Terveysjärjestelmien tutkimustoiminnan laajentaminen HIV-tartunnan saaneiden henkilöiden verenpainetaudin hoitosarjan optimoimiseksi Mosambikissa (SCALESAIAHTN)

Mosambikissa HIV:n esiintyvyys on yli 13 % ja verenpainetauti (HTN) vaikuttaa 40 %:iin aikuisista. HIV:n ja HTN:n yhteissairaus lisääntyy HIV-tartunnan saaneen väestön ikääntyessä ja antiretroviraalisen hoidon (ART) laajenemisen myötä, mutta HTN:n seulonnan ja hoidon ohjesovellus on vähäinen ja epätasainen. Noin 14 % aikuisista on tietoisia HTN-statuksestaan ​​ja vain 3 %:lla HTN-potilaista tila on hallinnassa. HIV-hoitoalusta, joka on ainoa laajasti toteutettu krooninen hoitopalvelu, tarjoaa mahdollisuuden standardoida ja skaalata HTN-seulontaa ja -hallintaa.

Järjestelmätason toteutusstrategiat voivat vähentää HTN-sarjan putoamisia, parantaa palvelun laatua ja maksimoida tehokkaiden HTN-lääkkeiden saatavuuden. Järjestelmäsuunnittelutyökalut voivat tunnistaa tehottomuutta aiheuttavat tekijät, tukea paikallisesti tietoon perustuvaa palveluntarjoajan päätöksentekoa ratkaisujen priorisoimiseksi ja parantaa palvelujen integrointia tehottomuuden vähentämiseksi monimutkaisissa, monivaiheisissa terveyspalveluissa käyttämällä yksinkertaisia, edullisia, iteratiivisia mukautuksia palveluiden toimitussuunnittelussa. Etulinjan henkilökunnan ja ylimmän johdon mestarien osallistuminen tähän prosessiin parantaa potilaiden tuloksia.

Tutkijat pyrkivät kuvaamaan HTN-hoitokaskadin terveyslaitostasolla ja käyttämään sitä HIV-palvelujen järjestelmien optimoinnin aloituspisteenä käyttämällä kaskadianalyysiä ja siihen liittyviä järjestelmäsuunnittelutyökaluja. Keski-Mosambikissa Systems Analysis and Improvement Approach (SAIA) tunnisti HTN-sarjan vaiheet PLHIV:lle, kehitti HTN-kaskadianalyysityökalun (HCAT), kartoitti tietolähteet ja kehitti rekisterin täyttämään HCAT:n ja keräämään tutkimustuloksia avohoitorekistereistä ja potilaista. kartat (SAIA-HTN). Tämän pohjalta projektimme "skaalautuu" piirin terveydenhuollon valvojien uudenlaisen toimitustavan kautta ja "laajentuu" laajentamalla kuuteen piiriin yhdessä lisäprovinssissa (SCALE SAIA-HTN). Sen tavoitteena on myös kehittää levitys- ja toteutusmalli valtakunnallisen mittakaavan pohjaksi.

Projektien tavoitteet:

1. Kehittää keskeisten sidosryhmien monialaista kumppanuutta ja perustaa HTN:n teknisiä työryhmiä kansallisella tasolla ja osallistuviin maakuntiin;
2. Tunnistaa keskeiset edistäjät ja esteet, jotka voivat vaikuttaa SAIA-HTN-toteutusstrategian hyväksymiseen, integrointiin, laajentamiseen ja ylläpitämiseen;
3. Suorittaa pilottitutkimus piirin MOH:n valvojan johtaman SAIA-HTN-toimenpiteen toteutettavuuden ja hyväksyttävyyden arvioimiseksi kuuden kuukauden aikana yhdessä perusterveydenhuollon laitoksessa (suunnitella uudelleen työkaluja ja vakiotoimintamenettelyjä tarpeen mukaan);
4. Kehitä SAIA-HTN:n (SCALE SAIA-HTN) piirikohtainen levitys ja käyttöönotto käyttämällä kattavuus-, tehokkuus-, käyttöönotto-, toteutus- ja ylläpitomallia (RE-AIM) ohjelman arvioimiseksi: a.Määritä terveydenhuoltolaitosten ja väestön osuus provinssissa saavutettu ja saavuttamattomien alaryhmien tunnistaminen (tavoite: 33 % tiloista ja 80 % HIV+ aikuisista saavutettu); b.Arvioi interventiovaikutus HTN-prosessin toimenpiteisiin (verenpaineseulonta, HTN-diagnoosi, HTN-lääkityksen aloittaminen, HTN-hoidon ylläpito) ja HTN-hoidon tehokkuutta (HTN-hallinta, HIV-viruskuorman vähentäminen); c.Määritä niiden piirien ja laitosten osuus, jotka ottavat käyttöön interventiota (tavoite: 95 %), ja tutkia adoptioon vaikuttavia tekijöitä, jotka on tunnistettu organisaation valmiusmuutoksen toteuttamiseen (ORIC); d.Määritä skaalatun SAIA-HTN-toteutusprosessin ydinelementit ja kuvaile onnistumisen/epäonnistumisen tekijöitä käyttämällä Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR). e.Laske niiden piirien osuus, jotka hyväksyvät interventiota 7, 14, 21 kuukautta käyttöönoton jälkeen (tavoite: >90 % 7 kuukauden kohdalla, >80 % 14 kuukauden kohdalla ja >65 % 21 kuukauden kohdalla).
5. Määritä SCALE SAIA-HTN:n kustannukset hoitosarjan optimointiin, mukaan lukien kokonais- ja lisäkustannukset, jotka aiheutuvat HTN-diagnoosin ja -hoidon integroimisesta HIV-hoitoon.

Menetelmät Tutkijat käyttävät SAIA-strategiaa visualisoidakseen ja kvantifioidakseen toisiinsa yhteydessä olevia palvelutoimitusvaiheita, jotka perustuvat aikaisempaan SAIA-tutkimukseen, epidemiologiseen HTN-tutkimukseen ja meneillään olevaan SAIA-HTN-tutkimukseen optimoidakseen HTN-seulonnan, -hoidon ja -hoidon PLHIV-tartunnan osalta Mosambikin keskustassa (arvioimiseksi). SAIA-HTN:n tehokkuus järjestelmien ja potilastason terveysvaikutuksiin PLHIV:n osalta).

Tutkimussuunnitelma: Tutkijat käyttävät useita uusia toteutustieteellisiä menetelmiä ymmärtääkseen ja selittääkseen, mikä vaikuttaa täytäntöönpanon tuloksiin, mukaan lukien i) CFIR tunnistaakseen käyttöönoton esteitä ja edistäjiä (determinantteja), ii) ORIC-asteikkoa, jolla arvioidaan muutosvalmiutta organisaationa. -omaksumisen tason määräävä tekijä ja iii) RE-AIM-arviointikehys, joka mittaa vaikuttavien aineiden vaikutusta kansanterveyteen (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation ja Maintenance).

Suunnitteluvaihe: Tutkijat ottavat käyttöön monialaisen sidosryhmien kumppanuuden, suorittavat tarvearvioinnin (arvioidakseen fasilitaattoreita ja esteitä, jotka voivat vaikuttaa SCALE SAIA-HTN:n käyttöönottoon, integrointiin, laajentamiseen ja ylläpitämiseen maakunnassa) ja pilotoivat toimenpiteen toteutettavuutta. ja hyväksyttävyys yli kuuden kuukauden ajan yhdellä klinikalla (jalostamaan täytäntöönpanomenettelyjä seurantaa ja skaalaamista varten).

Käyttöönottovaihe: "skaalaa" SAIA-HTN testataksesi uutta toimitustapaa (käyttämällä piirivalvojia), "laajenna" kattamaan ylimääräinen maakunta uudella maantieteellisellä alueella ja arvioi sen vaikutus kaskadin suorituskykyyn ja potilaiden tuloksiin. Tutkijat jakavat satunnaisesti terveyskeskukset Maputon maakunnan kuudesta piiristä kolmeen toteutusvaiheeseen, joista jokaisessa on kuusi laitosta (2 piirissä aaltoa kohden), jotka käyvät läpi 7 kuukauden intensiivisen täytäntöönpanojakson, jota seuraa ylläpitovaihe 7, 14 tai 14 21 kuukautta vastaavasti.

SAIA-HTN-toteutusstrategia käyttää iteratiivista, viisivaiheista prosessia, jota sovelletaan laitostasolla, jotta klinikan henkilökunnalle ja esimiehille saadaan järjestelmänäkymä kaskadin suorituskyvystä, tunnistaa ensisijaiset parannuskohteet, havaitaan muokattavat ratkaisut ja testataan työnkulun muutoksia.

SCALE SAIA-HTN testaa SAIA-HTN:n integraatiota ja laajenemista rutiininomaisten hallintajärjestelmien avulla, jotka tukeutuvat piirin terveysministeriön (MOH) valvojiin levittäjinä (eikä tutkimushoitajina), kolmessa laitoksessa piiriä kohti 7 kuukauden intensiivisen tutkimuksen aikana. vaihe (opintoavustajien mentoroima) ja myöhempi ylläpitovaihe (piirin MOH:n esimiehen johtama itsenäisesti). Tutkimustulosten perusteella tutkijat mallintavat HTN-hallinnan kustannuksia ja mahdollisia hyötyjä PLHIV-potilaille, kun otetaan huomioon erilaiset laajennusskenaariot valtakunnallisesti. Kokeilu huipentuu SCALE SAIA-HTN -paketin kehittämiseen ja levittämiseen, jossa tehdään yhteenveto koetuloksista ja annetaan toteutus- ja kustannusohjeistusta politiikan kehittämiseen ja tuetaan kansallista laajenemista rutiinijohtamisrakenteiden avulla.

Tutkimuksen suunnittelu: vaiheittainen (asteittainen kiila) ja satunnaisten kahden piirin jakaminen kullekin kolmelle 7 kuukauden interventioaalolle saavuttaakseen 6 piiriä Maputon maakunnassa kokeen loppuun mennessä.

Tutkimusympäristö: Maputon maakunta (väkiluku noin 880 000 asukasta; >98 % virallisista terveyspalveluista julkisen sektorin klinikoiden kautta). Mukaan otetaan terveyskeskukset, joissa on eniten aktiivisia HIV+-potilaita ART-potilailla.

Tutkimusryhmä: Tämä projekti kokoaa yhteen monipuolisen ja ainutlaatuisen pätevän ryhmän sydän- ja verisuonisairauksista, HIV:stä, yhteisötutkimuksista, terveydenhuoltojärjestelmistä ja täytäntöönpanotutkijoista.

Menettelyt Sidosryhmien kokoukset: luodaan monialainen kumppanuus keskeisten sidosryhmien kesken ja perustetaan HTN:n tekniset työryhmät (TWG) kansallisella tasolla ja osallistuvien maakuntien kanssa.

Sidosryhmien vierailut SAIA-HTN-tutkimukseen Mosambikin keskustassa: pilottilaitoksen avainhenkilöille ja piirin MOH-valvojille.

Orientaatiokokoukset/työpajat: SCALE SAIA-HTN:n, toteutustavan ja arviointisuunnitelman esittelyyn kunkin maakunnan tutkijoille, maakuntien MOH-johtajille ja piirin MOH-valvojille, jotka tarkastelevat ja sopivat tutkimusmenettelyistä sekä kliinisistä ja organisatorisista taidoista. lähestymistapoja rakentamalla. Projektin kahdessa vaiheessa teknisen työryhmän tiedottaa välittäjistä ja toimintamekanismeista, laajenemis- ja ylläpitämistoimista ja varmistaa paikallisten tarpeiden vastaamisen. suunnitteluvaiheen lopussa TWG tarkistaa havainnot, keskustelee tarvittavista mukautuksista ja tarkentaa SCALE SAIA-HTN:ää toteutusvaihetta varten.

Standardoidut valmiusarvioinnit: kuudessa ensimmäisen aallon terveyskeskuksessa arvioimaan rakenteellista ja organisatorista valmiutta tarjota HTN-palveluita (ORIC-toimenpiteet, henkilöstömäärät, ominaisuudet ja koulutus, välttämättömien hyödykkeiden, laitteiden ja tarvikkeiden sekä infrastruktuurin saatavuus) ja toistetaan seuraavissa aalloissa ennen intensiivisten toteutusvaiheiden käynnistämiseen.

Pilottitutkimus: HIV/CVD-hoidosta vastaava avohoitohenkilöstö ja piirin MOH-esimiehet osallistuvat SCALE SAIA-HTN -toimenpiteen toteutettavuutta ja hyväksyttävyyttä koskevaan perehdyttämiskoulutukseen, joka toteutetaan kuuden kuukauden ajan yhdessä perusterveydenhuollon laitoksessa. Työkaluja ja vakiotoimintamenetelmiä suunnitellaan uudelleen tarpeen mukaan käyttöönottovaihetta varten. Sairaanhoitajat tekevät tiloihin perustuvan HTN-seulonnan pilottilaitokseen saapuessaan; Kaikki verenpainepotilaat (uudet ja olemassa olevat) rekrytoidaan piirin esimiesten ja tutkimusryhmien tuella. Toteutettavuus ja hyväksyttävyys sisältävät i) toimenpiteiden tarkkuuden, kattavuuden ja altistumisen mittaamisen ja käyttöönoton; ii) tieto- ja pätevyyskysely terveydenhuoltohenkilöstölle. Toteutuksen seuranta- ja tukikäyntejä tehdään kahdesti ensimmäisen kuukauden aikana ja sen jälkeen kuukausittain. Lisätietoa kerätään seuraavilla: avaininformanttien haastatteluilla piirin valvojien, laitosjohtajien ja etulinjan henkilökunnan kanssa arvioidakseen sisällön hyväksyttävyyttä ja interventiotoimitusta; kyselylomake osallistuvalle henkilökunnalle ennen ja jälkeen interventiota.

Arvioi ohjelmien kattavuus, tehokkuus, käyttöönotto, toteutus ja ylläpito (RE-AIM) Reach: määritä interventioiden saavuttamien yksilöiden lukumäärä, osuus/edustavuus; käytä tutkimusraportteja arvioidaksesi SCALE SAIA-HTN:n saavuttaman tilojen osuuden kahdessa maakunnassa (tavoite: 30 %); määrittää HIV-tartunnan saaneiden aikuisten lukumäärän ja osuuden, joilla on saavutettu HTN (tavoite: 80 %).

Tehokkuus: HTN-hoidon tehokkuus (ensisijainen tehokkuuden tulos: HTN-kontrolli, toissijaiset tulokset: HIV-viruskuorman väheneminen, HIV-tartunnan saaneiden potilaiden osuus, jotka on seulottu HTN:n varalta avohoidossa, HTN-diagnoosi, HTN-resepti kelpoisille potilaille, yli 90 %:n potilaiden sitoutuminen HTN-hoitoon hoito).

Adoptio: ORIC-arviointiasteikko (tavoite 95 %), jota käytettiin kuudelle HIV-HTN-sarjassa työskentelevälle etulinjan henkilökunnalle ja kunkin klinikan laitoksen johtajuudelle (n=108), kuvaamaan adoptioon vaikuttavia tekijöitä.

Toteutus: CFIR:n verkkosivuilla olevia työkaluja mukautetaan keräämään tietoja haastattelujen ja FGD:iden avulla laitoksen ja piirin henkilökunnan kanssa (laadullinen), interventiokokouspöytäkirjoilla (laadullinen) ja vuosittaisilla kvantitatiivisilla kyselylomakkeilla HTN-hallinnon ohjeiden täytäntöönpanoon vaikuttavien laitoksen rakenteellisten tekijöiden kvantifioimiseksi.

Huolto. Niiden piirien osuus, jotka tukevat interventiota suunnitellulla tavalla 7, 14 ja 21 kuukautta käyttöönoton jälkeen (tavoite: >90 % 7 kuukauden kohdalla, >80 % 14 kuukauden kohdalla ja >65 % 21 kuukauden kohdalla). Syvähaastattelut ja FGD:t tutkiakseen piirin/laitoksen näkökulmia kestävyyteen vaikuttaviin tekijöihin

Määritä SCALE SAIA-HTN:n kustannukset hoitosarjan optimointiin: kokonais- ja lisäkustannukset, jotka aiheutuvat HTN-diagnoosin ja -hoidon integroimisesta HIV-hoitoon. Kustannukset mitataan käyttämällä bruttokustannuslaskentaa ja mikrokustannuslaskentaa. Kustannustehokkuusanalyysi noudattaa toista paneelia ja konsolidoituja taloudellisen arvioinnin raportointistandardeja (CHEERS-tarkistuslista).