Udvidelse af sundhedssystemforskning for at optimere hypertensionsbehandlingskaskade hos HIV-inficerede individer i Mozambique (SCALESAIAHTN)

I Mozambique er hiv-prævalensen over 13 %, og hypertension (HTN) rammer 40 % af voksne. Hiv- og HTN-komorbiditet er stigende med aldring af hiv-inficerede befolkninger og udvidelse af antiretroviral terapi (ART), men retningslinjerne for screening og håndtering af HTN er lav og ujævn. Omkring 14 % af de voksne er klar over deres HTN-status, og kun 3 % af dem med HTN har deres tilstand under kontrol. HIV-behandlingsplatformen, som er den eneste bredt implementerede kroniske plejetjeneste, giver mulighed for at standardisere og skalere HTN-screening og -styring.

Implementeringsstrategier på systemniveau kan reducere frafald langs HTN-kaskaden, forbedre servicekvaliteten og maksimere tilgængeligheden af ​​effektive HTN-medicin. Systemtekniske værktøjer kan identificere drivere til ineffektivitet, understøtte lokalt informeret beslutningstagning hos udbydere med henblik på at prioritere løsninger og forbedre integrationen af ​​tjenester for at reducere ineffektivitet i komplekse, multi-trins sundhedstjenester ved hjælp af simple, billige, iterative tilpasninger i serviceleveringsdesign. Deltagelsen af ​​frontlinjemedarbejdere og topledere i denne proces forbedrer patientresultaterne.

Efterforskerne sigter mod at beskrive HTN-plejekaskaden på sundhedsfacilitetsniveau og bruge den som indgangspunkt for systemoptimering af HIV-tjenester ved hjælp af kaskadeanalyse og tilhørende systemtekniske værktøjer. I det centrale Mozambique identificerede en Systems Analysis and Improvement Approach (SAIA) HTN-kaskadetrin for PLHIV, udviklede et HTN Cascade Analysis Tool (HCAT), kortlagde datakilder og udviklede et register til at udfylde HCAT og fange undersøgelsesresultater fra ambulante registre og patienter diagrammer (SAIA-HTN). Med udgangspunkt i dette vil vores projekt 'skalere ud' gennem den nye leveringsmetode fra distriktssundhedstilsynsførende og 'skalere op' ved at udvide til seks distrikter i en ekstra provins (SCALE SAIA-HTN). Det sigter også på at udvikle en formidlings- og implementeringsmodel, der skal tjene som grundlag for national skalering.

Projektets mål:

1. At udvikle et multisektorielt partnerskab mellem nøgleinteressenter og etablere tekniske HTN-arbejdsgrupper på nationalt plan og deltagende provinser;
2. At identificere centrale facilitatorer og barrierer, der kan påvirke vedtagelsen, integrationen, opskaleringen og opretholdelsen af ​​SAIA-HTN-implementeringsstrategien;
3. At udføre en pilotundersøgelse for at vurdere gennemførligheden og acceptabiliteten af ​​distriktets MOH supervisor-ledede SAIA-HTN-intervention over seks måneder i én primær plejefacilitet (for at redesigne værktøjer og standarddriftsprocedurer efter behov);
4. Udvikle en distriktsbaseret formidling og implementering af SAIA-HTN (SCALE SAIA-HTN) ved at bruge RE-AIM-modellen (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation and Maintenance) til at evaluere programmet: a. Bestem andelen af ​​sundhedsfaciliteter og befolkning i provinsen nået, og identifikation af undergrupper ikke nået (mål: 33 % af faciliteterne og 80 % HIV+ voksne nået); b. Vurder interventionseffekten på HTN-procesmålinger (BP-screening, HTN-diagnose, HTN-medicinering, vedligehold på HTN-behandling) og HTN-behandlingseffektivitet (HTN-kontrol, HIV-virusbelastningsundertrykkelse); c. Bestem andelen af ​​distrikter og faciliteter, der vedtager interventionen (mål: 95%), og udforsk determinanter for adoption, der er identificeret ved hjælp af Organisatorisk Readiness for Implementing Change (ORIC); d. Bestem kerneelementer i den skalerede SAIA-HTN-implementeringsproces og beskriv drivkræfter for succes/fiasko ved hjælp af Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR); e.Beregn andelen af ​​distrikter, der opretholder interventionen 7, 14, 21 måneder efter introduktion (mål: >90 % efter 7 måneder, >80 % efter 14 måneder og >65 % efter 21 måneder).
5. Bestem omkostningerne ved SCALE SAIA-HTN til plejekaskadeoptimering, herunder samlede og trinvise omkostninger ved at integrere HTN-diagnose og -håndtering i HIV-behandling.

Metoder Efterforskerne vil bruge SAIA-strategien til at visualisere og kvantificere indbyrdes forbundne serviceleveringstrin, baseret på tidligere SAIA-forskning, epidemiologisk forskning om HTN og igangværende forskning SAIA-HTN for at optimere HTN-screening, pleje og behandling af PLHIV i det centrale Mozambique (for at evaluere SAIA-HTN's effektivitet med hensyn til systemer og sundhedsresultater på patientniveau for PLHIV).

Undersøgelsesplan: Efterforskerne vil bruge flere nye videnskabelige implementeringsmetoder til at forstå og forklare, hvad der påvirker implementeringsresultater, herunder i) CFIR til at identificere barrierer og facilitatorer (determinanter) for implementering, ii) ORIC-skalaen til at vurdere parathed til forandring som en organisation -niveaudeterminant for adoption, og iii) RE-AIM evalueringsramme, som måler de aktive ingredienser for folkesundhedens indvirkning (rækkevidde, effektivitet, vedtagelse, implementering og vedligeholdelse).

Planlægningsfase: Efterforskerne vil mobilisere et multisektorielt interessentpartnerskab, gennemføre en behovsvurdering (for at evaluere facilitatorer og barrierer, der kan påvirke adoption, integration, opskalering og opretholdelse af SCALE SAIA-HTN i provinsen) og pilotere interventionens gennemførlighed og accept over seks måneder i én klinik (for at forfine implementeringsprocedurer for efterfølgende udskalering og opskalering).

Implementeringsfase: 'udskalere' SAIA-HTN for at teste en ny leveringsmodalitet (ved hjælp af distriktsvejledere), 'opskalere' for at dække en yderligere provins i et nyt geografisk område og evaluere dens indvirkning på kaskadeydelse og patientresultater. Efterforskerne vil tilfældigt fordele sundhedsfaciliteter fra de 6 distrikter i Maputo-provinsen i tre implementeringsbølger, der hver indeholder 6 faciliteter (på tværs af 2 distrikter pr. bølge), der gennemgår en 7-måneders intensiv implementeringsperiode, efterfulgt af en opretholdelsesfase for 7, 14 eller 21 måneder hhv.

SAIA-HTN implementeringsstrategien bruger en iterativ, fem-trins proces, der anvendes på facilitetsniveau for at give klinikpersonale og ledere et systemoverblik over kaskadeydelse, identificere prioriterede områder for forbedring, skelne modificerbare løsninger og teste workflow-modifikationer.

SCALE SAIA-HTN vil teste integration og opskalering af SAIA-HTN gennem rutinemæssige styringssystemer, der er afhængige af distriktssundhedsministeriets (MOH) tilsynsmyndigheder som formidlingsagenter (i stedet for forskningssygeplejersker) i tre faciliteter pr. distrikt i løbet af en 7-måneders intensiv fase (mentoreret af studieassistenter) og efterfølgende vedligeholdelsesfase (ledet uafhængigt af distriktets MOH-vejledere). Baseret på forsøgsresultater vil efterforskerne modellere omkostningerne og potentielle fordele ved HTN-håndtering for PLHIV givet forskellige opskaleringsscenarier landsdækkende. Forsøget vil kulminere i udviklingen og udbredelsen af ​​SCALE SAIA-HTN-pakken, der opsummerer forsøgsresultater og giver implementerings- og omkostningsvejledning til at informere om politikudvikling og understøtte national opskalering gennem rutinemæssige ledelsesstrukturer.

Undersøgelsesdesign: indfaset (trinnet kile) med tilfældig tildeling af to distrikter til hver af de tre 7-måneders interventionsbølger, for at nå 6 distrikter i Maputo-provinsen ved afslutningen af ​​forsøget.

Studiemiljø: Maputo-provinsen (befolkning på ca. 880.000 indbyggere; >98 % af de formelle sundhedsydelser, der tilbydes gennem klinikker i den offentlige sektor). Sundhedsfaciliteter med det højeste antal aktive HIV+-patienter på ART vil blive tilmeldt.

Studieteam: Dette projekt samler et mangfoldigt og unikt kvalificeret team af hjerte-kar-, HIV-, samfundsundersøgelser, sundhedssystemer og implementeringsforskere.

Procedurer Interessentmøder: at skabe et multisektorielt partnerskab af nøgleinteressenter og etablere HTN tekniske arbejdsgrupper (TWG) på nationalt plan og med deltagende provinser.

Feltbesøg fra interessenter til SAIA-HTN-forsøg i det centrale Mozambique: for nøglepersoner og distrikts-MOH-tilsynsførende fra pilotanlægget.

Orienteringsmøder/workshops: til introduktion af SCALE SAIA-HTN, implementeringstilgangen og evalueringsdesign til undersøgelsesforskere, provinsielle MOH-ledere og distrikts-MOH-tilsynsførende i hver provins, som vil gennemgå og blive enige om undersøgelsesprocedurer og kliniske og organisatoriske færdigheder- bygningstilgange. Igennem projektets to faser vil TWG informere om mæglere og handlingsmekanismer, opskalering og opretholdelse af indsatser og sikre lydhørhed over for lokale behov; i slutningen af ​​planlægningsfasen vil TWG gennemgå resultaterne, diskutere nødvendige tilpasninger og forfine SCALE SAIA-HTN til implementeringsfasen.

Standardiserede beredskabsvurderinger: i den 6 første bølge sundhedsfaciliteter til at vurdere strukturel og organisatorisk parathed til at levere HTN-tjenester (ORIC-foranstaltninger, personaleniveauer, egenskaber og uddannelse, tilgængelighed af væsentlige råvarer, udstyr og forsyninger og infrastruktur) og gentaget for efterfølgende bølger før at iværksætte intensive implementeringsfaser.

Pilotundersøgelse: Ambulant personale, der administrerer HIV/CVD-pleje og distrikts-MOH-supervisorer, vil deltage i orienteringstræning for gennemførligheden og acceptablen af ​​SCALE SAIA-HTN-interventionen, som vil blive udført over seks måneder i én primær plejefacilitet. Værktøjer og standarddriftsprocedurer vil blive redesignet efter behov for implementeringsfasen. Facilitetsbaseret HTN-screening vil blive udført af sygeplejersker ved indgangen til pilotfaciliteten; alle hypertensive (nye og eksisterende) patienter vil blive rekrutteret med støtte fra distriktsvejledere og undersøgelsesteams. Gennemførlighed og acceptabilitet vil omfatte i) måling af interventionstroskab, rækkevidde og eksponering samt adoption; ii) viden- og kompetencespørgeskema til sundhedspersonale. Opfølgningsbesøg til både monitorering og support af implementering vil blive gennemført to gange i den første måned og derefter månedligt. Yderligere data vil blive indsamlet ved: nøgleinformantinterviews med distriktets supervisorer, facility managers og frontlinjepersonale for at vurdere accept af indhold og levering af interventionen; spørgeskema til deltagende personale før og efter intervention.

Evaluer programmernes rækkevidde, effektivitet, vedtagelse, implementering og vedligeholdelse (RE-AIM) rækkevidde: bestemme antallet, andelen/repræsentativiteten af ​​individer, der nås af interventioner; bruge undersøgelsesrapporter til at estimere andelen af ​​faciliteter i de to provinser nået af SCALE SAIA-HTN (mål: 30%); bestemme antallet og andelen af ​​HIV-smittede voksne med HTN nået (mål: 80%).

Effektivitet: HTN-behandlingseffektivitet (primært effektivitetsresultat: HTN-kontrol, Sekundære resultater: HIV-virusbelastningsundertrykkelse, andel af HIV-inficerede patienter screenet for HTN i ambulante tjenester, HTN-diagnose, HTN-ordination af kvalificerede patienter, >90 % patienttilslutning til HTN behandling).

Adoption: ORIC vurderingsskala (mål på 95 %) bruges til seks frontlinjemedarbejdere, der arbejder på tværs af HIV-HTN-kaskaden og facilitetsledelse i hver klinik (n=108), for at beskrive determinanter for adoption.

Implementering: Værktøjer på CFIR-webstedet vil blive tilpasset til at indsamle data via interviews og FGD'er med facilitets- og distriktspersonale (kvalitativt), interventionsmødereferat (kvalitativt) og årlige kvantitative spørgeskemaer for at kvantificere facilitets strukturelle determinanter for implementering af HTN-ledelsesretningslinjer.

Vedligeholdelse. Andel af distrikter, der opretholder interventionen som planlagt 7, 14 og 21 måneder efter introduktion (mål: >90 % efter 7 måneder, >80 % efter 14 måneder og >65 % efter 21 måneder). Dybdeinterviews og FGD'er for at undersøge distrikts-/facilitetsperspektiver på determinanter for opretholdelse

Bestem omkostningerne ved SCALE SAIA-HTN til plejekaskadeoptimering: samlede og trinvise omkostninger ved at integrere HTN-diagnose og -håndtering i HIV-behandling. Omkostningerne vil blive målt ved hjælp af en blanding af bruttoomkostninger og mikroomkostninger. Omkostningseffektivitetsanalyse vil følge 2. panel og Consolidated Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS-tjekliste).