Blocchi continui del piano dell'erettore spinale per il trattamento del dolore dopo la nefrolitotomia percutanea

Iscrizione. I partecipanti saranno adulti consenzienti sottoposti a nefrolitotomia percutanea. L'inclusione nello studio sarà proposta ai pazienti idonei prima dell'intervento chirurgico. Se un paziente desidera la partecipazione allo studio, sarà ottenuto il consenso informato scritto. La popolazione di interesse dello studio comprende donne e uomini di tutte le razze, etnia, identità sessuale e stato socioeconomico. Da notare che i ricercatori utilizzeranno anestetici locali, cateteri perineurali e pompe per infusione come approvato/approvato e non hanno in programma di ricercare un possibile cambiamento di indicazione o uso di questi farmaci/dispositivi come parte di questo progetto di ricerca.

Procedure preoperatorie. A seguito del consenso scritto e informato, gli investigatori registreranno le informazioni antropometriche di riferimento (età, sesso, altezza, peso, dimensione/carico dei calcoli, comorbidità, storia precedente dei calcoli, velocità di filtrazione glomerulare e posizione e carico dei calcoli attuali) già fornite da tutti pazienti operati. I partecipanti avranno un catetere endovenoso periferico (IV) inserito, monitor standard non invasivi applicati, ossigeno supplementare somministrato tramite una cannula nasale o una maschera facciale e posizionati seduti. Midazolam e fentanyl (IV) saranno titolati per il comfort del paziente, assicurando al contempo che i pazienti rimangano sensibili ai segnali verbali. L'area di inserimento sul lato ipsilaterale dell'intervento chirurgico sarà preparata in modo sterile e verrà applicata una pellicola trasparente, sterile e fenestrata. Con guida ecografica dopo infiltrazione sottocutanea locale con lidocaina, verranno utilizzati 17 g di Tuohy e 5-10 ml di soluzione fisiologica con epinefrina 1:200.000 per identificare immediatamente il piano corretto, come definito da un'ombra iperecogena dell'8° processo trasverso e del muscolo erettore della colonna vertebrale superficiale. Una volta confermata la corretta posizione della punta dell'ago, verrà inserito un catetere perineurale sotto guida ecografica.

Dopo l'aspirazione negativa, verranno iniettati tramite catetere 20 mL di bupivacaina allo 0,25% con 1:200.000 di epinefrina con conferma ecografica della diffusione dell'anestetico locale. I blocchi saranno considerati riusciti se, entro 30 minuti, il partecipante avverte una diminuzione della sensazione di freddo oltre il livello dell'ottavo dermatoma toracico omolaterale a livello della linea ascellare anteriore. I blocchi/cateteri falliti verranno sostituiti con successo o il partecipante verrà ritirato dallo studio.

Assegnazione del gruppo di trattamento. Ogni partecipante verrà randomizzato a uno dei due gruppi di trattamento: bupivacaina 0,25% o soluzione salina normale ("studio infuso").

La randomizzazione sarà stratificata per chirurgo, in blocchi di 4. L'elenco di randomizzazione sarà creato dall'Università della California San Diego Investigational Drug Service. I farmacisti sperimentali prepareranno tutte le soluzioni dello studio come determinato dall'elenco di randomizzazione. La bupivacaina e la soluzione salina normale sono indistinguibili nell'aspetto e pertanto gli investigatori, i partecipanti e tutto il personale clinico saranno mascherati all'assegnazione del gruppo di trattamento per la durata del periodo di iscrizione e raccolta dei dati. Lo smascheramento non avverrà fino al completamento dell'analisi statistica (chiamata "triplo mascheramento").

Intervento di studio. La somministrazione dell'infuso di studio perineurale verrà avviata all'interno delle sale operatorie o di risveglio. La pompa di infusione sarà programmata per erogare un bolo intermittente automatico di 21 ml ogni 4 ore e nessun bolo controllato dal paziente (serbatoio da 300 ml). Questa dose di bupivacaina è ben all'interno della dose massima standard presso l'Università della California di San Diego per la somministrazione di anestetici locali perineurali per altre sedi del tronco come lo spazio paravertebrale. Per qualsiasi caso di dislocazione prematura involontaria del catetere, il soggetto può scegliere di far sostituire il catetere se logisticamente possibile.

I partecipanti verranno dimessi a casa quando saranno pronti, come determinato da criteri standard dal servizio chirurgico mascherato. I cateteri perineurali verranno rimossi dagli assistenti del paziente dopo l'esaurimento del serbatoio dell'infuso di studio (circa 55 ore).

Analgesici postoperatori. Oltre allo studio perineurale infuso, i soggetti riceveranno analgesici postoperatori orali ed endovenosi standard che possono includere paracetamolo, ibuprofene, ketorolac e oppioidi (questo dipende dal chirurgo e dal paziente). Pertanto, tutti i pazienti di questo studio, indipendentemente dal braccio di trattamento a cui sono stati randomizzati, continueranno a ricevere l'attuale analgesia abituale e consueta: tutti riceveranno la stessa combinazione di paracetamolo, ibuprofene, ketorolac, oppioidi e un erettore spinale a iniezione singola blocco aereo come farebbero indipendentemente dalla partecipazione allo studio.

Metodi statistici. L'obiettivo generale della ricerca proposta è determinare i rischi ei benefici dell'aggiunta di un blocco del piano erettore spinale continuo (ESP) a un ESP a iniezione singola in pazienti sottoposti a nefrolitotomia percutanea.

Obiettivo specifico: determinare i benefici ei rischi dell'aggiunta di un blocco ESP continuo all'attuale trattamento standard di un blocco ESP a iniezione singola e oppioidi orali dopo nefrolitotomia percutanea.

Rispetto a un blocco ESP a iniezione singola dopo nefrolitotomia percutanea...

Ipotesi 1 [primaria]: l'aggiunta di un blocco ESP continuo di più giorni ridurrà la gravità del dolore nei due giorni successivi all'intervento (come misurato sulla scala di valutazione numerica a 11 punti).

Ipotesi 2 [primaria]: l'aggiunta di un blocco ESP continuo di più giorni ridurrà il consumo cumulativo di oppioidi nei due giorni successivi all'intervento (misurato in equivalenti di ossicodone orale).

Esito primario: per affermare che l'aggiunta di un blocco ESP continuo ambulatoriale è superiore a un blocco ESP a singola iniezione da solo, almeno una delle prime 2 ipotesi deve essere superiore mentre l'altra almeno non inferiore.

Ipotesi 3: l'aggiunta di un blocco ESP continuo di più giorni ridurrà la massima gravità giornaliera del dolore durante i due giorni successivi all'intervento (come misurato sulla scala di valutazione numerica a 11 punti).

Ipotesi 4: l'aggiunta di un blocco ESP continuo di più giorni ridurrà il numero di disturbi del sonno dovuti al dolore durante la seconda notte dopo l'intervento.

Ipotesi 5: l'aggiunta di un blocco ESP continuo di più giorni ridurrà l'interferenza del dolore con il funzionamento fisico ed emotivo il giorno successivo all'intervento (come misurato con la sottoscala di interferenza del Brief Pain Inventory, Short Form).

Approccio all'analisi Le caratteristiche di base per gruppo randomizzato (bupivacaina vs placebo) saranno riassunte con medie, deviazioni standard e quartili. Verrà valutato l'equilibrio tra i gruppi. Nello specifico, le differenze standardizzate saranno calcolate utilizzando la d di Cohen, in cui la differenza nelle medie o nelle proporzioni viene divisa per le stime della deviazione standard aggregata. Qualsiasi variabile chiave (età, sesso, altezza, peso e indice di massa corporea) con una differenza standardizzata assoluta >0,78 (con 1,96×√(2/25)=0,554 [con una dimensione del campione di 50, ci aspettiamo circa 25 randomizzati a bupivacaina vs placebo]) saranno annotati e inclusi in un modello di regressione lineare per ottenere una stima dell'effetto del trattamento aggiustato per le covariate sbilanciate. Se i residui della regressione lineare indicano violazioni delle ipotesi chiave (ad es. omoschedasticità o distribuzione gaussiana), trasformazioni di dati e/o modelli lineari generalizzati alternativi saranno applicati a seconda dei casi. Se non viene rilevato alcuno squilibrio, l'analisi primaria procederà con un test di Mann-Whitney a due campioni. Gli esiti secondari saranno analizzati anche mediante test di Mann-Whitney o modelli lineari (o modelli lineari generalizzati) a seconda dei casi per adattarsi a eventuali covariate sbilanciate.

Strategia di gatekeeping Ancora una volta, per affermare che l'aggiunta di un blocco ESP continuo ambulatoriale sia superiore a un blocco ESP a singola iniezione da solo, almeno una delle prime 2 ipotesi deve essere superiore mentre l'altra almeno non inferiore. Ulteriori ipotesi saranno testate con un forte controllo del tasso di errore familiare al 5%. Il test inizia con le ipotesi co-primarie H1 e H2. Se un determinato test non raggiunge la significatività locale, l'alfa viene speso e non può essere passato alle ipotesi più avanti lungo il grafico. In caso contrario, l'alfa non viene speso e viene trasferito.

Potenza simulata per la scala di valutazione numerica per il dolore La potenza è stimata come segue: I punteggi di differenza della scala di valutazione numerica sono distribuiti con una mediana (intervallo interquartile) di 3 (da 2 a 4) per il placebo e 2 (da 1 a 3) per l'attivo. Una dimensione del campione di n=25 individui per gruppo fornirà l'82% di potenza per rilevare un tale effetto con α a due code=0,05.

Potenza simulata per il consumo cumulativo di oppioidi nei due giorni Allo stesso modo, supponendo che la deviazione standard del consumo di oppioidi sia di circa 1 mg, una dimensione del campione di n=25 individui per gruppo fornirà il 92% di potenza per rilevare una differenza di gruppo di 1 mg con due code α=0,05.