経皮的腎切石術後の痛みを治療するための連続脊柱起立面ブロック

登録。 参加者は、経皮的腎切石術を受けることに同意した成人です。 研究への参加は、手術前に適格な患者に提案されます。 患者が研究への参加を希望する場合は、書面によるインフォームド コンセントが得られます。 関心のある研究集団には、すべての人種、民族性、性同一性、および社会経済的地位の女性と男性が含まれます。 注目すべきは、研究者は、承認/許可された局所麻酔薬、神経周囲カテーテル、および注入ポンプを使用することであり、この研究プロジェクトの一環として、これらの医薬品/デバイスの適応症または使用の可能性のある変更を研究する予定はありません.

術前手順。 書面によるインフォームド コンセントに続いて、研究者はすべての患者からすでに提供されているベースラインの人体計測情報 (年齢、性別、身長、体重、結石のサイズ/負荷、併存疾患、結石の既往歴、糸球体濾過率、および現在の結石の位置と負荷) を記録します。手術を受ける患者。 参加者は、末梢静脈内 (IV) カテーテルを挿入し、標準的な非侵襲的モニターを適用し、鼻カニューレまたはフェイスマスクを介して酸素を投与し、座って配置します。 ミダゾラムとフェンタニル（IV）は、患者が口頭での合図に反応し続けるようにしながら、患者の快適さのために滴定されます。 手術中の同側の挿入領域は無菌的に準備され、透明で無菌の有窓ドレープが適用されます。 リドカインによる皮下局所浸潤後の超音波ガイダンスにより、17gのTuohyと1:200,000エピネフリンを含む5〜10mlの生理食塩水を使用して、第8横突起の高エコー陰影と脊柱起立筋によって定義される正しい平面を特定します。表面的な。 適切な針先の位置が確認されると、超音波ガイド下で神経周囲カテーテルが挿入されます。

負の吸引後、1:200,000 のエピネフリンを含む 0.25% ブピバカイン 20 mL をカテーテルから注入し、局所麻酔薬の広がりを超音波検査で確認します。 ブロックは、30 分以内に、参加者が前腋窩線のレベルで同側の第 8 胸部皮膚分節のレベルを超える低温に対する感覚の低下を経験した場合、成功したと見なされます。 失敗したブロック/カテーテルは正常に交換されるか、参加者は研究から撤回されます。

治療グループの割り当て。 各参加者は、ブピバカイン 0.25% または通常の生理食塩水 (「試験注入液」) の 2 つの治療グループのいずれかに無作為に割り付けられます。

無作為化は、ブロックサイズ4で外科医によって階層化されます。無作為化リストは、カリフォルニア大学サンディエゴ調査薬サービスによって作成されます。 研究薬剤師は、無作為化リストによって決定されたすべての研究ソリューションを準備します。 ブピバカインと通常の生理食塩水は外観が区別できないため、治験責任医師、参加者、およびすべての臨床スタッフは、登録およびデータ収集期間中、治療グループの割り当てに対してマスクされます。 統計分析が完了するまで、マスク解除は行われません (「トリプル マスキング」と呼ばれます)。

研究介入。 神経周囲試験注入剤の投与は、手術室または回復室で開始されます。 注入ポンプは、4 時間ごとに 21 mL の自動断続的なボーラスを供給し、患者制御のボーラス (300 mL リザーバー) を供給しないようにプログラムされます。 ブピバカインのこの投与量は、カリフォルニア大学サンディエゴ校の、傍脊椎腔などの他の体幹部位に対する神経周囲局所麻酔薬投与の標準最大投与量の範囲内です。 不注意による時期尚早のカテーテルの脱落のいずれの場合でも、被験者は、論理的に可能であれば、カテーテルを交換することを選択できます。

参加者は、マスクされた外科サービスによる標準基準によって決定されるように、準備ができたら帰宅します。 神経周囲カテーテルは、試験注入液リザーバーが使い果たされると（約55時間）、患者の世話人によって取り除かれます。

術後鎮痛薬。 神経周囲研究注入液に加えて、被験者は、アセトアミノフェン、イブプロフェン、ケトロラク、およびオピオイドを含むことができる標準的なケアの経口および静脈内術後鎮痛薬を受け取ります（これは外科医および患者に依存します）。 したがって、この研究のすべての患者は、無作為化された治療群に関係なく、現在の通常および慣習的な鎮痛を受け続けます。すべての患者は、アセトアミノフェン、イブプロフェン、ケトロラク、オピオイド、および単回注射の脊柱起立筋の同じ組み合わせを受け取ります。研究への参加に関係なく、飛行機をブロックします。

統計的方法。 提案された研究の全体的な目的は、経皮的腎切石術を受ける患者の単回注射 ESP に連続脊柱起立面 (ESP) ブロックを追加することのリスクと利点を判断することです。

特定の目的: 経皮的腎切石術後の単回注射 ESP ブロックと経口オピオイドの現在の標準治療に持続 ESP ブロックを追加することの利点とリスクを判断すること。

経皮的腎切石術後の単回注射 ESP ブロックと比較して…

仮説 1 [一次]: 複数日の連続 ESP ブロックを追加すると、手術後の 2 日間の痛みの重症度が低下します (11 段階の数値評価尺度で測定)。

仮説 2 [一次]: 複数日の連続 ESP ブロックを追加すると、術後 2 日間の累積オピオイド消費量が減少します (経口オキシコドン当量で測定)。

主要な結果: 外来連続 ESP ブロックの追加が単回注射の ESP ブロック単独よりも優れていると主張するには、最初の 2 つの仮説の少なくとも 1 つが優れている必要があり、他の仮説は少なくとも非劣っていなければなりません。

仮説 3: 複数日の連続 ESP ブロックを追加すると、手術後の 2 日間の毎日の痛みの最大重症度が低下します (11 点の数値評価尺度で測定)。

仮説 4: ESP ブロックを数日間続けて追加すると、手術後の 2 泊目の痛みによる睡眠障害の回数が減少します。

仮説 5: 複数日間の継続的な ESP ブロックを追加すると、手術の翌日の身体的および感情的機能に対する痛みの干渉が減少します (簡易疼痛インベントリーの干渉サブスケール、ショートフォームで測定)。

分析アプローチ 無作為化グループ (ブピバカイン vs プラセボ) によるベースライン特性は、平均、標準偏差、および四分位数で要約されます。 グループ間のバランスが評価されます。 具体的には、Cohen の d を使用して標準化された差が計算されます。これにより、平均または比率の差がプールされた標準偏差推定値で除算されます。 標準化された絶対差が 0.78 (1.96×√(2/25)=0.554) を超える重要な変数 (年齢、性別、身長、体重、体格指数) [サンプル サイズ 50 で、約 25 人がブピバカインとプラセボに無作為化されると予想されます]) に注目し、線形回帰モデルに含めて、不均衡な共変量に対して調整された治療効果の推定値を取得します。 線形回帰からの残差が主要な仮定の違反を示している場合 (つまり、 等分散性またはガウス分布)、データ変換および/または代替の一般化線形モデルが適宜適用されます。 不均衡が検出されない場合、一次分析は 2 サンプルのマンホイットニー検定によって進められます。 副次的結果は、不均衡な共変量を調整するために、必要に応じてマンホイットニー検定または線形モデル (または一般化線形モデル) によって分析されます。

ゲートキーピング戦略 繰り返しますが、外来持続 ESP ブロックの追加が単回注射の ESP ブロック単独よりも優れていると主張するには、最初の 2 つの仮説の少なくとも 1 つが優れている必要があり、他の仮説は少なくとも非劣っていなければなりません。 追加の仮説は、家族単位のエラー率を 5% に強力に制御してテストされます。 テストは、共一次仮説 H1 および H2 から開始します。 特定のテストが局所的な有意性に達しない場合、アルファが消費され、グラフに沿ってさらに仮説に渡すことはできません。 それ以外の場合、アルファは消費されずに渡されます。

痛みの数値評価尺度のシミュレートされた検出力は、次のように推定されます: 数値評価尺度の差スコアは、プラセボでは 3 (2 ～ 4)、実薬では 2 (1 ～ 3) の中央値 (四分位範囲) で分布されます。 グループごとに n=25 人のサンプル サイズは、両側 α=0.05 でこのような効果を検出する 82% の検出力を提供します。

2 日間の累積オピオイド消費量のシミュレートされた検出力 同様に、オピオイド消費量の標準偏差が約 1 mg であると仮定すると、グループあたり n=25 人のサンプルサイズは、両側分析で 1 mg のグループ差を検出する 92% の検出力を提供します。 α=0.05。