Kontinuierliche Erector Spinae Plane Blocks zur Behandlung von Schmerzen nach perkutaner Nephrolithotomie

Einschreibung. Die Teilnehmer sind einwilligende Erwachsene, die sich einer perkutanen Nephrolithotomie unterziehen. Der Studieneinschluss wird geeigneten Patienten vor der Operation vorgeschlagen. Wenn ein Patient die Teilnahme an der Studie wünscht, wird eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung eingeholt. Die interessierende Studienpopulation umfasst Frauen und Männer aller Rassen, ethnischen Zugehörigkeiten, sexuellen Identitäten und sozioökonomischen Status. Zu beachten ist, dass die Prüfärzte zugelassene/zugelassene Lokalanästhetika, perineurale Katheter und Infusionspumpen verwenden und nicht planen, im Rahmen dieses Forschungsprojekts eine mögliche Änderung der Indikation oder Verwendung dieser Medikamente/Geräte zu untersuchen.

Präoperative Verfahren. Nach schriftlicher, informierter Zustimmung werden die Ermittler grundlegende anthropometrische Informationen (Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, Steingröße/Belastung, Komorbiditäten, frühere Steingeschichte, glomeruläre Filtrationsrate und aktuelle Steinposition und -belastung) aufzeichnen, die bereits von allen bereitgestellt wurden Patienten, die operiert werden. Den Teilnehmern wird ein peripherer intravenöser (IV) Katheter eingeführt, standardmäßige nichtinvasive Monitore angelegt, zusätzlicher Sauerstoff über eine Nasenkanüle oder eine Gesichtsmaske verabreicht und sitzend positioniert. Midazolam und Fentanyl (IV) werden zum Wohle des Patienten titriert, während gleichzeitig sichergestellt wird, dass die Patienten auf verbale Hinweise ansprechbar bleiben. Der Einführungsbereich auf der ipsilateralen Seite wird während der Operation steril vorbereitet und ein durchsichtiges, steriles, gefenstertes Abdecktuch angebracht. Unter Ultraschallkontrolle nach subkutaner lokaler Infiltration mit Lidocain werden 17 g Tuohy und 5–10 ml Kochsalzlösung mit 1:200.000 Epinephrin verwendet, um die richtige Ebene zu identifizieren, die durch einen echoreichen Schatten des 8. Querfortsatzes und des M. erectoris sofort definiert wird oberflächlich. Sobald die richtige Position der Nadelspitze bestätigt ist, wird unter Ultraschallkontrolle ein Perineuralkatheter eingeführt.

Nach negativer Aspiration werden 20 ml 0,25 % Bupivacain mit 1:200.000 Adrenalin über den Katheter injiziert, wobei die Ausbreitung des Lokalanästhetikums sonographisch bestätigt wird. Die Blockaden gelten als erfolgreich, wenn der Teilnehmer innerhalb von 30 Minuten ein vermindertes Kältegefühl über der Höhe des ipsilateralen 8. Thoraxdermatoms auf Höhe der vorderen Axillarlinie verspürt. Fehlgeschlagene Blöcke/Katheter werden erfolgreich ersetzt oder der Teilnehmer wird aus der Studie genommen.

Behandlungsgruppenzuweisung. Jeder Teilnehmer wird randomisiert einer von zwei Behandlungsgruppen zugeteilt: Bupivacain 0,25 % oder normale Kochsalzlösung („Studieninfusion“).

Die Randomisierung wird nach Chirurgen in Blockgrößen von 4 geschichtet. Die Randomisierungsliste wird vom Investigational Drug Service der University of California San Diego erstellt. Prüfapotheker bereiten alle Studienlösungen gemäß der Randomisierungsliste vor. Bupivacain und normale Kochsalzlösung sind äußerlich nicht zu unterscheiden, und daher werden Prüfärzte, Teilnehmer und alle klinischen Mitarbeiter für die Dauer der Registrierung und Datenerhebung der Behandlungsgruppenzuordnung maskiert. Die Demaskierung erfolgt erst, wenn die statistische Analyse abgeschlossen ist (als "Triple Masking" bezeichnet).

Studienintervention. Die perineurale Studieninfusat-Verabreichung wird in den Operations- oder Aufwachräumen eingeleitet. Die Infusionspumpe wird so programmiert, dass alle 4 Stunden ein automatischer intermittierender Bolus von 21 ml und kein patientengesteuerter Bolus (300-ml-Reservoir) abgegeben wird. Diese Bupivacain-Dosis liegt gut innerhalb der Standard-Maximaldosis an der University of California San Diego für die perineurale Lokalanästhesie-Verabreichung für andere Stammstellen wie den paravertebralen Raum. Bei allen Fällen einer unbeabsichtigten vorzeitigen Dislokation des Katheters kann sich die Person dafür entscheiden, den Katheter ersetzen zu lassen, wenn dies logistisch möglich ist.

Die Teilnehmer werden nach Hause entlassen, wenn sie nach Standardkriterien des maskierten chirurgischen Dienstes festgelegt sind. Perineuralkatheter werden von den Pflegern des Patienten entfernt, wenn das Infusionsreservoir der Studie erschöpft ist (ungefähr 55 Stunden).

Postoperative Analgetika. Zusätzlich zum perineuralen Studieninfusat erhalten die Probanden orale und intravenöse postoperative Analgetika, die Paracetamol, Ibuprofen, Ketorolac und Opioide umfassen können (dies ist abhängig vom Chirurgen und Patienten). Daher werden alle Patienten dieser Studie – unabhängig von dem Behandlungsarm, dem sie randomisiert wurden – weiterhin die derzeit übliche und übliche Analgesie erhalten: Alle erhalten dieselbe Kombination aus Paracetamol, Ibuprofen, Ketorolac, Opioiden und einem Erector Spinae als Einzelinjektion Flugzeugblock, wie sie es unabhängig von der Studienteilnahme tun würden.

Statistische Methoden. Das übergeordnete Ziel der vorgeschlagenen Forschung besteht darin, die Risiken und Vorteile des Hinzufügens eines kontinuierlichen Erector Spinae Plane (ESP)-Blocks zu einem Einzelinjektions-ESP bei Patienten, die sich einer perkutanen Nephrolithotomie unterziehen, zu bestimmen.

Spezifisches Ziel: Bestimmung des Nutzens und der Risiken einer zusätzlichen ESP-Blockierung zur aktuellen Standardbehandlung einer ESP-Blockierung mit einmaliger Injektion und oralen Opioiden nach perkutaner Nephrolithotomie.

Verglichen mit einem ESP-Block mit Einzelinjektion nach perkutaner Nephrolithotomie …

Hypothese 1 [primär]: Das Hinzufügen einer mehrtägigen kontinuierlichen ESP-Blockierung wird die Schwere der Schmerzen in den zwei Tagen nach der Operation verringern (gemessen auf der 11-Punkte-Bewertungsskala).

Hypothese 2 [primär]: Die Hinzufügung einer mehrtägigen kontinuierlichen ESP-Blockierung wird den kumulativen Opioidverbrauch über die zwei Tage nach der Operation verringern (gemessen in oralen Oxycodon-Äquivalenten).

Primäres Ergebnis: Um zu behaupten, dass das Hinzufügen eines ambulanten kontinuierlichen ESP-Blocks einem Einzelinjektions-ESP-Block allein überlegen ist, muss mindestens eine der ersten beiden Hypothesen überlegen sein, während die andere mindestens nicht unterlegen ist.

Hypothese 3: Das Hinzufügen einer mehrtägigen kontinuierlichen ESP-Blockierung verringert die maximale tägliche Schmerzstärke während der zwei Tage nach der Operation (gemessen auf der 11-Punkte-Bewertungsskala).

Hypothese 4: Die Hinzufügung einer mehrtägigen kontinuierlichen ESP-Blockierung wird die Anzahl der schmerzbedingten Schlafstörungen in der zweiten Nacht nach der Operation verringern.

Hypothese 5: Die Hinzufügung einer mehrtägigen kontinuierlichen ESP-Blockierung wird die Beeinträchtigung der körperlichen und emotionalen Funktionsfähigkeit durch Schmerzen am Tag nach der Operation verringern (gemessen mit der Subskala „Interferenz“ des Brief Pain Inventory, Short Form).

Analyseansatz Ausgangscharakteristika nach randomisierter Gruppe (Bupivacain vs. Placebo) werden mit Mittelwerten, Standardabweichungen und Quartilen zusammengefasst. Das Gleichgewicht zwischen den Gruppen wird bewertet. Insbesondere werden standardisierte Differenzen unter Verwendung von Cohen's d berechnet, wobei die Differenz in Mittelwerten oder Anteilen durch die gepoolten Schätzungen der Standardabweichung dividiert wird. Alle Schlüsselvariablen (Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht und Body-Mass-Index) mit einer absoluten standardisierten Differenz > 0,78 (mit 1,96 × √ (2/25) = 0,554 [bei einer Stichprobengröße von 50 erwarten wir etwa 25 randomisierte Bupivacain vs. Placebo]) werden notiert und in ein lineares Regressionsmodell aufgenommen, um eine Schätzung des Behandlungseffekts zu erhalten, der um die unausgewogene(n) Kovariate(n) bereinigt ist. Wenn Residuen aus der linearen Regression auf Verstöße gegen wichtige Annahmen hinweisen (d. h. Homoskedastizität oder Gaußsche Verteilung), Datentransformationen und/oder alternative verallgemeinerte lineare Modelle werden nach Bedarf angewendet. Wenn kein Ungleichgewicht festgestellt wird, wird die Primäranalyse mit einem Mann-Whitney-Test mit zwei Stichproben fortgesetzt. Sekundäre Ergebnisse werden auch mit dem Mann-Whitney-Test oder linearen Modellen (oder verallgemeinerten linearen Modellen) analysiert, um gegebenenfalls unausgeglichene Kovariaten auszugleichen.

Gatekeeping-Strategie Um zu behaupten, dass das Hinzufügen eines ambulanten kontinuierlichen ESP-Blocks einem Einzelinjektions-ESP-Block allein überlegen ist, muss mindestens eine der ersten beiden Hypothesen überlegen sein, während die andere mindestens nicht unterlegen ist. Zusätzliche Hypothesen werden mit starker Kontrolle der familienbezogenen Fehlerrate bei 5 % getestet. Das Testen beginnt mit den co-primären Hypothesen H1 und H2. Wenn ein bestimmter Test keine lokale Signifikanz erreicht, wird Alpha verbraucht und kann nicht an Hypothesen weiter entlang des Diagramms weitergegeben werden. Andernfalls wird Alpha nicht ausgegeben und weitergegeben.

Simulierte Stärke für die numerische Bewertungsskala für die Schmerzstärke wird wie folgt geschätzt: Numerische Bewertungsskala-Differenzwerte werden mit einem Median (Interquartilbereich) von 3 (2 bis 4) für Placebo und 2 (1 bis 3) für aktiv verteilt. Eine Stichprobengröße von n = 25 Personen pro Gruppe ergibt eine 82 %ige Aussagekraft, um einen solchen Effekt mit zweiseitigem α = 0,05 zu erkennen.

Simulierte Aussagekraft für den kumulativen Opioidkonsum über die zwei Tage Unter der ähnlichen Annahme, dass die Standardabweichung des Opioidkonsums etwa 1 mg beträgt, ergibt eine Stichprobengröße von n = 25 Personen pro Gruppe eine Aussagekraft von 92 %, um einen Gruppenunterschied von 1 mg mit zweiseitigem Konsum zu erkennen α = 0,05.