Expansão da pesquisa de sistemas de saúde para otimizar a cascata de cuidados com a hipertensão em indivíduos infectados pelo HIV em Moçambique (SCALESAIAHTN)

Em Moçambique a prevalência do HIV é superior a 13% e a hipertensão (HTN) afecta 40% dos adultos. A comorbidade de HIV e hipertensão está aumentando com o envelhecimento da população infectada pelo HIV e a expansão da terapia antirretroviral (ART), mas a aplicação de diretrizes para triagem e tratamento da hipertensão é baixa e desigual. Cerca de 14% dos adultos estão cientes de seu estado de hipertensão e apenas 3% daqueles com hipertensão têm sua condição controlada. A plataforma de tratamento do HIV, sendo o único serviço de cuidados crônicos amplamente implementado, oferece uma oportunidade para padronizar e dimensionar a triagem e o tratamento da hipertensão.

As estratégias de implementação em nível de sistema podem reduzir as desistências ao longo da cascata da hipertensão, melhorar a qualidade do serviço e maximizar a disponibilidade de medicamentos eficazes para a hipertensão. As ferramentas de engenharia de sistemas podem identificar os fatores de ineficiência, apoiar a tomada de decisão do provedor informado localmente para priorizar soluções e melhorar a integração de serviços para reduzir ineficiências em serviços de saúde complexos e de várias etapas, usando adaptações iterativas simples, de baixo custo no design de prestação de serviços. A participação da equipe da linha de frente e dos defensores da alta administração nesse processo melhora os resultados dos pacientes.

Os investigadores pretendem descrever a cascata dos cuidados de hipertensão ao nível das unidades de saúde e utilizá-la como ponto de entrada para a optimização dos sistemas de serviços de VIH, utilizando a análise da cascata e ferramentas de engenharia de sistemas associadas. No centro de Moçambique, uma Abordagem de Análise e Melhoria de Sistemas (SAIA) identificou as etapas da cascata de HTN para PVHIV, desenvolveu uma Ferramenta de Análise de Cascata de HTN (HCAT), mapeou fontes de dados e desenvolveu um registro para preencher o HCAT e capturar resultados de estudos de registros de pacientes ambulatoriais e gráficos (SAIA-HTN). Com base nisto, o nosso projecto irá 'escalar' através da nova modalidade de prestação por supervisores distritais de saúde, e 'escalar' expandindo para seis distritos numa província adicional (ESCALA SAIA-HTN). Também visa desenvolver um modelo de disseminação e implementação para servir de base para a escala nacional.

Objetivos dos Projetos:

1. Desenvolver uma parceria multi-sectorial das principais partes interessadas e estabelecer grupos de trabalho técnicos de HTN a nível nacional e nas províncias participantes;
2. Identificar os principais facilitadores e barreiras que podem afetar a adoção, integração, ampliação e sustentação da estratégia de implementação SAIA-HTN;
3. Conduzir um estudo piloto para avaliar a viabilidade e aceitabilidade da intervenção SAIA-HTN liderada pelo supervisor distrital do Ministério da Saúde durante seis meses em uma unidade de atenção primária (para redesenhar ferramentas e procedimentos operacionais padrão conforme necessário);
4. Desenvolver uma disseminação e implementação de SAIA-HTN com base no distrito (ESCALA SAIA-HTN) usando o modelo Alcance, Eficácia, Adoção, Implementação e Manutenção (RE-AIM) para avaliar o programa: a. Determinar a proporção de unidades de saúde e população na província atingidos e identificação dos subgrupos não atingidos (meta: 33% dos estabelecimentos e 80% dos adultos HIV+ atingidos); b.Avaliar o efeito da intervenção nas medidas do processo de hipertensão (rastreamento de PA, diagnóstico de hipertensão, início da medicação para hipertensão, manutenção do tratamento para hipertensão) e eficácia do tratamento para hipertensão (controle da hipertensão, supressão da carga viral do HIV); c.Determinar a proporção de distritos e instalações que adotam a intervenção (meta: 95%) e explorar os determinantes da adoção identificados usando o Organizational Readiness for Implementing Change (ORIC); d. Determinar os elementos principais do processo de implementação escalado do SAIA-HTN e descrever os fatores de sucesso/fracasso usando a Estrutura Consolidada para Pesquisa de Implementação (CFIR); e.Calcule a proporção de distritos que mantêm a intervenção 7, 14, 21 meses após a introdução (meta: >90% aos 7 meses, >80% aos 14 meses e >65% aos 21 meses).
5. Determinar os custos da ESCALA SAIA-HTN para otimização da cascata de cuidados, incluindo custos totais e incrementais de integração do diagnóstico e tratamento da hipertensão no tratamento do HIV.

Métodos Os investigadores usarão a estratégia SAIA para visualizar e quantificar as etapas interconectadas da prestação de serviços, informadas por pesquisas SAIA anteriores, pesquisas epidemiológicas sobre hipertensão e pesquisas em andamento SAIA-HTN para otimizar a triagem, cuidados e tratamento de hipertensão para PVHIV no centro de Moçambique (para avaliar eficácia do SAIA-HTN nos resultados de saúde dos sistemas e dos pacientes para PVHIV).

Plano de estudo: Os investigadores usarão vários novos métodos científicos de implementação para entender e explicar o que influencia os resultados da implementação, incluindo i) o CFIR para identificar barreiras e facilitadores (determinantes) para a implementação, ii) a escala ORIC para avaliar a prontidão para a mudança como uma organização - determinante de nível de adoção, e iii) o Quadro de avaliação RE-AIM, que mede os ingredientes ativos para impacto na saúde pública (Alcance, Efetividade, Adoção, Implementação e Manutenção).

Fase de planejamento: Os investigadores irão mobilizar uma parceria de partes interessadas multissetoriais, conduzir uma avaliação de necessidades (para avaliar facilitadores e barreiras que possam afetar a adoção, integração, expansão e manutenção do SCALE SAIA-HTN na província) e conduzir a viabilidade da intervenção e aceitabilidade ao longo de seis meses em uma clínica (para refinar os procedimentos de implementação para escalonamento de acompanhamento e aumento).

Fase de implementação: 'escalar' SAIA-HTN para testar uma nova modalidade de entrega (usando supervisores distritais), 'escalar' para cobrir uma província adicional em uma nova área geográfica e avaliar seu impacto no desempenho em cascata e nos resultados dos pacientes. Os investigadores irão alocar aleatoriamente instalações de saúde dos 6 distritos da Província de Maputo em três vagas de implementação, cada uma contendo 6 unidades (em 2 distritos por vaga) passando por um período de implementação intensiva de 7 meses, seguido por uma fase de manutenção para 7, 14 ou 21 meses, respectivamente.

A estratégia de implementação do SAIA-HTN usa um processo iterativo de cinco etapas aplicado no nível da instalação para fornecer à equipe clínica e aos gerentes uma visão sistêmica do desempenho em cascata, identificar áreas prioritárias para melhoria, discernir soluções modificáveis ​​e testar modificações no fluxo de trabalho.

ESCALA O SAIA-HTN testará a integração e expansão do SAIA-HTN por meio de sistemas de gerenciamento de rotina, contando com supervisores distritais do Ministério da Saúde (MOH) como agentes de disseminação (em vez de enfermeiros pesquisadores), em três unidades por distrito durante um programa intensivo de 7 meses fase (orientada por assistentes de estudo) e fase de manutenção subsequente (liderada independentemente por supervisores distritais do Ministério da Saúde). Com base nos resultados do estudo, os investigadores irão modelar os custos e benefícios potenciais no manejo da hipertensão para PVHIV, considerando diferentes cenários de expansão em todo o país. O estudo culminará no desenvolvimento e disseminação do pacote SCALE SAIA-HTN, resumindo os resultados do estudo e fornecendo orientação de implementação e custo para informar o desenvolvimento de políticas e apoiar a expansão nacional por meio de estruturas de gerenciamento de rotina.

Desenho do estudo: faseado (cunha escalonada) com atribuição aleatória de dois distritos a cada uma das três vagas de intervenção de 7 meses, para atingir 6 distritos na Província de Maputo até ao final do ensaio.

Cenário do Estudo: Província de Maputo (população de aproximadamente 880.000 habitantes; >98% dos serviços formais de saúde oferecidos através de clínicas do sector público). As unidades de saúde com maior número de pacientes HIV+ ativos em TARV serão inscritas.

Equipe de estudo: Este projeto reúne uma equipe diversa e exclusivamente qualificada de cientistas cardiovasculares, HIV, pesquisas comunitárias, sistemas de saúde e cientistas de implementação.

Procedimentos Reuniões das partes interessadas: criar uma parceria multissetorial das principais partes interessadas e estabelecer grupos de trabalho técnico (TWG) de HTN em nível nacional e com as províncias participantes.

Visitas de campo das partes interessadas ao estudo SAIA-HTN no centro de Moçambique: para pessoal-chave e supervisores distritais do Ministério da Saúde da instalação piloto.

Reuniões/oficinas de orientação: para apresentar a SCALE SAIA-HTN, a abordagem de implementação e o desenho da avaliação para os investigadores do estudo, gerentes provinciais do MS e supervisores distritais do MS em cada província, que revisarão e concordarão com os procedimentos do estudo e habilidades clínicas e organizacionais. abordagens de construção. Ao longo das duas fases do projeto, o TWG informará sobre mediadores e mecanismos de ação, esforços de ampliação e sustentação e garantirá a capacidade de resposta às necessidades locais; ao final da fase de planejamento, o TWG revisará os resultados, discutirá as adaptações necessárias e refinará a ESCALA SAIA-HTN para a fase de implementação.

Avaliações padronizadas de prontidão: nas 6 unidades de saúde da primeira onda para avaliar a prontidão estrutural e organizacional para fornecer serviços de hipertensão (medidas ORIC, níveis de pessoal, atributos e treinamento, disponibilidade de produtos essenciais, equipamentos e suprimentos e infraestrutura) e repetidas para as ondas subsequentes anteriores ao lançamento de fases de implementação intensiva.

Estudo piloto: A equipe ambulatorial que gerencia os cuidados de HIV/DCV e os supervisores distritais do Ministério da Saúde participarão do treinamento de orientação sobre a viabilidade e aceitabilidade da intervenção SCALE SAIA-HTN, que será realizada durante seis meses em uma unidade de atenção primária. Ferramentas e procedimentos operacionais padrão serão redesenhados conforme necessário para a fase de implementação. A triagem de hipertensão nas instalações será realizada por enfermeiras na entrada das instalações piloto; todos os pacientes hipertensos (novos e existentes) serão recrutados, com o apoio dos supervisores distritais e equipes de estudo. A viabilidade e aceitabilidade incluirão i) medição da fidelidade da intervenção, alcance e exposição e adoção; ii) questionário de conhecimentos e competências ao pessoal de saúde. Visitas de acompanhamento para monitorar e apoiar a implementação serão realizadas duas vezes no primeiro mês e, posteriormente, mensalmente. Dados adicionais serão coletados por meio de: entrevistas com informantes-chave com os supervisores distritais, gerentes de instalações e funcionários da linha de frente para avaliar a aceitabilidade do conteúdo e a execução da intervenção; questionário aos funcionários participantes pré e pós-intervenção.

Avaliar o Alcance, Eficácia, Adoção, Implementação e Manutenção dos programas (RE-AIM) Alcance: determinar o número, proporção/representatividade dos indivíduos atingidos pelas intervenções; usar relatórios de estudo para estimar a proporção de instalações nas duas províncias alcançadas pela ESCALA SAIA-HTN (meta: 30%); determinar o número e a proporção de adultos infectados pelo HIV com hipertensão atingidos (meta: 80%).

Efetividade: eficácia do tratamento para hipertensão (resultado primário de eficácia: controle da hipertensão, desfechos secundários: supressão da carga viral do HIV, proporção de pacientes infectados pelo HIV rastreados para hipertensão em serviços ambulatoriais, diagnóstico de hipertensão, prescrição de hipertensão de pacientes elegíveis, > 90% de adesão do paciente à hipertensão tratamento).

Adoção: Escala de avaliação ORIC (meta de 95%) usada para seis funcionários da linha de frente trabalhando na cascata HIV-HTN e liderança de unidade em cada clínica (n=108), para descrever os determinantes da adoção.

Implementação: As ferramentas no site do CFIR serão adaptadas para coletar dados por meio de entrevistas e FGDs com funcionários do estabelecimento e do distrito (qualitativo), atas de reuniões de intervenção (qualitativo) e questionários quantitativos anuais para quantificar os determinantes estruturais da implementação das diretrizes de gerenciamento de hipertensão do estabelecimento.

Manutenção. Proporção de distritos que sustentam a intervenção conforme planejado 7, 14 e 21 meses após a introdução (meta: >90% aos 7 meses, >80% aos 14 meses e >65% aos 21 meses). Entrevistas aprofundadas e FGDs para sondar as perspectivas do distrito/instalação sobre os determinantes da sustentação

Determinar os custos da ESCALA SAIA-HTN para otimização da cascata de cuidados: custos totais e incrementais de integração do diagnóstico e tratamento da hipertensão no tratamento do HIV. O custo será medido usando uma combinação de custeio bruto e microcusto. A análise de custo-eficácia seguirá o segundo painel e os Padrões de Relatórios de Avaliação Econômica Consolidada (lista de verificação CHEERS).