Расширение исследований систем здравоохранения для оптимизации каскада лечения гипертонии у ВИЧ-инфицированных в Мозамбике (SCALESAIAHTN)

В Мозамбике распространенность ВИЧ превышает 13%, а гипертонией (АГ) страдают 40% взрослых. Сопутствующая патология ВИЧ и АГ увеличивается по мере старения ВИЧ-инфицированного населения и расширения масштабов антиретровирусной терапии (АРТ), но применение руководств по скринингу и лечению АГ является низким и неравномерным. Около 14% взрослых знают о своем статусе АГ, и только 3% людей с АГ контролируют свое состояние. Платформа лечения ВИЧ, будучи единственной широко внедренной услугой по уходу за хроническими больными, дает возможность стандартизировать и масштабировать скрининг и лечение АГ.

Стратегии внедрения на системном уровне могут уменьшить число случаев отказа от лечения по всему каскаду АГ, улучшить качество обслуживания и максимально увеличить доступность эффективных препаратов для АГ. Инструменты системной инженерии могут выявлять факторы неэффективности, поддерживать принятие решений поставщиками с учетом местных особенностей для определения приоритетов решений и улучшать интеграцию услуг для снижения неэффективности сложных, многоэтапных медицинских услуг с использованием простых, недорогих, итеративных адаптаций в структуре предоставления услуг. Участие в этом процессе передового персонала и руководителей высшего звена улучшает результаты лечения пациентов.

Исследователи стремятся описать каскад помощи при АГ на уровне медицинского учреждения и использовать его в качестве отправной точки для системной оптимизации услуг в связи с ВИЧ, используя каскадный анализ и связанные с ним инструменты системной инженерии. В центральном Мозамбике в рамках Подхода к системному анализу и улучшению (SAIA) были определены этапы каскада АГ для ЛЖВ, разработан Инструмент каскадного анализа АГ (HCAT), сопоставлены источники данных и разработан реестр для заполнения HCAT и сбора результатов исследований из амбулаторных регистров и пациентов. графики (SAIA-HTN). Опираясь на это, наш проект будет «расширяться» за счет новой формы оказания помощи районными инспекторами здравоохранения и «расширяться» за счет расширения до шести районов в одной дополнительной провинции (МАСШТАБ SAIA-HTN). Он также направлен на разработку модели распространения и реализации, которая послужит основой для национального масштабирования.

Цели проектов:

1. Развитие многосекторального партнерства ключевых заинтересованных сторон и создание технических рабочих групп по АГТ на национальном уровне и в участвующих провинциях;
2. Определить ключевые факторы и препятствия, которые могут повлиять на принятие, интеграцию, расширение и поддержание стратегии внедрения SAIA-HTN;
3. Провести пилотное исследование для оценки осуществимости и приемлемости вмешательства SAIA-HTN под руководством районного Минздрава в течение шести месяцев в одном учреждении первичной медико-санитарной помощи (при необходимости изменить инструменты и стандартные операционные процедуры);
4. Разработать районное распространение и внедрение SAIA-HTN (SCALE SAIA-HTN) с использованием модели охвата, эффективности, принятия, внедрения и обслуживания (RE-AIM) для оценки программы: a.Определить долю медицинских учреждений и населения в провинции охвачено, а выявление подгрупп не охвачено (цель: охвачено 33% учреждений и 80% ВИЧ+ взрослых); b. Оценить влияние вмешательства на показатели процесса АГ (скрининг АД, диагностика АГ, начало медикаментозного лечения АГ, поддерживающая терапия АГ) и эффективность лечения АГ (контроль АГ, подавление вирусной нагрузки ВИЧ); c. Определить долю районов и учреждений, принявших меры (целевой показатель: 95%), и изучить определяющие факторы принятия, выявленные с помощью Организационной готовности к внедрению изменений (ORIC); d.Определить основные элементы масштабированного процесса внедрения SAIA-HTN и описать факторы успеха/неудачи с использованием Консолидированной структуры для исследований по внедрению (CFIR); e. Рассчитайте долю районов, в которых проводилось вмешательство через 7, 14 и 21 месяц после внедрения (целевой показатель: >90% через 7 месяцев, >80% через 14 месяцев и >65% через 21 месяц).
5. Определить затраты SCALE SAIA-HTN на оптимизацию каскада лечения, включая общие и дополнительные затраты на интеграцию диагностики и лечения АГ в лечение ВИЧ.

Методы Исследователи будут использовать стратегию SAIA для визуализации и количественной оценки взаимосвязанных этапов предоставления услуг, основанных на предыдущих исследованиях SAIA, эпидемиологических исследованиях АГ и текущих исследованиях SAIA-HTN для оптимизации скрининга АГ, ухода и лечения ЛЖВ в центральном Мозамбике (для оценки Эффективность SAIA-HTN в отношении показателей здоровья ЛЖВ на уровне систем и пациентов).

План исследования: Исследователи будут использовать несколько новых методов науки о внедрении, чтобы понять и объяснить, что влияет на результаты внедрения, в том числе i) CFIR для выявления барьеров и факторов, способствующих (детерминантам) внедрения, ii) шкалу ORIC для оценки готовности к изменениям как организационной детерминанта принятия, и iii) оценочная структура RE-AIM, которая измеряет активные ингредиенты для воздействия на общественное здравоохранение (охват, эффективность, принятие, внедрение и поддержание).

Фаза планирования: Исследователи мобилизуют многосекторальное партнерство заинтересованных сторон, проведут оценку потребностей (для оценки факторов и барьеров, которые могут повлиять на внедрение, интеграцию, расширение масштабов и поддержку SCALE SAIA-HTN в провинции) и опробуют осуществимость вмешательства. и приемлемость в течение шести месяцев в одной клинике (для уточнения процедур реализации для последующего увеличения и уменьшения масштабов).

Этап реализации: «расширение» SAIA-HTN для тестирования нового метода доставки (с использованием районных супервайзеров), «расширение» для охвата дополнительной провинции в новом географическом районе и оценка его влияния на эффективность каскада и результаты лечения пациентов. Исследователи случайным образом распределят медицинские учреждения из 6 районов провинции Мапуту на три волны внедрения, каждая из которых будет состоять из 6 учреждений (по 2 района на каждую волну), проходящих 7-месячный период интенсивного внедрения, за которым следует фаза поддержки для 7, 14 или 21 месяц соответственно.

Стратегия внедрения SAIA-HTN использует итеративный пятиэтапный процесс, применяемый на уровне учреждения, чтобы предоставить персоналу и руководителям клиник системное представление о производительности каскада, определить приоритетные области для улучшения, найти поддающиеся модификации решения и протестировать модификации рабочего процесса.

МАСШТАБИРОВАНИЕ SAIA-HTN проверит интеграцию и масштабирование SAIA-HTN с помощью рутинных систем управления, полагаясь на руководителей районного Министерства здравоохранения (МЗ) в качестве распространяющих агентов (а не на медицинских сестер-исследователей) в трех учреждениях на район в течение 7-месячного интенсивного курса. фаза (под руководством ассистентов) и последующая фаза поддержки (независимо от районных руководителей Минздрава). Основываясь на результатах испытаний, исследователи смоделируют затраты и потенциальные выгоды от лечения АГ у ЛЖВ с учетом различных сценариев масштабирования по всей стране. Кульминацией испытаний станет разработка и распространение пакета SCALE SAIA-HTN, в котором будут обобщены результаты испытаний и предоставлены рекомендации по внедрению и стоимости для информирования разработки политики и поддержки расширения масштабов на национальном уровне с помощью обычных структур управления.

Дизайн исследования: поэтапное (ступенчатый клин) со случайным распределением двух районов на каждую из трех 7-месячных волн вмешательства, чтобы к концу испытания охватить 6 районов в провинции Мапуту.

Место проведения исследования: провинция Мапуту (население около 880 000 жителей; >98% официальных медицинских услуг, предлагаемых государственными клиниками). Будут зачислены медицинские учреждения с наибольшим числом активных ВИЧ-положительных пациентов, получающих АРТ.

Исследовательская группа: Этот проект объединяет разностороннюю и уникальную квалифицированную команду специалистов по сердечно-сосудистым заболеваниям, ВИЧ, исследованиям сообществ, системам здравоохранения и специалистам по внедрению.

Процедуры Встречи заинтересованных сторон: создание многосекторального партнерства ключевых заинтересованных сторон и создание технических рабочих групп (ТРГ) HTN на национальном уровне и с участвующими провинциями.

Полевые визиты заинтересованных сторон на испытания SAIA-HTN в центральном Мозамбике: для ключевого персонала и районных руководителей МЗ из пилотного учреждения.

Ориентационные встречи/семинары: для ознакомления с SCALE SAIA-HTN, подходом к внедрению и дизайном оценки для исследователей, менеджеров провинциального Минздрава и районных руководителей Минздрава в каждой провинции, которые рассмотрят и согласуют процедуры исследования, а также клинические и организационные навыки. подходы к строительству. На протяжении двух фаз проекта ТРГ будет информировать о посредниках и механизмах действий, усилиях по расширению и поддержке, а также обеспечивать реагирование на местные потребности; в конце этапа планирования TWG рассмотрит результаты, обсудит необходимые адаптации и доработает SCALE SAIA-HTN для этапа внедрения.

Стандартизированные оценки готовности: в 6 медицинских учреждениях первой очереди для оценки структурной и организационной готовности к оказанию услуг по АГ (показатели ORIC, уровень укомплектования персоналом, атрибуты и обучение, наличие основных товаров, оборудования и расходных материалов, а также инфраструктуры) и повторяются для последующих волн до к запуску интенсивных этапов реализации.

Пилотное исследование: Амбулаторный персонал, отвечающий за оказание помощи при ВИЧ/ССЗ, и районные руководители Минздрава примут участие в ознакомительном обучении для осуществимости и приемлемости вмешательства SCALE SAIA-HTN, которое будет проводиться в течение шести месяцев в одном учреждении первичной медико-санитарной помощи. Инструменты и стандартные операционные процедуры будут переработаны по мере необходимости на этапе внедрения. Скрининг на АГ будет проводиться медсестрами при поступлении в экспериментальное учреждение; все пациенты с гипертонией (новые и существующие) будут набраны при поддержке районных супервайзеров и исследовательских групп. Осуществимость и приемлемость будут включать i) измерение достоверности вмешательства, охвата и воздействия, а также принятия; ii) вопросник по знаниям и компетентности для медицинского персонала. Последующие визиты для мониторинга и поддержки реализации будут проводиться дважды в первый месяц, а затем ежемесячно. Дополнительные данные будут собираться с помощью: интервью с ключевыми информантами районных инспекторов, менеджеров учреждений и персонала, работающего на переднем крае, для оценки приемлемости содержания и осуществления вмешательства; Анкета для участвующих сотрудников до и после вмешательства.

Оценка охвата, эффективности, принятия, реализации и поддержки программ (RE-AIM) Охват: определение количества, пропорции/репрезентативности лиц, охваченных мероприятиями; использовать отчеты об исследованиях для оценки доли учреждений в двух провинциях, охваченных SCALE SAIA-HTN (цель: 30%); определить количество и долю ВИЧ-инфицированных взрослых с АГ (цель: 80%).

Эффективность: эффективность лечения АГ (первичный результат эффективности: контроль АГ, вторичные результаты: подавление вирусной нагрузки ВИЧ, доля ВИЧ-инфицированных пациентов, прошедших скрининг на АГ в амбулаторных условиях, диагностика АГ, назначение АГ подходящим пациентам, приверженность пациентов к АГ >90% уход).

Усыновление: шкала оценки ORIC (целевой показатель 95%), использованная для шести передовых сотрудников, работающих в рамках каскада ВИЧ-АГ, и руководства учреждения в каждой клинике (n=108) для описания детерминант усыновления.

Внедрение: Инструменты на веб-сайте CFIR будут адаптированы для сбора данных с помощью интервью и ОФГ с персоналом учреждения и районного персонала (качественный), протоколов интервенционных совещаний (качественный) и ежегодных количественных опросников для количественной оценки структурных детерминант учреждения при выполнении руководящих принципов ведения АГ.

Обслуживание. Доля округов, в которых поддерживались мероприятия в соответствии с планом через 7, 14 и 21 месяц после внедрения (целевой показатель: >90% через 7 месяцев, >80% через 14 месяцев и >65% через 21 месяц). Углубленные интервью и ОФГ для изучения взглядов района/учреждения на детерминанты устойчивости

Определите затраты SCALE SAIA-HTN на оптимизацию каскада помощи: общие и дополнительные затраты на интеграцию диагностики и лечения АГ в лечение ВИЧ. Затраты будут измеряться с использованием сочетания валовой калькуляции и микро-калькуляции. Анализ экономической эффективности будет проводиться в соответствии со 2-й панелью и стандартами сводной экономической оценки (контрольный список CHEERS).