Rozszerzenie badań systemów opieki zdrowotnej w celu optymalizacji kaskady opieki nadciśnieniowej u osób zakażonych wirusem HIV w Mozambiku (SCALESAIAHTN)

W Mozambiku prewalencja HIV wynosi ponad 13%, a nadciśnienie (HTN) dotyka 40% dorosłych. Współwystępowanie HIV i HTN wzrasta wraz ze starzeniem się populacji zakażonej HIV i rozwojem terapii antyretrowirusowej (ART), ale stosowanie wytycznych dotyczących badań przesiewowych i leczenia HTN jest niskie i nierówne. Około 14% dorosłych jest świadomych swojego statusu HTN, a tylko 3% osób z HTN ma kontrolowany stan. Platforma leczenia HIV, będąc jedyną szeroko wdrożoną usługą opieki przewlekłej, daje możliwość standaryzacji i skalowania badań przesiewowych i zarządzania HTN.

Strategie wdrażania na poziomie systemowym mogą zmniejszyć liczbę rezygnacji w kaskadzie HTN, poprawić jakość usług i zmaksymalizować dostępność skutecznych leków HTN. Narzędzia inżynierii systemów mogą identyfikować czynniki powodujące nieefektywność, wspierać podejmowanie decyzji przez świadczeniodawców poinformowanych lokalnie w celu ustalania priorytetów rozwiązań i poprawiać integrację usług w celu zmniejszenia nieefektywności w złożonych, wieloetapowych usługach zdrowotnych za pomocą prostych, tanich, iteracyjnych adaptacji w projektowaniu świadczenia usług. Udział w tym procesie personelu pierwszej linii i mistrzów kadry kierowniczej wyższego szczebla poprawia wyniki pacjentów.

Badacze mają na celu opisanie kaskady opieki HTN na poziomie placówki służby zdrowia i wykorzystanie jej jako punktu wyjścia do optymalizacji systemów usług związanych z HIV, przy użyciu analizy kaskadowej i powiązanych narzędzi inżynierii systemów. W centralnym Mozambiku metoda analizy i doskonalenia systemów (SAIA) zidentyfikowała etapy kaskady HTN dla PLHIV, opracowała narzędzie do analizy kaskady HTN (HCAT), zmapowała źródła danych i opracowała rejestr w celu wypełnienia HCAT i przechwytywania wyników badań z rejestrów pacjentów ambulatoryjnych i pacjentów wykresy (SAIA-HTN). Opierając się na tym, nasz projekt będzie „rozwijał się” dzięki nowatorskiej metodzie dostarczania przez okręgowych inspektorów ds. zdrowia i „rozwijał się” poprzez rozszerzenie do sześciu okręgów w jednej dodatkowej prowincji (SCALE SAIA-HTN). Ma również na celu opracowanie modelu rozpowszechniania i wdrażania, który posłuży jako podstawa dla skali krajowej.

Cele projektów:

1. Rozwijać wielosektorowe partnerstwo kluczowych interesariuszy i ustanawiać techniczne grupy robocze HTN na szczeblu krajowym i uczestniczących prowincjach;
2. Aby zidentyfikować kluczowe czynniki ułatwiające i bariery, które mogą mieć wpływ na przyjęcie, integrację, zwiększenie skali i utrzymanie strategii wdrażania SAIA-HTN;
3. Przeprowadzenie badania pilotażowego w celu oceny wykonalności i akceptowalności interwencji SAIA-HTN kierowanej przez okręgowego przełożonego MOH w ciągu sześciu miesięcy w jednej placówce podstawowej opieki zdrowotnej (w celu przeprojektowania narzędzi i standardowych procedur operacyjnych, jeśli to konieczne);
4. Opracowanie rozpowszechniania i wdrażania SAIA-HTN w okręgu (SCALE SAIA-HTN) przy użyciu modelu zasięgu, skuteczności, przyjęcia, wdrożenia i utrzymania (RE-AIM) w celu oceny programu: a. Określenie proporcji placówek służby zdrowia i populacji w województwie, do którego dotarto, i identyfikacja podgrup, do których nie dotarto (cel: dotarcie do 33% placówek i 80% dorosłych zakażonych wirusem HIV); b. Ocenić wpływ interwencji na środki procesu HTN (badanie przesiewowe BP, diagnoza HTN, rozpoczęcie leczenia HTN, kontynuacja leczenia HTN) i skuteczność leczenia HTN (kontrola HTN, supresja miana wirusa HIV); c. Określenie proporcji dystryktów i placówek, które przyjęły interwencję (cel: 95%) i zbadanie determinantów przyjęcia zidentyfikowanych za pomocą Organizacyjnej Gotowości do Implementacji Zmian (ORIC); d.Określenie podstawowych elementów skalowanego procesu wdrażania SAIA-HTN i opisanie czynników sukcesu/porażki przy użyciu skonsolidowanych ram badań wdrożeniowych (CFIR); e. Oblicz odsetek dystryktów, które podtrzymują interwencję 7, 14, 21 miesięcy po wprowadzeniu (cel: >90% po 7 miesiącach, >80% po 14 miesiącach i >65% po 21 miesiącach).
5. Określ koszty SCALE SAIA-HTN w celu optymalizacji kaskady opieki, w tym całkowite i przyrostowe koszty integracji diagnostyki i zarządzania HTN z opieką nad HIV.

Metody Badacze wykorzystają strategię SAIA do wizualizacji i ilościowego określenia wzajemnie powiązanych etapów świadczenia usług, na podstawie wcześniejszych badań SAIA, badań epidemiologicznych nad HTN oraz trwających badań SAIA-HTN w celu optymalizacji badań przesiewowych HTN, opieki i leczenia PLHIV w środkowym Mozambiku (w celu oceny Skuteczność SAIA-HTN na wyniki zdrowotne na poziomie systemów i pacjentów w przypadku PLHIV).

Plan badania: Badacze wykorzystają wiele nowatorskich metod naukowych wdrożeń, aby zrozumieć i wyjaśnić, co wpływa na wyniki wdrożenia, w tym i) CFIR w celu zidentyfikowania barier i czynników ułatwiających (determinanty) wdrożenia, ii) skalę ORIC w celu oceny gotowości do zmiany jako czynnika organizacyjnego -poziomowy wyznacznik adopcji oraz iii) ramy oceny RE-AIM, które mierzą aktywne składniki wpływu na zdrowie publiczne (zasięg, skuteczność, adopcja, wdrażanie i utrzymanie).

Faza planowania: Badacze zmobilizują wielosektorowe partnerstwo interesariuszy, przeprowadzą ocenę potrzeb (w celu oceny czynników ułatwiających i barier, które mogą wpłynąć na przyjęcie, integrację, zwiększenie skali i utrzymanie SCALE SAIA-HTN w prowincji) oraz przeprowadzą pilotaż wykonalności interwencji i akceptowalności w ciągu sześciu miesięcy w jednej klinice (w celu udoskonalenia procedur wdrażania w celu dalszego skalowania w górę iw górę).

Faza wdrażania: SAIA-HTN „wyskalować” w celu przetestowania nowatorskiej metody dostarczania (z udziałem kierowników dystryktów), „zwiększyć skalę”, aby objąć dodatkową prowincję na nowym obszarze geograficznym i ocenić jej wpływ na wydajność kaskady i wyniki pacjentów. Badacze losowo przydzielą placówki służby zdrowia z 6 dystryktów w prowincji Maputo do trzech fal wdrażania, z których każda obejmuje 6 placówek (w 2 dystryktach na falę) przechodzących 7-miesięczny intensywny okres wdrażania, po którym następuje faza podtrzymania przez 7, 14 lub odpowiednio 21 miesięcy.

Strategia wdrażania SAIA-HTN wykorzystuje iteracyjny, pięcioetapowy proces stosowany na poziomie placówki, aby dać personelowi kliniki i kierownikom systemowy obraz wydajności kaskady, zidentyfikować priorytetowe obszary do poprawy, zidentyfikować modyfikowalne rozwiązania i przetestować modyfikacje przepływu pracy.

SCALE SAIA-HTN przetestuje integrację i skalowanie SAIA-HTN za pomocą rutynowych systemów zarządzania polegających na nadzorcach okręgowego Ministerstwa Zdrowia (MOH) jako czynnikach rozpowszechniających (zamiast pielęgniarek badawczych), w trzech placówkach na okręg podczas 7-miesięcznego intensywnego faza (prowadzona przez asystentów badawczych) i późniejsza faza podtrzymująca (prowadzona niezależnie przez okręgowych przełożonych MOH). Na podstawie wyników badań badacze opracują model kosztów i potencjalnych korzyści związanych z zarządzaniem HTN w przypadku PLHIV, biorąc pod uwagę różne scenariusze na większą skalę w całym kraju. Próba zakończy się opracowaniem i rozpowszechnieniem pakietu SCALE SAIA-HTN, podsumowującego wyniki prób oraz dostarczającego wskazówek dotyczących wdrażania i kosztów, aby informować o rozwoju polityki i wspierać krajowe skalowanie poprzez rutynowe struktury zarządzania.

Projekt badania: etapowe (klin schodkowy) z losowym przydziałem dwóch dystryktów do każdej z trzech 7-miesięcznych fal interwencji, aby do końca badania objąć 6 dystryktów w prowincji Maputo.

Miejsce badania: prowincja Maputo (populacja około 880 000 mieszkańców; >98% formalnych usług zdrowotnych oferowanych przez kliniki sektora publicznego). Przyjęte zostaną placówki służby zdrowia z największą liczbą aktywnych pacjentów HIV+ stosujących ART.

Zespół badawczy: Ten projekt łączy zróżnicowany i wyjątkowo wykwalifikowany zespół naukowców zajmujących się układem sercowo-naczyniowym, HIV, ankietami społecznymi, systemami opieki zdrowotnej i wdrażaniem.

Procedury Spotkania interesariuszy: stworzenie wielosektorowego partnerstwa kluczowych interesariuszy i ustanowienie technicznych grup roboczych HTN (TWG) na poziomie krajowym iz uczestniczącymi prowincjami.

Wizyty terenowe zainteresowanych stron w badaniu SAIA-HTN w środkowym Mozambiku: dla kluczowego personelu i okręgowych przełożonych MOH z ośrodka pilotażowego.

Spotkania/warsztaty orientacyjne: w celu wprowadzenia SCALE SAIA-HTN, podejścia wdrożeniowego i projektu ewaluacji dla badaczy, kierowników prowincjonalnych MOH i okręgowych nadzorców MOH w każdej prowincji, którzy dokonają przeglądu i uzgodnią procedury badawcze oraz umiejętności kliniczne i organizacyjne- podejścia do budynków. Podczas dwóch faz projektu TWG będzie informować o mediatorach i mechanizmach działania, zwiększaniu skali i podtrzymywaniu wysiłków oraz zapewni reagowanie na lokalne potrzeby; pod koniec fazy planowania TWG dokona przeglądu ustaleń, omówi niezbędne dostosowania i udoskonali SCALE SAIA-HTN na potrzeby fazy wdrażania.

Standaryzowane oceny gotowości: w 6 placówkach opieki zdrowotnej pierwszej fali w celu oceny gotowości strukturalnej i organizacyjnej do świadczenia usług HTN (środki ORIC, poziomy personelu, atrybuty i szkolenia, dostępność podstawowych towarów, sprzętu i zaopatrzenia oraz infrastruktury) i powtarzane dla kolejnych fal przed do uruchomienia intensywnych faz wdrożeniowych.

Badanie pilotażowe: Personel ambulatoryjny zarządzający opieką związaną z HIV/CVD oraz okręgowi przełożeni MOH wezmą udział w szkoleniu orientacyjnym dotyczącym wykonalności i akceptowalności interwencji SCALE SAIA-HTN, które będzie prowadzone przez sześć miesięcy w jednej placówce podstawowej opieki zdrowotnej. Narzędzia i standardowe procedury operacyjne zostaną przeprojektowane w razie potrzeby na etapie wdrażania. Badania przesiewowe HTN w placówce będą przeprowadzane przez pielęgniarki przy wejściu do placówki pilotażowej; wszyscy pacjenci z nadciśnieniem tętniczym (nowi i istniejący) zostaną zrekrutowani przy wsparciu kierowników okręgów i zespołów badawczych. Wykonalność i akceptowalność będą obejmować i) pomiar wierności interwencji, zasięgu i ekspozycji oraz przyjęcia; ii) kwestionariusz wiedzy i kompetencji dla personelu medycznego. Wizyty kontrolne w celu monitorowania i wdrażania wsparcia będą przeprowadzane dwa razy w pierwszym miesiącu, a następnie co miesiąc. Dodatkowe dane zostaną zebrane poprzez: wywiady z kluczowymi informatorami z przełożonymi dystryktu, kierownikami placówek i personelem pierwszej linii w celu oceny akceptowalności treści i realizacji interwencji; kwestionariusz dla uczestniczącego personelu przed i po interwencji.

Ocena zasięgu, skuteczności, przyjęcia, wdrożenia i utrzymania programów oceny (RE-AIM) Zasięg: określenie liczby, proporcji/reprezentatywności osób, do których docierają interwencje; wykorzystać raporty z badań do oszacowania odsetka obiektów w dwóch prowincjach, do których dotarł SCALE SAIA-HTN (cel: 30%); określić liczbę i odsetek dorosłych zakażonych wirusem HIV z osiągniętym HTN (cel: 80%).

Skuteczność: skuteczność leczenia HTN (główny wynik skuteczności: kontrola nad HTN, drugorzędne wyniki: supresja miana wirusa HIV, odsetek pacjentów zakażonych wirusem HIV przebadanych pod kątem HTN w warunkach ambulatoryjnych, rozpoznanie HTN, przepisanie HTN przez kwalifikujących się pacjentów, >90% przestrzegania HTN przez pacjentów leczenie).

Adopcja: skala oceny ORIC (docelowo 95%) zastosowana do sześciu pracowników pierwszej linii pracujących w kaskadzie HIV-HTN i kierownictwa placówki w każdej klinice (n=108), aby opisać determinanty adopcji.

Wdrożenie: Narzędzia na stronie internetowej CFIR zostaną przystosowane do zbierania danych poprzez wywiady i FGD z personelem placówki i okręgu (jakościowe), protokoły ze spotkań interwencyjnych (jakościowe) oraz coroczne kwestionariusze ilościowe w celu ilościowego określenia strukturalnych determinant wdrażania wytycznych zarządzania HTN w placówce.

Konserwacja. Odsetek okręgów, które utrzymały interwencję zgodnie z założeniami 7, 14 i 21 miesięcy po wprowadzeniu (cel: >90% po 7 miesiącach, >80% po 14 miesiącach i >65% po 21 miesiącach). Wywiady pogłębione i FGD w celu zbadania perspektyw dystryktu/obiektu w zakresie determinantów utrzymania

Określ koszty SCALE SAIA-HTN dla optymalizacji kaskady opieki: całkowite i przyrostowe koszty integracji diagnostyki i leczenia HTN z opieką nad HIV. Koszt będzie mierzony przy użyciu kombinacji rachunku kosztów brutto i mikrokosztów. Analiza efektywności kosztowej będzie zgodna z drugim panelem i standardami sprawozdawczości skonsolidowanej oceny ekonomicznej (lista kontrolna CHEERS).