Uitbreiding van onderzoek naar gezondheidssystemen om de cascade van hypertensiezorg bij hiv-geïnfecteerde personen in Mozambique te optimaliseren (SCALESAIAHTN)

In Mozambique is de hiv-prevalentie meer dan 13% en hypertensie (HTN) treft 40% van de volwassenen. De comorbiditeit van hiv en HTN neemt toe met de vergrijzing van de met hiv geïnfecteerde bevolking en de uitbreiding van antiretrovirale therapie (ART), maar de toepassing van richtlijnen voor screening en behandeling van HTN is laag en ongelijkmatig. Ongeveer 14% van de volwassenen is op de hoogte van hun HTN-status en slechts bij 3% van degenen met HTN is hun toestand onder controle. Het HIV-behandelingsplatform, dat de enige breed geïmplementeerde chronische zorgdienst is, biedt de mogelijkheid om HTN-screening en -beheer te standaardiseren en op te schalen.

Implementatiestrategieën op systeemniveau kunnen drop-offs langs de HTN-cascade verminderen, de servicekwaliteit verbeteren en de beschikbaarheid van effectieve HTN-medicijnen maximaliseren. Tools voor systeemengineering kunnen oorzaken van inefficiëntie identificeren, lokaal geïnformeerde besluitvorming van providers ondersteunen om prioriteit te geven aan oplossingen, en de integratie van diensten verbeteren om inefficiënties in complexe, uit meerdere stappen bestaande gezondheidsdiensten te verminderen met behulp van eenvoudige, goedkope, iteratieve aanpassingen in het ontwerp van de dienstverlening. De deelname van eerstelijnspersoneel en kampioenen van het senior management aan dit proces verbetert de patiëntresultaten.

De onderzoekers streven ernaar HTN-zorgcascade op het niveau van de zorginstelling te beschrijven en deze te gebruiken als startpunt voor systeemoptimalisatie van HIV-diensten, met behulp van cascade-analyse en bijbehorende tools voor systeemengineering. In het centrum van Mozambique identificeerde een systeemanalyse- en verbeteringsbenadering (SAIA) HTN-cascadestappen voor PLHIV, ontwikkelde een HTN Cascade Analysis Tool (HCAT), bracht gegevensbronnen in kaart en ontwikkelde een register om de HCAT te vullen en onderzoeksresultaten vast te leggen van poliklinische patiëntenregistraties en patiëntregistraties. kaarten (SAIA-HTN). Hierop voortbouwend, zal ons project 'uitschalen' via de nieuwe modaliteit van levering door districtsgezondheidstoezichthouders, en 'opschalen' door uit te breiden naar zes districten in één extra provincie (SCALE SAIA-HTN). Het is ook gericht op het ontwikkelen van een verspreidings- en implementatiemodel om als basis te dienen voor nationale schaalvergroting.

Projecten Doelstellingen:

1. Het ontwikkelen van een multisectoraal partnerschap van de belangrijkste belanghebbenden en het opzetten van technische HTN-werkgroepen op nationaal niveau en de deelnemende provincies;
2. Identificeren van belangrijke facilitators en belemmeringen die van invloed kunnen zijn op de acceptatie, integratie, opschaling en ondersteuning van de SAIA-HTN-implementatiestrategie;
3. Een pilotstudie uitvoeren om de haalbaarheid en aanvaardbaarheid te beoordelen van de door de supervisor van het district MOH geleide SAIA-HTN-interventie gedurende zes maanden in één eerstelijnszorginstelling (om hulpmiddelen en standaardwerkprocedures indien nodig opnieuw te ontwerpen);
4. Ontwikkel een wijkgebaseerde verspreiding en implementatie van SAIA-HTN (SCALE SAIA-HTN) met behulp van het Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation and Maintenance (RE-AIM)-model om het programma te evalueren: a.Bepaal het aandeel van gezondheidsfaciliteiten en bevolking in de provincie bereikt, en identificatie van subgroepen niet bereikt (doel: 33% van de voorzieningen en 80% hiv+ volwassenen bereikt); b.Beoordeel het interventie-effect op HTN-procesmaatregelen (BP-screening, HTN-diagnose, HTN-medicatie-initiatie, onderhoud van HTN-behandeling) en HTN-behandelingseffectiviteit (HTN-controle, HIV-virale belastingonderdrukking); c.Bepaal het percentage districten en faciliteiten dat de interventie toepast (streefdoel: 95%), en verken de determinanten van adoptie die zijn geïdentificeerd met behulp van de Organizational Readiness for Implementing Change (ORIC); d.De kernelementen van het geschaalde SAIA-HTN-implementatieproces bepalen en factoren voor succes/mislukking beschrijven met behulp van het Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR); e.Bereken het percentage districten dat de interventie ondersteunt 7, 14, 21 maanden na introductie (doel: >90% na 7 maanden, >80% na 14 maanden en >65% na 21 maanden).
5. Bepaal de kosten van SCALE SAIA-HTN voor optimalisatie van de zorgcascade, inclusief totale en incrementele kosten voor integratie van HTN-diagnose en -beheer in hiv-zorg.

Methoden De onderzoekers zullen de SAIA-strategie gebruiken om onderling verbonden dienstverleningsstappen te visualiseren en te kwantificeren, op basis van eerder SAIA-onderzoek, epidemiologisch onderzoek naar HTN en lopend onderzoek SAIA-HTN om HTN-screening, zorg en behandeling voor PLHIV in centraal Mozambique te optimaliseren SAIA-HTN's effectiviteit op de gezondheidsresultaten van systemen en patiënten voor PLHIV).

Studieplan: De onderzoekers zullen meerdere nieuwe implementatiewetenschappelijke methoden gebruiken om te begrijpen en uit te leggen wat de implementatieresultaten beïnvloedt, waaronder i) de CFIR om belemmeringen en facilitators (determinanten) voor implementatie te identificeren, ii) de ORIC-schaal om de gereedheid voor verandering als een organisatie te beoordelen -niveau bepalende factor voor adoptie, en iii) het RE-AIM evaluatiekader, dat de actieve ingrediënten meet voor de impact op de volksgezondheid (bereik, effectiviteit, adoptie, implementatie en onderhoud).

Planningsfase: de onderzoekers zullen een multisectoraal partnerschap met belanghebbenden mobiliseren, een behoefteanalyse uitvoeren (om facilitators en belemmeringen te evalueren die van invloed kunnen zijn op de acceptatie, integratie, opschaling en ondersteuning van SCALE SAIA-HTN in de provincie), en de haalbaarheid van de interventie testen en acceptatie gedurende zes maanden in één kliniek (om implementatieprocedures voor vervolgopschaling en -opschaling te verfijnen).

Implementatiefase: SAIA-HTN 'uitschalen' om een ​​nieuwe leveringsmodaliteit te testen (met behulp van districtssupervisors), 'opschalen' om een ​​extra provincie in een nieuw geografisch gebied te dekken, en de impact ervan op cascadeprestaties en patiëntresultaten evalueren. De onderzoekers zullen willekeurig gezondheidsfaciliteiten uit de 6 districten in de provincie Maputo toewijzen in drie implementatiegolven, elk met 6 faciliteiten (verspreid over 2 districten per golf) die een intensieve implementatieperiode van 7 maanden ondergaan, gevolgd door een instandhoudingsfase voor 7, 14 of respectievelijk 21 maanden.

De SAIA-HTN-implementatiestrategie maakt gebruik van een iteratief vijfstappenproces dat wordt toegepast op instellingsniveau om ziekenhuispersoneel en managers een systeemoverzicht te geven van cascadeprestaties, prioritaire gebieden voor verbetering te identificeren, aanpasbare oplossingen te onderscheiden en workflowaanpassingen te testen.

SCHAAL SAIA-HTN zal de integratie en opschaling van SAIA-HTN testen door middel van routinematige beheersystemen waarbij wordt vertrouwd op supervisors van het districtsministerie van Volksgezondheid (MOH) als de verspreidende agenten (in plaats van onderzoeksverpleegkundigen), in drie faciliteiten per district gedurende een intensieve periode van 7 maanden. fase (begeleid door studie-assistenten) en daaropvolgende ondersteuningsfase (onafhankelijk geleid door district MOH-supervisors). Op basis van de onderzoeksresultaten zullen de onderzoekers de kosten en potentiële voordelen van HTN-beheer voor PLHIV modelleren, gegeven verschillende schaalvergrotingsscenario's in het hele land. De proef zal uitmonden in de ontwikkeling en verspreiding van het SCALE SAIA-HTN-pakket, een samenvatting van de proefresultaten en het bieden van implementatie- en kostenrichtlijnen om beleidsontwikkeling te informeren en nationale opschaling te ondersteunen door middel van routinematige beheerstructuren.

Onderzoeksopzet: gefaseerd ingevoerd (trapsgewijs) met willekeurige toewijzing van twee districten aan elk van de drie interventiegolven van 7 maanden, om tegen het einde van de proef zes districten in de provincie Maputo te bereiken.

Studieomgeving: provincie Maputo (bevolking van ongeveer 880.000 inwoners; >98% van de formele gezondheidsdiensten aangeboden via klinieken in de openbare sector). Gezondheidsfaciliteiten met de meeste actieve HIV+-patiënten op ART zullen worden ingeschreven.

Studieteam: dit project brengt een divers en uniek gekwalificeerd team samen van cardiovasculaire, hiv-, gemeenschapsenquêtes, gezondheidssystemen en implementatiewetenschappers.

Procedures Belanghebbendenbijeenkomsten: om een ​​multisectoraal partnerschap van de belangrijkste belanghebbenden te creëren en HTN technische werkgroepen (TWG) op te richten op nationaal niveau en met deelnemende provincies.

Veldbezoeken van belanghebbenden aan de SAIA-HTN-proef in centraal Mozambique: voor sleutelpersoneel en districts-MOH-supervisors van de proeffaciliteit.

Oriëntatiebijeenkomsten/workshops: voor de introductie van SCALE SAIA-HTN, de implementatiebenadering en het evaluatieontwerp voor onderzoeksonderzoekers, provinciale MOH-managers en district MOH-supervisors in elke provincie, die onderzoeksprocedures en klinische en organisatorische vaardigheden zullen beoordelen en overeenkomen. benaderingen bouwen. Gedurende de twee fasen van het project zal de TWG informatie verstrekken over bemiddelaars en actiemechanismen, opschalings- en ondersteuningsinspanningen, en ervoor zorgen dat wordt ingespeeld op lokale behoeften; aan het einde van de planningsfase zal de TWG de bevindingen beoordelen, noodzakelijke aanpassingen bespreken en SCHAAL SAIA-HTN verfijnen voor de implementatiefase.

Gestandaardiseerde gereedheidsbeoordelingen: in de 6 eerste golf gezondheidsfaciliteiten om de structurele en organisatorische gereedheid te beoordelen om HTN-diensten te leveren (ORIC-maatregelen, personeelsniveaus, attributen en training, beschikbaarheid van essentiële goederen, apparatuur en benodigdheden, en infrastructuur) en herhaald voor volgende golven voorafgaande tot het starten van intensieve implementatiefasen.

Pilotstudie: Ambulante medewerkers die HIV/CVD-zorg beheren en wijk-MOH-supervisors zullen deelnemen aan oriëntatietraining voor de haalbaarheid en aanvaardbaarheid van de SCALE SAIA-HTN-interventie, die gedurende zes maanden zal worden uitgevoerd in één eerstelijnszorginstelling. Hulpmiddelen en standaardwerkwijzen zullen zo nodig opnieuw worden ontworpen voor de implementatiefase. Op de faciliteit gebaseerde HTN-screening zal worden uitgevoerd door verpleegkundigen bij binnenkomst in de pilotfaciliteit; alle hypertensieve (nieuwe en bestaande) patiënten zullen worden geworven, met de steun van districtssupervisors en studieteams. Haalbaarheid en aanvaardbaarheid omvatten i) meting van interventietrouw, bereik en bekendheid, en acceptatie; ii) vragenlijst over kennis en vaardigheden voor gezondheidspersoneel. Vervolgbezoeken om zowel de implementatie te monitoren als te ondersteunen zullen twee keer in de eerste maand en daarna maandelijks worden uitgevoerd. Aanvullende gegevens zullen worden verzameld door middel van: interviews met sleutelinformanten met de districtssupervisors, facility managers en eerstelijnspersoneel om de aanvaardbaarheid van de inhoud en de uitvoering van de interventie te beoordelen; vragenlijst voor het deelnemende personeel voor en na de interventie.

Evalueer het bereik, de effectiviteit, de adoptie, de implementatie en het onderhoud van programma's (RE-AIM) Bereik: bepaal het aantal, het aandeel/de representativiteit van individuen die door interventies worden bereikt; onderzoeksrapporten gebruiken om het aandeel voorzieningen in de twee provincies te schatten dat wordt bereikt door SCHAAL SAIA-HTN (doel: 30%); het aantal en het percentage hiv-geïnfecteerde volwassenen bepalen met HTN bereikt (streefdoel: 80%).

Effectiviteit: HTN-behandelingseffectiviteit (primair effectiviteitsresultaat: HTN-controle, Secundaire uitkomsten: HIV-virale ladingsonderdrukking, percentage HIV-geïnfecteerde patiënten gescreend op HTN in poliklinische diensten, HTN-diagnose, HTN-voorschrift van in aanmerking komende patiënten,> 90% patiënttrouw aan HTN behandeling).

Adoptie: ORIC-beoordelingsschaal (streefdoel van 95%) gebruikt door zes eerstelijnsmedewerkers die werkzaam zijn in de HIV-HTN-cascade en facilitair leiderschap in elke kliniek (n=108), om de determinanten van adoptie te beschrijven.

Implementatie: Tools op de CFIR-website zullen worden aangepast om gegevens te verzamelen via interviews en FGD's met faciliteiten- en districtspersoneel (kwalitatief), notulen van interventievergaderingen (kwalitatief) en jaarlijkse kwantitatieve vragenlijsten om de structurele determinanten van de implementatie van HTN-beheerrichtlijnen te kwantificeren.

Onderhoud. Percentage districten dat de interventie zoals ontworpen ondersteunt 7, 14 en 21 maanden na introductie (doel: >90% na 7 maanden, >80% na 14 maanden en >65% na 21 maanden). Diepte-interviews en FGD's om de perspectieven van districten/faciliteiten op determinanten van duurzaamheid te peilen

Bepaal de kosten van SCHAAL SAIA-HTN voor cascade-optimalisatie van zorg: totale en incrementele kosten van integratie van HTN-diagnose en -beheer in hiv-zorg. De kosten worden gemeten aan de hand van een combinatie van brutokosten en microkosten. De kosteneffectiviteitsanalyse volgt het 2e panel en de Consolidated Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS-checklist).