Utvide helsesystemforskning for å optimalisere hypertensjonsbehandlingskaskade hos HIV-infiserte individer i Mosambik (SCALESAIAHTN)

I Mosambik er HIV-prevalensen over 13 % og hypertensjon (HTN) rammer 40 % av voksne. Hiv- og HTN-komorbiditet øker med aldring av hiv-infiserte populasjoner og utvidelse av antiretroviral terapi (ART), men retningslinjene for screening og behandling av HTN er lav og ujevn. Rundt 14 % av voksne er klar over sin HTN-status, og bare 3 % av de med HTN har tilstanden sin kontrollert. HIV-behandlingsplattformen, som er den eneste bredt implementerte kroniske omsorgstjenesten, gir en mulighet til å standardisere og skalere HTN-screening og -behandling.

Implementeringsstrategier på systemnivå kan redusere frafall langs HTN-kaskaden, forbedre tjenestekvaliteten og maksimere tilgjengeligheten av effektive HTN-medisiner. Systemtekniske verktøy kan identifisere drivere for ineffektivitet, støtte lokalt informert leverandørbeslutningstaking for å prioritere løsninger, og forbedre integrering av tjenester for å redusere ineffektivitet i komplekse, flertrinns helsetjenester ved å bruke enkle, billige, iterative tilpasninger i tjenesteleveringsdesign. Deltakelsen av frontlinjemedarbeidere og toppledere i denne prosessen forbedrer pasientresultatene.

Etterforskerne tar sikte på å beskrive HTN-omsorgskaskaden på helseinstitusjonsnivå og bruke den som inngangspunkt for systemoptimalisering av HIV-tjenester, ved å bruke kaskadeanalyse og tilhørende systemtekniske verktøy. I det sentrale Mosambik identifiserte en Systems Analysis and Improvement Approach (SAIA) HTN-kaskadetrinn for PLHIV, utviklet et HTN Cascade Analysis Tool (HCAT), kartla datakilder og utviklet et register for å fylle ut HCAT og fange studieresultater fra polikliniske registre og pasienter. kart (SAIA-HTN). Ut fra dette vil prosjektet vårt "skalere ut" gjennom den nye leveringsmetoden fra distriktshelseledere, og "skalere opp" ved å utvide til seks distrikter i en ekstra provins (SCALE SAIA-HTN). Den tar også sikte på å utvikle en formidlings- og implementeringsmodell som skal tjene som grunnlag for nasjonal skalering.

Prosjektmål:

1. Å utvikle et multisektorielt partnerskap av sentrale interessenter og etablere HTN tekniske arbeidsgrupper på nasjonalt nivå og deltakende provinser;
2. Å identifisere viktige tilretteleggere og barrierer som kan påvirke adopsjon, integrasjon, oppskalering og opprettholdelse av SAIA-HTN-implementeringsstrategien;
3. Å gjennomføre en pilotstudie for å vurdere gjennomførbarhet og aksept av distriktets MOH-veilederledede SAIA-HTN-intervensjon over seks måneder i ett primærhelseinstitutt (for å redesigne verktøy og standard driftsprosedyrer etter behov);
4. Utvikle en distriktsbasert formidling og implementering av SAIA-HTN (SCALE SAIA-HTN) ved å bruke Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation and Maintenance (RE-AIM)-modellen for å evaluere programmet: a. Bestem andelen helseinstitusjoner og befolkning i provinsen nådd, og identifisering av undergrupper ikke nådd (mål: 33 % av fasilitetene og 80 % HIV+ voksne nådd); b. Vurder intervensjonseffekten på HTN-prosessmål (BP-screening, HTN-diagnose, HTN-medisinering, vedlikehold på HTN-behandling), og HTN-behandlingseffektivitet (HTN-kontroll, HIV-virusbelastningsundertrykkelse); c. Bestem andelen distrikter og fasiliteter som tar i bruk intervensjonen (mål: 95 %), og utforsk determinantene for adopsjon identifisert ved hjelp av Organizational Readiness for Implementing Change (ORIC); d. Bestem kjerneelementene i den skalerte SAIA-HTN-implementeringsprosessen og beskriv drivere for suksess/fiasko ved å bruke Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR); e.Beregn andelen distrikter som opprettholder intervensjonen 7, 14, 21 måneder etter introduksjon (mål: >90 % etter 7 måneder, >80 % etter 14 måneder og >65 % etter 21 måneder).
5. Bestem kostnadene ved SCALE SAIA-HTN for pleiekaskadeoptimalisering, inkludert totale og inkrementelle kostnader for å integrere HTN-diagnose og -behandling i HIV-omsorg.

Metoder Etterforskerne vil bruke SAIA-strategien for å visualisere og kvantifisere sammenkoblede tjenesteleveringstrinn, informert av tidligere SAIA-forskning, epidemiologisk forskning på HTN og pågående forskning SAIA-HTN for å optimalisere HTN-screening, pleie og behandling for PLHIV i sentrale Mosambik (for å evaluere SAIA-HTNs effektivitet på systemer og helseresultater på pasientnivå for PLHIV).

Studieplan: Etterforskerne vil bruke flere nye implementeringsvitenskapelige metoder for å forstå og forklare hva som påvirker implementeringsresultater, inkludert i) CFIR for å identifisere barrierer og tilretteleggere (determinanter) for implementering, ii) ORIC-skalaen for å vurdere endringsberedskap som en organisasjon -nivådeterminant for adopsjon, og iii) RE-AIM evaluative Framework, som måler de aktive ingrediensene for folkehelsepåvirkning (rekkevidde, effektivitet, adopsjon, implementering og vedlikehold).

Planleggingsfase: Etterforskerne vil mobilisere et multisektorielt interessentpartnerskap, gjennomføre en behovsvurdering (for å evaluere tilretteleggere og barrierer som kan påvirke adopsjon, integrering, oppskalering og opprettholdelse av SCALE SAIA-HTN i provinsen), og pilotere intervensjonens gjennomførbarhet og aksept over seks måneder i én klinikk (for å avgrense implementeringsprosedyrer for oppfølgende utskalering og oppskalering).

Implementeringsfase: «skalere ut» SAIA-HTN for å teste en ny leveringsmodalitet (ved å bruke distriktsveiledere), «skalere opp» for å dekke en ekstra provins i et nytt geografisk område, og evaluere dens innvirkning på kaskadeytelse og pasientresultater. Etterforskerne vil tilfeldig fordele helseinstitusjoner fra de 6 distriktene i Maputo-provinsen i tre implementeringsbølger, som hver inneholder 6 fasiliteter (på tvers av 2 distrikter per bølge) som gjennomgår en 7-måneders intensiv implementeringsperiode, etterfulgt av en opprettholdelsesfase for 7, 14 eller 21 måneder, henholdsvis.

SAIA-HTN-implementeringsstrategien bruker en iterativ, fem-trinns prosess brukt på anleggsnivå for å gi klinikkpersonale og ledere et systemsyn over kaskadeytelse, identifisere prioriterte områder for forbedring, skjelne modifiserbare løsninger og teste arbeidsflytmodifikasjoner.

SCALE SAIA-HTN vil teste integrasjon og oppskalering av SAIA-HTN gjennom rutinemessige styringssystemer som er avhengige av distriktets helsedepartementet (MOH) veiledere som formidlingsagenter (i stedet for forskningssykepleiere), i tre fasiliteter per distrikt i løpet av en 7-måneders intensiv fase (veiledet av studieassistenter), og påfølgende opprettholdelsesfase (ledet uavhengig av distrikts MOH-veiledere). Basert på forsøksresultater vil etterforskerne modellere kostnadene og potensielle fordelene ved HTN-håndtering for PLHIV gitt forskjellige oppskaleringsscenarier over hele landet. Forsøket vil kulminere i utviklingen og spredningen av SCALE SAIA-HTN-pakken, oppsummere prøveresultatene og gi implementering og kostnadsveiledning for å informere politikkutvikling og støtte nasjonal oppskalering gjennom rutinemessige styringsstrukturer.

Studiedesign: innfaset (trinnskile) med tilfeldig tildeling av to distrikter til hver av de tre 7-måneders intervensjonsbølgene, for å nå 6 distrikter i Maputo-provinsen ved slutten av forsøket.

Studiemiljø: Maputo-provinsen (befolkning på omtrent 880 000 innbyggere; >98 % av de formelle helsetjenestene som tilbys gjennom klinikker i offentlig sektor). Helseinstitusjoner med det høyeste antallet aktive HIV+-pasienter på ART vil bli registrert.

Studieteam: Dette prosjektet samler et mangfoldig og unikt kvalifisert team av kardiovaskulære, HIV-, samfunnsundersøkelser, helsesystemer og implementeringsforskere.

Prosedyrer Interessentmøter: å skape et multisektorielt partnerskap av sentrale interessenter og etablere HTN tekniske arbeidsgrupper (TWG) på nasjonalt nivå og med deltakende provinser.

Feltbesøk av interessenter til SAIA-HTN-forsøket i det sentrale Mosambik: for nøkkelpersonell og distrikts-MOH-veiledere fra pilotanlegget.

Orienteringsmøter/workshops: for å introdusere SCALE SAIA-HTN, implementeringstilnærmingen og evalueringsdesign for å studere etterforskere, provinsielle MOH-ledere og distrikts MOH-veiledere i hver provins, som vil gjennomgå og bli enige om studieprosedyrer og kliniske og organisatoriske ferdigheter- bygge tilnærminger. Gjennom de to fasene av prosjektet vil TWG informere om formidlere og handlingsmekanismer, oppskalering og opprettholdelsesinnsats, og sikre respons på lokale behov; ved slutten av planleggingsfasen vil TWG gjennomgå funnene, diskutere nødvendige tilpasninger og avgrense SCALE SAIA-HTN for implementeringsfasen.

Standardiserte beredskapsvurderinger: i den 6 første bølgen helseinstitusjoner for å vurdere strukturell og organisatorisk beredskap til å levere HTN-tjenester (ORIC-tiltak, bemanningsnivåer, attributter og opplæring, tilgjengelighet av essensielle varer, utstyr og forsyninger og infrastruktur) og gjentatt for påfølgende bølger før til å sette i gang intensive implementeringsfaser.

Pilotstudie: Ambulant personell som administrerer HIV/CVD-omsorg og distrikts-MOH-veiledere vil delta i orienteringstrening for gjennomførbarhet og aksept av SCALE SAIA-HTN-intervensjonen, som vil bli utført over seks måneder i ett primærhelseinstitutt. Verktøy og standard driftsprosedyrer vil bli redesignet etter behov for implementeringsfasen. Fasilitetsbasert HTN-screening vil bli utført av sykepleiere ved innreise i pilotanlegget; alle hypertensive (nye og eksisterende) pasienter vil bli rekruttert, med støtte fra distriktsveiledere og studieteam. Gjennomførbarhet og akseptabilitet vil inkludere i) måling av intervensjonstrohet, rekkevidde og eksponering, og adopsjon; ii) kunnskaps- og kompetansespørreskjema til helsepersonell. Oppfølgingsbesøk til både overvåking og støtteimplementering vil bli gjennomført to ganger den første måneden, og deretter månedlig. Ytterligere data vil bli samlet inn av: nøkkelinformantintervjuer med distriktsledere, anleggsledere og frontlinjepersonell for å vurdere aksept av innhold og levering av intervensjonen; spørreskjema til deltakende ansatte før og etter intervensjon.

Evaluer programmenes rekkevidde, effektivitet, vedtak, implementering og vedlikehold (RE-AIM) Rekkevidde: Bestem antall, andel/representativitet av individer nådd av intervensjoner; bruke studierapporter for å estimere andelen anlegg i de to provinsene som nås av SCALE SAIA-HTN (mål: 30 %); bestemme antall og andel av HIV-infiserte voksne med HTN nådd (mål: 80%).

Effektivitet: HTN-behandlingseffektivitet (primært effektivitetsutfall: HTN-kontroll, Sekundære utfall: HIV-virusbelastningsundertrykkelse, andel av HIV-infiserte pasienter screenet for HTN i polikliniske tjenester, HTN-diagnose, HTN-resept av kvalifiserte pasienter, >90 % pasienttilslutning til HTN behandling).

Adopsjon: ORIC vurderingsskala (mål på 95 %) brukes til seks frontlinjemedarbeidere som jobber på tvers av HIV-HTN-kaskaden og anleggsledelse i hver klinikk (n=108), for å beskrive determinanter for adopsjon.

Implementering: Verktøy på CFIR-nettstedet vil bli tilpasset for å samle inn data via intervjuer og FGDer med anleggs- og distriktsansatte (kvalitativt), intervensjonsmøtereferat (kvalitativt), og årlige kvantitative spørreskjemaer for å kvantifisere anleggets strukturelle determinanter for implementering av HTN-styringsretningslinjer.

Vedlikehold. Andel distrikter som opprettholder intervensjonen som planlagt 7, 14 og 21 måneder etter introduksjon (mål: >90 % etter 7 måneder, >80 % etter 14 måneder og >65 % etter 21 måneder). Dybdeintervjuer og FGDer for å undersøke distrikts-/anleggsperspektiver på determinanter for opprettholdelse

Bestem kostnadene ved SCALE SAIA-HTN for omsorgskaskadeoptimalisering: totale og inkrementelle kostnader ved å integrere HTN-diagnose og -behandling i HIV-omsorg. Kostnaden vil bli målt ved å bruke en blanding av bruttokostnad og mikrokostnad. Kostnadseffektivitetsanalyse vil følge det andre panelet og konsoliderte økonomiske evalueringsrapporteringsstandarder (CHEERS-sjekkliste).