité suivra le 2e panel et les normes de rapport d'évaluation économique consolidées (liste de contrôle CHEERS).