Kontinuerlig Erector Spinae Plane-blokker for å behandle smerte etter perkutan nefrolitotomi

Registrering. Deltakerne vil være samtykkende voksne som gjennomgår perkutan nefrolitotomi. Studieinkludering vil bli foreslått til kvalifiserte pasienter før operasjonen. Dersom en pasient ønsker å delta i studien, vil skriftlig, informert samtykke innhentes. Studiepopulasjonen av interesse inkluderer kvinner og menn av alle raser, etnisitet, seksuell identitet og sosioøkonomisk status. Det er verdt å merke seg at etterforskerne vil bruke lokalbedøvelse, perineurale katetre og infusjonspumper som godkjent/godkjent og planlegger ikke å forske på en mulig endring av indikasjon eller bruk av disse medikamentene/enhetene som en del av dette forskningsprosjektet.

Preoperative prosedyrer. Etter skriftlig, informert samtykke vil etterforskerne registrere grunnlinjeantropometrisk informasjon (alder, kjønn, høyde, vekt, steinstørrelse/byrde, komorbiditeter, tidligere steinhistorie, glomerulær filtrasjonshastighet og nåværende steinplassering og -byrde) som allerede er gitt av alle pasienter som skal opereres. Deltakerne vil få satt inn et perifert intravenøst ​​(IV) kateter, standard ikke-invasive monitorer påført, ekstra oksygen administrert via en nesekanyle eller ansiktsmaske og plassert sittende. Midazolam og fentanyl (IV) vil bli titrert for pasientens komfort, samtidig som det sikres at pasientene fortsatt reagerer på verbale signaler. Innføringsområdet på den ipsilaterale siden under operasjonen vil bli sterilt klargjort, og en klar, steril, fenestrert drapering påført. Med ultralydveiledning etter subkutan lokal infiltrasjon med lidokain, vil en 17g Tuohy og 5-10 ml saltvann med 1:200 000 epinefrin bli brukt for å identifisere riktig plan, som definert av en hyperekkoisk skygge av den 8. tverrgående prosessen og erektor ryggmuskel umiddelbart overfladisk. Når passende nålespissplassering er bekreftet, vil et perineuralt kateter settes inn under ultralydveiledning.

Etter negativ aspirasjon vil 20 ml 0,25 % bupivakain med 1:200 000 adrenalin injiseres via kateteret med sonografisk bekreftelse på spredning av lokalbedøvelse. Blokker vil bli betraktet som vellykkede hvis deltakeren innen 30 minutter opplever redusert følelse til kald temperatur over nivået til det ipsilaterale 8. thorax-dermatomet på nivået av fremre aksillærlinje. Mislykkede blokker/katetre vil bli erstattet, eller deltakeren trekkes fra studien.

Behandlingsgruppeoppdrag. Hver deltaker vil bli randomisert til en av to behandlingsgrupper: bupivakain 0,25 % eller normalt saltvann ("studieinfusjon").

Randomisering vil bli stratifisert av kirurgen, i blokkstørrelser på 4. Randomiseringslisten vil bli laget av University of California San Diego Investigational Drug Service. Utredningsfarmasøyter vil utarbeide alle studieløsninger som bestemt av randomiseringslisten. Bupivakain og vanlig saltvann kan ikke skilles fra hverandre i utseende, og derfor vil etterforskere, deltakere og alt klinisk personale maskeres til behandlingsgruppetildeling i løpet av registrerings- og datainnsamlingsperioden. Avmaskering vil ikke skje før statistisk analyse er fullført (kalt "trippelmaskering").

Studieintervensjon. Administrering av perineural studie infusat vil bli initiert innenfor operasjons- eller utvinningsrommene. Infusjonspumpen vil bli programmert til å levere en automatisk intermitterende bolus på 21 mL hver 4. time og ingen pasientkontrollert bolus (300 mL reservoar). Denne dosen av bupivakain er godt innenfor standard maksimumsdose ved University of California San Diego for perineural lokalbedøvelse for andre trunale steder, for eksempel det paravertebrale rommet. For alle tilfeller av utilsiktet for tidlig løsnelse av kateteret, kan pasienten velge å få kateteret erstattet hvis det er logistisk mulig.

Deltakerne vil bli utskrevet hjem når de er klare, som bestemt av standardkriterier av den maskerte kirurgiske tjenesten. Perineurale katetre vil bli fjernet av pasientens omsorgspersoner ved utmattelse av infusatreservoaret (ca. 55 timer).

Postoperative analgetika. I tillegg til det perineurale studieinfusatet, vil forsøkspersonene motta standard-of-care orale og intravenøse postoperative analgetika som kan inkludere acetaminophen, ibuprofen, ketorolac og opioider (dette er kirurg- og pasientavhengig). Derfor vil alle pasienter i denne studien, uavhengig av hvilken behandlingsarm de er randomisert til, fortsette å motta gjeldende vanlig og vanlig analgesi: alle vil motta den samme kombinasjonen av paracetamol, ibuprofen, ketorolac, opioider og en enkelinjeksjon med erector spinae. flyblokk slik de ville gjort uavhengig av studiedeltakelse.

Statistiske metoder. Det overordnede målet med den foreslåtte forskningen er å bestemme risikoen og fordelene ved å legge til en kontinuerlig erector spinae plane (ESP) blokk til en enkelt-injeksjon ESP hos pasienter som gjennomgår perkutan nefrolitotomi.

Spesifikt mål: Å bestemme fordelene og risikoene ved å legge til en kontinuerlig ESP-blokk til dagens standardbehandling av en ESP-blokk med én injeksjon og orale opioider etter perkutan nefrolitotomi.

Sammenlignet med en enkelt-injeksjon ESP-blokk etter perkutan nefrolitotomi ...

Hypotese 1 [primær]: Tilsetning av en flerdagers kontinuerlig ESP-blokk vil redusere alvorlighetsgraden av smerte i løpet av de to dagene etter operasjonen (målt på den 11-punkts numeriske vurderingsskalaen).

Hypotese 2 [primær]: Tillegg av en flerdagers kontinuerlig ESP-blokk vil redusere kumulativt opioidforbruk i løpet av de to dagene etter operasjonen (målt i orale oksykodonekvivalenter).

Primært resultat: For å hevde at tillegget av en ambulatorisk kontinuerlig ESP-blokk er overlegen i forhold til en enkelt-injeksjon ESP-blokk alene, må minst en av de to første hypotesene være overlegne mens den andre minst ikke er dårligere.

Hypotese 3: Tillegg av en flerdagers kontinuerlig ESP-blokk vil redusere den maksimale daglige alvorlighetsgraden av smerte i løpet av de to dagene etter operasjonen (målt på den 11-punkts numeriske vurderingsskalaen).

Hypotese 4: Tillegg av en flerdagers kontinuerlig ESP-blokk vil redusere antall søvnforstyrrelser på grunn av smerte den andre natten etter operasjonen.

Hypotese 5: Tillegget av en flerdagers kontinuerlig ESP-blokk vil redusere smertens forstyrrelse av fysisk og emosjonell funksjon dagen etter operasjonen (målt med Interferens-subskalaen til Brief Pain Inventory, Short Form).

Analysetilnærming Grunnlinjekarakteristikker etter randomisert gruppe (bupivakain vs placebo) vil bli oppsummert med gjennomsnitt, standardavvik og kvartiler. Balanse mellom grupper vil bli vurdert. Spesifikt vil standardiserte forskjeller bli beregnet ved å bruke Cohens d, hvor forskjellen i gjennomsnitt eller proporsjoner deles på de samlede standardavviksestimatene. Alle nøkkelvariabler (alder, kjønn, høyde, vekt og kroppsmasseindeks) med en absolutt standardisert forskjell >0,78 (med 1,96×√(2/25)=0,554 [med en utvalgsstørrelse på 50, forventer vi at ca. 25 randomiserte til bupivakain vs placebo]) vil bli notert og inkludert i en lineær regresjonsmodell for å få et estimat av behandlingseffekten justert for den eller de ubalanserte kovariatene. Hvis residualer fra den lineære regresjonen indikerer brudd på sentrale forutsetninger (dvs. homoskedastisitet eller gaussisk distribusjon), datatransformasjoner og/eller alternative generaliserte lineære modeller vil bli brukt etter behov. Hvis ingen ubalanse oppdages, vil primæranalysen fortsette med en Mann-Whitney-test med to prøver. Sekundære utfall vil også bli analysert ved Mann-Whitney-test, eller lineære modeller (eller generaliserte lineære modeller) etter behov for å justere for eventuelle ubalanserte kovariater.

Gatekeeping-strategi Igjen, for å hevde at tillegget av en ambulerende kontinuerlig ESP-blokk er bedre enn en enkelt-injeksjon ESP-blokk alene, må minst en av de to første hypotesene være overlegne mens den andre minst ikke er dårligere. Ytterligere hypoteser vil bli testet med sterk kontroll av den familiemessige feilraten på 5 %. Testing begynner med co-primære hypoteser H1 og H2. Hvis en gitt test ikke når lokal betydning, brukes alfa og kan ikke videreføres til hypoteser lenger langs grafen. Ellers blir ikke alfa brukt og sendt videre.

Simulert kraft for numerisk vurderingsskala for smertestyrke er estimert ved følgende: Numerisk vurderingsskalaforskjellscore er fordelt med en median (interkvartilområde) på 3 (2 til 4) for placebo og 2 (1 til 3) for aktiv. En prøvestørrelse på n=25 individer per gruppe vil gi 82 % kraft til å oppdage en slik effekt med tosidig α=0,05.

Simulert kraft for kumulativt opioidforbruk over de to dagene. På samme måte forutsatt at standardavviket for opioidforbruk er ca. 1 mg, vil en prøvestørrelse på n=25 individer per gruppe gi 92 % kraft til å oppdage en gruppeforskjell på 1 mg med tosidig a=0,05.