모잠비크에서 HIV에 감염된 개인의 고혈압 관리 캐스케이드를 최적화하기 위한 건강 시스템 연구 확장 (SCALESAIAHTN)

모잠비크에서 HIV 유병률은 13% 이상이며 고혈압(HTN)은 성인의 40%에 영향을 미칩니다. HIV 감염 인구의 고령화와 항레트로바이러스 요법(ART)의 확대로 HIV와 HTN의 동반이환이 증가하고 있지만 HTN의 선별 및 관리에 대한 지침 적용은 낮고 고르지 않습니다. 성인의 약 14%가 자신의 HTN 상태를 알고 있으며 HTN 환자의 3%만이 상태를 통제하고 있습니다. 광범위하게 구현된 유일한 만성 치료 서비스인 HIV 치료 플랫폼은 HTN 검사 및 관리를 표준화하고 확장할 수 있는 기회를 제공합니다.

시스템 수준 구현 전략은 HTN 캐스케이드를 따라 감소를 줄이고 서비스 품질을 개선하며 효과적인 HTN 의약품의 가용성을 극대화할 수 있습니다. 시스템 엔지니어링 도구는 비효율의 동인을 식별하고, 솔루션의 우선 순위를 지정하기 위해 현지 정보 제공자 의사 결정을 지원하고, 서비스 제공 설계에서 단순하고 저렴한 비용의 반복적 조정을 사용하여 복잡한 다단계 의료 서비스의 비효율성을 줄이기 위해 서비스 통합을 개선할 수 있습니다. 이 프로세스에 일선 직원 및 고위 관리 챔피언의 참여는 환자 결과를 향상시킵니다.

조사관은 의료 시설 수준에서 HTN 케어 캐스케이드를 설명하고 캐스케이드 분석 및 관련 시스템 엔지니어링 도구를 사용하여 HIV 서비스의 시스템 최적화를 위한 진입점으로 사용하는 것을 목표로 합니다. 중앙 모잠비크에서 SAIA(Systems Analysis and Improvement Approach)는 PLHIV에 대한 HTN 캐스케이드 단계를 식별하고, HCAT(HTN 캐스케이드 분석 도구)를 개발하고, 데이터 소스를 매핑하고, HCAT를 채우고 외래 환자 레지스트리 및 환자로부터 연구 결과를 캡처하기 위한 레지스트리를 개발했습니다. 차트(SAIA-HTN). 이를 바탕으로 우리 프로젝트는 지역 보건 감독관이 제공하는 새로운 양식을 통해 '규모 확장'하고 추가 한 주(SCALE SAIA-HTN)에서 6개 지역으로 확장하여 '확대'할 것입니다. 또한 국가 규모 확장의 기반이 될 보급 및 구현 모델을 개발하는 것을 목표로 합니다.

프로젝트 목표:

1. 주요 이해 관계자의 다부문 파트너십을 개발하고 국가 수준 및 참여 지방에서 HTN 기술 작업 그룹을 구축합니다.
2. SAIA-HTN 구현 전략의 채택, 통합, 확장 및 유지에 영향을 미칠 수 있는 주요 촉진제 및 장벽을 식별합니다.
3. 한 1차 진료 시설에서 6개월 동안 교육구 MOH 감독관이 주도하는 SAIA-HTN 개입의 타당성과 수용 가능성을 평가하기 위한 파일럿 연구를 수행합니다(필요에 따라 도구 및 표준 운영 절차를 재설계하기 위해).
4. 프로그램을 평가하기 위해 RE-AIM(Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation and Maintenance) 모델을 사용하여 SAIA-HTN(SCALE SAIA-HTN)의 지역 기반 보급 및 구현을 개발합니다. a. 의료 시설 및 인구의 비율을 결정합니다. 주에서 도달했지만 도달하지 못한 하위 그룹 식별(목표: 시설의 33% 및 80% HIV+ 성인 도달); b.HTN 과정 측정(BP 스크리닝, HTN 진단, HTN 투약 시작, HTN 치료 유지) 및 HTN 치료 효과(HTN 제어, HIV 바이러스 부하 억제)에 대한 개입 효과를 평가합니다. c.개입을 채택하는 지구 및 시설의 비율을 결정하고(목표: 95%) 변화를 구현하기 위한 조직의 준비 상태(ORIC)를 사용하여 식별된 채택 결정 요인을 탐색합니다. d.확장된 SAIA-HTN 구현 프로세스의 핵심 요소를 결정하고 구현 연구를 위한 통합 프레임워크(CFIR)를 사용하여 성공/실패 동인을 설명합니다. e.도입 후 7, 14, 21개월에 개입을 지속하는 지역의 비율을 계산합니다(목표: 7개월에 >90%, 14개월에 >80%, 21개월에 >65%).
5. HTN 진단 및 관리를 HIV 치료에 통합하는 총 비용 및 증분 비용을 포함하여 케어 캐스케이드 최적화를 위한 SCALE SAIA-HTN의 비용을 결정합니다.

방법 조사관은 SAIA 전략을 사용하여 이전 SAIA 연구, HTN에 대한 역학 연구 및 진행 중인 연구 SAIA-HTN에서 정보를 얻은 상호 연결된 서비스 제공 단계를 시각화하고 정량화하여 HTN 스크리닝, 중앙 모잠비크에서 PLHIV에 대한 관리 및 치료를 최적화합니다(평가하기 위해 PLHIV에 대한 시스템 및 환자 수준 건강 결과에 대한 SAIA-HTN의 효과).

연구 계획: 조사관은 i) 구현에 대한 장애물 및 촉진제(결정 요인)를 식별하기 위한 CFIR, ii) 조직으로서 변화에 대한 준비를 평가하기 위한 ORIC 척도를 포함하여 구현 결과에 영향을 미치는 것을 이해하고 설명하기 위해 여러 가지 새로운 구현 과학 방법을 사용합니다. -수준의 채택 결정 요인 및 iii) 공중 보건 영향에 대한 활성 성분을 측정하는 RE-AIM 평가 프레임워크(도달, 효과, 채택, 구현 및 유지 관리).

계획 단계: 조사관은 여러 부문의 이해관계자 파트너십을 동원하고, 필요 평가를 수행하고(지방에서 SCALE SAIA-HTN의 채택, 통합, 확장 및 유지에 영향을 미칠 수 있는 촉진제 및 장벽을 평가하기 위해) 개입의 타당성을 시험합니다. 한 클리닉에서 6개월 동안의 수용 가능성(후속 확장 및 확장을 위한 구현 절차를 개선하기 위해).

구현 단계: SAIA-HTN을 '확장'하여 새로운 전달 양식(지역 감독관 사용)을 테스트하고, '확장'하여 새로운 지리적 영역의 추가 지방을 포괄하고 캐스케이드 성능 및 환자 결과에 미치는 영향을 평가합니다. 조사관은 마푸토 주의 6개 지역에서 의료 시설을 무작위로 3개의 구현 단계로 할당할 것이며, 각 단계에는 6개 시설(단계당 2개 지구에 걸쳐)이 포함되며 7개월의 집중 구현 기간을 거친 후 7, 14, 또는 각각 21개월.

SAIA-HTN 구현 전략은 시설 수준에서 적용되는 반복적인 5단계 프로세스를 사용하여 클리닉 직원과 관리자에게 캐스케이드 성능에 대한 시스템 보기를 제공하고, 개선이 필요한 우선 순위 영역을 식별하고, 수정 가능한 솔루션을 식별하고, 작업 흐름 수정을 테스트합니다.

SCALE SAIA-HTN은 7개월의 집중적인 기간 동안 지역당 3개 시설에서 (연구 간호사가 아닌) 보급 대리인으로서 지역 보건부(MOH) 감독관에 의존하는 일상적인 관리 시스템을 통해 SAIA-HTN의 통합 및 확장을 테스트할 것입니다. 단계(학습 조교가 멘토링) 및 후속 유지 단계(지역 MOH 감독자가 독립적으로 주도). 시험 결과를 바탕으로 조사관은 전국적으로 다양한 확장 시나리오를 고려하여 PLHIV에 대한 HTN 관리에 대한 비용과 잠재적 이점을 모델링할 것입니다. 이 시험은 SCALE SAIA-HTN 패키지의 개발 및 보급으로 절정에 이르고, 시험 결과를 요약하고 구현 및 비용 지침을 제공하여 정책 개발을 알리고 일상적인 관리 구조를 통해 국가적 확장을 지원합니다.

연구 설계: 임상시험이 끝날 때까지 마푸토 주의 6개 지역에 도달하기 위해 3개의 7개월 개입 웨이브 각각에 2개 지역을 무작위로 할당하는 단계적(계단형 웨지).

연구 환경: 마푸토 주(인구 약 880,000명, 공공 부문 클리닉을 통해 제공되는 공식 의료 서비스의 >98%). ART에 활동 중인 HIV+ 환자 수가 가장 많은 의료 시설이 등록됩니다.

스터디 팀: 이 프로젝트는 심혈관, HIV, 지역사회 조사, 건강 시스템 및 구현 과학자로 구성된 다양하고 고유한 자격을 갖춘 팀을 한데 모았습니다.

절차 이해관계자 회의: 주요 이해관계자의 다부문 파트너십을 구축하고 국가 차원에서 참여하는 지방과 함께 HTN 기술 작업 그룹(TWG)을 구성합니다.

모잠비크 중부의 SAIA-HTN 시험에 대한 이해관계자 현장 방문: 파일럿 시설의 핵심 인력 및 지역 MOH 감독자를 대상으로 합니다.

오리엔테이션 회의/워크숍: SCALE SAIA-HTN, 구현 접근 방식, 평가 설계를 연구 조사자, 주정부 MOH 관리자 및 각 주의 지역 MOH 감독관에게 소개하기 위해 연구 절차와 임상 및 조직 기술을 검토하고 동의합니다. 건물 접근. 프로젝트의 두 단계에 걸쳐 TWG는 중재자 및 행동 메커니즘, 확장 및 지속 노력에 대해 알리고 지역 요구에 대한 대응성을 보장합니다. 계획 단계가 끝날 때 TWG는 결과를 검토하고 필요한 조정을 논의하며 구현 단계를 위해 SCALE SAIA-HTN을 개선합니다.

표준화된 준비 상태 평가: 6개의 첫 번째 단계 의료 시설에서 HTN 서비스(ORIC 측정, 직원 수준, 속성 및 교육, 필수 상품, 장비 및 공급품 및 인프라의 가용성)를 제공하기 위한 구조적 및 조직적 준비 상태를 평가하고 이전의 후속 단계에 대해 반복합니다. 집중적인 구현 단계를 시작합니다.

파일럿 연구: HIV/CVD 치료를 관리하는 외래 환자 직원과 지역 보건부 감독관은 SCALE SAIA-HTN 개입의 타당성과 수용 가능성에 대한 오리엔테이션 교육에 참여하며, 이는 한 1차 진료 시설에서 6개월 동안 수행됩니다. 도구 및 표준 운영 절차는 구현 단계에 필요한 대로 재설계됩니다. 시설 기반 HTN 검사는 파일럿 시설에 들어갈 때 간호사가 수행합니다. 모든 고혈압(신규 및 기존) 환자는 지구 감독관 및 연구 팀의 지원을 받아 모집됩니다. 타당성 및 수용 가능성에는 i) 개입 충실도, 범위 및 노출, 채택의 측정; ii) 의료 인력에 대한 지식 및 역량 설문지. 모니터링 및 지원 구현에 대한 후속 방문은 첫 달에 두 번, 그 이후에는 매월 수행됩니다. 추가 데이터는 다음에 의해 수집됩니다: 콘텐츠의 수용 가능성 및 개입 전달을 평가하기 위한 지역 감독관, 시설 관리자 및 일선 직원과의 주요 정보원 인터뷰; 중재 전후에 참여 직원에게 설문지.

프로그램의 도달 범위, 유효성, 채택, 구현 및 유지(RE-AIM) 도달 범위 평가: 개입을 통해 도달한 개인의 수, 비율/대표성을 결정합니다. 연구 보고서를 사용하여 SCALE SAIA-HTN(목표: 30%)이 도달한 두 지역의 시설 비율을 추정합니다. 도달한 HTN이 있는 HIV 감염 성인의 수와 비율을 결정합니다(목표: 80%).

효과: HTN 치료 효과(1차 효과 결과: HTN 제어, 2차 결과: HIV 바이러스 부하 억제, 외래 서비스에서 HTN에 대해 스크리닝된 HIV 감염 환자의 비율, HTN 진단, 적격 환자의 HTN 처방, >90% 환자의 HTN 순응도 치료).

채택: ORIC 평가 척도(목표 95%)는 HIV-HTN 캐스케이드 전반에 걸쳐 일하는 6명의 일선 직원과 각 클리닉의 시설 리더십(n=108)에게 사용되어 채택 결정 요인을 설명합니다.

구현: CFIR 웹사이트의 도구는 HTN 관리 지침 구현의 시설 구조적 결정 요인을 정량화하기 위해 시설 및 지구 직원(정성적), 개입 회의록(정성적) 및 연간 정량적 설문지와의 인터뷰 및 FGD를 통해 데이터를 수집하도록 조정됩니다.

유지. 도입 후 7, 14, 21개월에 설계된 대로 중재를 지속하는 학군의 비율(목표: 7개월에 >90%, 14개월에 >80%, 21개월에 >65%). 지속 가능성의 결정 요인에 대한 지구/시설의 관점을 조사하기 위한 심층 인터뷰 및 FGD

케어 캐스케이드 최적화를 위한 SCALE SAIA-HTN의 비용 결정: HTN 진단 및 관리를 HIV 케어에 통합하는 총 비용 및 증분 비용. 비용은 총 원가 계산과 소액 원가 계산을 혼합하여 측정됩니다. 비용 효율성 분석은 2차 패널 및 통합 경제 평가 보고 기준(CHEERS 체크리스트)을 따릅니다.