Expansión de la investigación de los sistemas de salud para optimizar la cascada de atención de la hipertensión en personas infectadas por el VIH en Mozambique (SCALESAIAHTN)

En Mozambique, la prevalencia del VIH supera el 13% y la hipertensión (HTA) afecta al 40% de los adultos. La comorbilidad del VIH y la HTA está aumentando con el envejecimiento de la población infectada por el VIH y la expansión de la terapia antirretroviral (TAR), pero la aplicación de directrices para la detección y el tratamiento de la HTA es baja y desigual. Alrededor del 14% de los adultos son conscientes de su estado de HTA y solo el 3% de los que tienen HTA tienen su condición controlada. La plataforma de tratamiento del VIH, al ser el único servicio de atención crónica ampliamente implementado, brinda la oportunidad de estandarizar y escalar la detección y el manejo de la HTA.

Las estrategias de implementación a nivel de sistemas pueden reducir los abandonos a lo largo de la cascada de HTA, mejorar la calidad del servicio y maximizar la disponibilidad de medicamentos eficaces para la HTA. Las herramientas de ingeniería de sistemas pueden identificar los impulsores de la ineficiencia, respaldar la toma de decisiones de los proveedores informados localmente para priorizar las soluciones y mejorar la integración de los servicios para reducir las ineficiencias en los servicios de salud complejos y de múltiples pasos mediante adaptaciones iterativas simples y de bajo costo en el diseño de la prestación de servicios. La participación del personal de primera línea y los campeones de la alta dirección en este proceso mejora los resultados de los pacientes.

El objetivo de los investigadores es describir la cascada de atención de la HTA a nivel de los establecimientos de salud y utilizarla como punto de entrada para la optimización de los sistemas de los servicios de VIH mediante el análisis de cascada y las herramientas de ingeniería de sistemas asociadas. En el centro de Mozambique, un enfoque de análisis y mejora de sistemas (SAIA) identificó los pasos en cascada de HTN para las PVVIH, desarrolló una herramienta de análisis en cascada de HTN (HCAT), mapeó las fuentes de datos y desarrolló un registro para poblar el HCAT y capturar los resultados del estudio de los registros de pacientes ambulatorios y de los pacientes. gráficas (SAIA-HTN). Sobre la base de esto, nuestro proyecto 'escalará' a través de la novedosa modalidad de entrega por parte de los supervisores de salud del distrito, y 'escalará' al expandirse a seis distritos en una provincia adicional (ESCALA SAIA-HTN). También tiene como objetivo desarrollar un modelo de difusión e implementación que sirva como base para la escala nacional.

Objetivos de los proyectos:

1. Desarrollar una asociación multisectorial de partes interesadas clave y establecer grupos de trabajo técnicos de HTN a nivel nacional y provincias participantes;
2. Identificar facilitadores y barreras clave que podrían afectar la adopción, integración, ampliación y sostenimiento de la estrategia de implementación de SAIA-HTN;
3. Llevar a cabo un estudio piloto para evaluar la viabilidad y aceptabilidad de la intervención SAIA-HTN dirigida por el supervisor del Ministerio de Salud del distrito durante seis meses en un centro de atención primaria (para rediseñar las herramientas y los procedimientos operativos estándar según sea necesario);
4. Desarrollar una diseminación e implementación distrital de SAIA-HTN (ESCALA SAIA-HTN) utilizando el modelo Alcance, Eficacia, Adopción, Implementación y Mantenimiento (RE-AIM) para evaluar el programa: a. Determinar la proporción de establecimientos de salud y población en la provincia alcanzada, y la identificación de subgrupos no alcanzada (meta: 33% de establecimientos y 80% de adultos VIH+ alcanzados); b.Evaluar el efecto de la intervención en las medidas del proceso de HTA (detección de la PA, diagnóstico de HTA, inicio de medicación para la HTA, mantenimiento del tratamiento de la HTA) y la eficacia del tratamiento de la HTA (control de la HTA, supresión de la carga viral del VIH); c.Determinar la proporción de distritos e instalaciones que adoptan la intervención (objetivo: 95 %) y explorar los factores determinantes de la adopción identificados mediante la preparación organizacional para implementar el cambio (ORIC); d. Determinar los elementos centrales del proceso de implementación escalado de SAIA-HTN y describir los impulsores del éxito/fracaso utilizando el Marco consolidado para la investigación de implementación (CFIR); e.Calcular la proporción de distritos que sostienen la intervención 7, 14, 21 meses después de la introducción (objetivo: >90 % a los 7 meses, >80 % a los 14 meses y >65 % a los 21 meses).
5. Determinar los costos de SCALE SAIA-HTN para la optimización de la cascada de atención, incluidos los costos totales e incrementales de la integración del diagnóstico y manejo de la HTA en la atención del VIH.

Métodos Los investigadores utilizarán la estrategia SAIA para visualizar y cuantificar los pasos de prestación de servicios interconectados, informados por la investigación SAIA anterior, la investigación epidemiológica sobre la HTA y la investigación en curso SAIA-HTN para optimizar la detección, la atención y el tratamiento de la HTA para las PVVIH en el centro de Mozambique (para evaluar Efectividad de SAIA-HTN en los resultados de salud a nivel de pacientes y sistemas para PVVIH).

Plan de estudio: los investigadores utilizarán múltiples métodos científicos de implementación novedosos para comprender y explicar qué influye en los resultados de la implementación, incluido i) el CFIR para identificar barreras y facilitadores (determinantes) para la implementación, ii) la escala ORIC para evaluar la preparación para el cambio como organización -nivel determinante de la adopción, y iii) el Marco evaluativo RE-AIM, que mide los ingredientes activos para el impacto en la salud pública (Alcance, Efectividad, Adopción, Implementación y Mantenimiento).

Fase de planificación: los investigadores movilizarán una asociación multisectorial de partes interesadas, realizarán una evaluación de necesidades (para evaluar los facilitadores y las barreras que podrían afectar la adopción, integración, ampliación y mantenimiento de SCALE SAIA-HTN en la provincia) y probarán la viabilidad de la intervención. y aceptabilidad durante seis meses en una clínica (para refinar los procedimientos de implementación para el seguimiento de la ampliación y ampliación).

Fase de implementación: 'ampliar' SAIA-HTN para probar una modalidad de entrega novedosa (utilizando supervisores de distrito), 'ampliar' para cubrir una provincia adicional en un área geográfica nueva y evaluar su impacto en el rendimiento en cascada y los resultados de los pacientes. Los investigadores asignarán aleatoriamente los establecimientos de salud de los 6 distritos de la provincia de Maputo en tres oleadas de implementación, cada una con 6 establecimientos (en 2 distritos por oleada) que se someten a un período de implementación intensivo de 7 meses, seguido de una fase de mantenimiento para 7, 14 o 21 meses, respectivamente.

La estrategia de implementación de SAIA-HTN utiliza un proceso iterativo de cinco pasos que se aplica a nivel de las instalaciones para brindar al personal y a los gerentes de la clínica una vista de los sistemas del rendimiento en cascada, identificar áreas prioritarias de mejora, discernir soluciones modificables y probar modificaciones en el flujo de trabajo.

SCALE SAIA-HTN probará la integración y la ampliación de SAIA-HTN a través de sistemas de gestión de rutina que dependen de los supervisores del Ministerio de Salud (MOH) del distrito como agentes de difusión (en lugar de enfermeras de investigación), en tres instalaciones por distrito durante un programa intensivo de 7 meses. fase (asesorada por asistentes de estudio) y fase posterior de sostenimiento (dirigida independientemente por los supervisores distritales del Ministerio de Salud). Con base en los resultados del ensayo, los investigadores modelarán los costos y los beneficios potenciales del manejo de la HTN para las PVVIH en diferentes escenarios de ampliación a nivel nacional. La prueba culminará con el desarrollo y la difusión del paquete SCALE SAIA-HTN, que resume los resultados de la prueba y brinda orientación sobre implementación y costos para informar el desarrollo de políticas y apoyar la ampliación nacional a través de estructuras de gestión de rutina.

Diseño del estudio: gradual (cuña escalonada) con asignación aleatoria de dos distritos a cada uno de los tres ciclos de intervención de 7 meses, para llegar a 6 distritos en la provincia de Maputo al final del ensayo.

Lugar de estudio: Provincia de Maputo (población de aproximadamente 880.000 habitantes; >98% de los servicios de salud formales ofrecidos a través de clínicas del sector público). Se inscribirán los establecimientos de salud con el mayor número de pacientes VIH+ activos en TAR.

Equipo de estudio: este proyecto reúne a un equipo diverso y excepcionalmente calificado de científicos cardiovasculares, de VIH, encuestas comunitarias, sistemas de salud e implementación.

Procedimientos Reuniones de partes interesadas: para crear una asociación multisectorial de partes interesadas clave y establecer grupos de trabajo técnicos (TWG) de HTN a nivel nacional y con las provincias participantes.

Visitas de campo de las partes interesadas al ensayo SAIA-HTN en el centro de Mozambique: para el personal clave y los supervisores distritales del Ministerio de Salud de la instalación piloto.

Reuniones/talleres de orientación: para presentar SCALE SAIA-HTN, el enfoque de implementación y el diseño de evaluación para los investigadores del estudio, los gerentes provinciales del Ministerio de Salud y los supervisores distritales del Ministerio de Salud en cada provincia, quienes revisarán y acordarán los procedimientos del estudio y las habilidades clínicas y organizativas. enfoques de construcción. A lo largo de las dos fases del proyecto, el TWG informará sobre los mediadores y los mecanismos de acción, los esfuerzos de ampliación y mantenimiento, y garantizará la capacidad de respuesta a las necesidades locales; al final de la fase de planificación, el TWG revisará los hallazgos, discutirá las adaptaciones necesarias y refinará SCALE SAIA-HTN para la fase de implementación.

Evaluaciones de preparación estandarizadas: en los 6 establecimientos de salud de la primera ola para evaluar la preparación estructural y organizativa para brindar servicios de HTN (medidas ORIC, niveles de personal, atributos y capacitación, disponibilidad de productos, equipos y suministros esenciales e infraestructura) y repetidas para las olas posteriores antes hasta el lanzamiento de fases intensivas de implementación.

Estudio piloto: El personal ambulatorio que gestiona la atención del VIH/CVD y los supervisores distritales del Ministerio de Salud participarán en una capacitación de orientación sobre la viabilidad y aceptabilidad de la intervención SCALE SAIA-HTN, que se llevará a cabo durante seis meses en un centro de atención primaria. Las herramientas y los procedimientos operativos estándar se rediseñarán según sea necesario para la fase de implementación. Las enfermeras realizarán la detección de HTN en el centro al ingresar al centro piloto; se reclutarán todos los pacientes hipertensos (nuevos y existentes), con el apoyo de los supervisores de distrito y los equipos de estudio. La viabilidad y la aceptabilidad incluirán i) la medición de la fidelidad, el alcance y la exposición de la intervención, y la adopción; ii) cuestionario de conocimientos y competencias al personal de salud. Las visitas de seguimiento para monitorear y apoyar la implementación se realizarán dos veces en el primer mes y luego mensualmente. Se recopilarán datos adicionales mediante: entrevistas de informantes clave con los supervisores de distrito, los administradores de las instalaciones y el personal de primera línea para evaluar la aceptabilidad del contenido y la entrega de la intervención; cuestionario al personal participante antes y después de la intervención.

Evaluar el Alcance, la Efectividad, la Adopción, la Implementación y el Mantenimiento (RE-AIM) de los programas Alcance: determinar el número, proporción/representatividad de las personas alcanzadas por las intervenciones; utilizar informes de estudios para estimar la proporción de establecimientos en las dos provincias alcanzados por SCALE SAIA-HTN (meta: 30%); determinar el número y la proporción de adultos infectados por el VIH con HTA alcanzada (objetivo: 80%).

Eficacia: eficacia del tratamiento de la HTA (resultado de eficacia principal: control de la HTA, resultados secundarios: supresión de la carga viral del VIH, proporción de pacientes infectados por el VIH examinados para HTA en servicios ambulatorios, diagnóstico de HTA, prescripción de HTA de pacientes elegibles, >90 % de adherencia del paciente a la HTA tratamiento).

Adopción: escala de evaluación ORIC (objetivo del 95 %) utilizada por seis miembros del personal de primera línea que trabajan en la cascada de VIH-HTA y el liderazgo de las instalaciones en cada clínica (n=108), para describir los determinantes de la adopción.

Implementación: Las herramientas en el sitio web de CFIR se adaptarán para recopilar datos a través de entrevistas y FGD con el personal del establecimiento y del distrito (cualitativo), actas de reuniones de intervención (cualitativo) y cuestionarios cuantitativos anuales para cuantificar los determinantes estructurales del establecimiento de la implementación de las pautas de gestión de HTN.

Mantenimiento. Proporción de distritos que mantienen la intervención tal como fue diseñada 7, 14 y 21 meses después de la introducción (objetivo: >90 % a los 7 meses, >80 % a los 14 meses y >65 % a los 21 meses). Entrevistas en profundidad y FGD para sondear las perspectivas del distrito/instalación sobre los determinantes del sostenimiento

Determinar los costos de SCALE SAIA-HTN para la optimización de la cascada de atención: costos totales e incrementales de integrar el diagnóstico y manejo de la HTA en la atención del VIH. El costo se medirá utilizando una combinación de costos brutos y costos micro. El análisis de rentabilidad seguirá el segundo panel y los Estándares de informes de evaluación económica consolidada (lista de verificación CHEERS).