Ciągłe bloki płaszczyzny prostownika kręgosłupa w leczeniu bólu po przezskórnej nefrolitotomii

Zapisy. Uczestnikami będą osoby dorosłe, które wyrażą zgodę na przezskórną nefrolitotomię. Włączenie do badania zostanie zaproponowane kwalifikującym się pacjentom przed operacją. Jeśli pacjent chce wziąć udział w badaniu, uzyska pisemną, świadomą zgodę. Badana populacja obejmuje kobiety i mężczyzn wszystkich ras, grup etnicznych, tożsamości seksualnej i statusu społeczno-ekonomicznego. Warto zauważyć, że badacze będą stosować miejscowe środki znieczulające, cewniki okołonerwowe i pompy infuzyjne zgodnie z zatwierdzeniem/dopuszczeniem i nie planują badań nad możliwą zmianą wskazań lub stosowaniem tych leków/urządzeń w ramach tego projektu badawczego.

Procedury przedoperacyjne. Po uzyskaniu pisemnej, świadomej zgody, badacze będą rejestrować podstawowe informacje antropometryczne (wiek, płeć, wzrost, waga, rozmiar/obciążenie kamieniami, choroby współistniejące, wcześniejszą historię kamicy, współczynnik przesączania kłębuszkowego oraz aktualną lokalizację i obciążenie kamieniami), które zostały już dostarczone przez wszystkich pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym. Uczestnicy będą mieli założony obwodowy cewnik dożylny (IV), zastosowane standardowe nieinwazyjne monitory, dodatkowy tlen podawany przez kaniulę do nosa lub maskę na twarz i pozycję siedzącą. Midazolam i fentanyl (IV) będą miareczkowane w celu zapewnienia komfortu pacjentom, przy jednoczesnym zapewnieniu, że pacjenci będą reagowali na sygnały werbalne. Miejsce wprowadzenia po stronie ipsilateralnej podczas operacji zostanie sterylnie przygotowane i nałożona przezroczysta, sterylna serweta z okienkami. Pod kontrolą ultrasonograficzną po miejscowej infiltracji podskórnej lidokainą, 17 g Tuohy i 5-10 ml soli fizjologicznej z 1:200 000 epinefryny zostanie użyte w celu natychmiastowego zidentyfikowania prawidłowej płaszczyzny, określonej przez hiperechogeniczny cień ósmego wyrostka poprzecznego i mięśnia prostownika kręgosłupa powierzchowny. Po potwierdzeniu odpowiedniego położenia końcówki igły cewnik okołonerwowy zostanie wprowadzony pod kontrolą USG.

Po negatywnej aspiracji, 20 ml 0,25% bupiwakainy z 1:200 000 epinefryny zostanie wstrzyknięte przez cewnik z ultrasonograficznym potwierdzeniem rozprzestrzeniania się środka znieczulającego. Blokady zostaną uznane za skuteczne, jeśli w ciągu 30 minut uczestnik odczuje obniżone czucie zimna na poziomie 8. dermatomu piersiowego po tej samej stronie na wysokości linii pachowej przedniej. Uszkodzone bloki/cewniki zostaną pomyślnie wymienione lub uczestnik zostanie wycofany z badania.

Przydział grupy terapeutycznej. Każdy uczestnik zostanie losowo przydzielony do jednej z dwóch grup leczenia: bupiwakaina 0,25% lub normalna sól fizjologiczna („wlew do badania”).

Randomizacja zostanie podzielona na warstwy przez chirurga, w blokach o rozmiarze 4. Lista randomizacji zostanie utworzona przez University of California San Diego Investigational Drug Service. Farmaceuci prowadzący badanie przygotują wszystkie roztwory do badań zgodnie z listą randomizacyjną. Bupiwakaina i zwykła sól fizjologiczna są nie do odróżnienia z wyglądu, dlatego badacze, uczestnicy i cały personel kliniczny będą zamaskowani w celu przypisania do grupy terapeutycznej na czas rejestracji i okresu gromadzenia danych. Zdemaskowanie nie nastąpi, dopóki analiza statystyczna nie zostanie zakończona (określana jako „potrójne maskowanie”).

Interwencja naukowa. Okołonerwowe podawanie wlewu do badania zostanie rozpoczęte na sali operacyjnej lub pooperacyjnej. Pompa infuzyjna zostanie zaprogramowana na automatyczne podawanie przerywanego bolusa o objętości 21 ml co 4 godziny, bez podawania bolusa kontrolowanego przez pacjenta (zbiornik 300 ml). Ta dawka bupiwakainy mieści się w granicach standardowej dawki maksymalnej stosowanej na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Diego do okołonerwowego podania miejscowego środka znieczulającego w innych miejscach tułowia, takich jak przestrzeń przykręgowa. W każdym przypadku niezamierzonego przedwczesnego wysunięcia się cewnika pacjent może zdecydować się na wymianę cewnika, jeśli jest to logistycznie możliwe.

Uczestnicy zostaną wypisani do domu, gdy będą gotowi, zgodnie ze standardowymi kryteriami ustalonymi przez zamaskowaną służbę chirurgiczną. Cewniki okołonerwowe zostaną usunięte przez opiekunów pacjentów po wyczerpaniu zbiornika badanego infuzji (około 55 godzin).

Pooperacyjne środki przeciwbólowe. Oprócz wlewu okołonerwowego uczestnicy otrzymają pooperacyjne doustne i dożylne środki przeciwbólowe, które mogą obejmować acetaminofen, ibuprofen, ketorolak i opioidy (zależy to od chirurga i pacjenta). W związku z tym wszyscy pacjenci biorący udział w tym badaniu — niezależnie od grupy leczenia, do której zostali losowo przydzieleni — będą nadal otrzymywać bieżące zwykłe i zwyczajowe środki przeciwbólowe: wszyscy otrzymają tę samą kombinację acetaminofenu, ibuprofenu, ketorolaku, opioidów i pojedynczego wstrzyknięcia prostownika grzbietu blok samolotu, tak jak by to zrobili niezależnie od udziału w badaniu.

Metody statystyczne. Ogólnym celem proponowanych badań jest określenie ryzyka i korzyści związanych z dodaniem ciągłego bloku w płaszczyźnie prostownika kręgosłupa (ESP) do ESP z pojedynczym wstrzyknięciem u pacjentów poddawanych przezskórnej nefrolitotomii.

Cel szczegółowy: Określenie korzyści i ryzyka dodania ciągłej blokady ESP do obecnego standardowego leczenia pojedynczego wstrzyknięcia blokady ESP i doustnych opioidów po przezskórnej nefrolitotomii.

W porównaniu z pojedynczym wstrzyknięciem bloku ESP po przezskórnej nefrolitotomii…

Hipoteza 1 [podstawowa]: Dodanie kilkudniowej ciągłej blokady ESP zmniejszy nasilenie bólu w ciągu dwóch dni po operacji (co mierzono w 11-punktowej numerycznej skali oceny).

Hipoteza 2 [pierwotna]: Dodanie kilkudniowej ciągłej blokady ESP zmniejszy skumulowane spożycie opioidów w ciągu dwóch dni po operacji (mierzone w ekwiwalentach doustnego oksykodonu).

Podstawowy wynik: Aby stwierdzić, że dodanie ciągłego bloku ESP w trybie ambulatoryjnym jest lepsze niż sam blok ESP z pojedynczym wstrzyknięciem, co najmniej jedna z pierwszych 2 hipotez musi być lepsza, a druga co najmniej niegorsza.

Hipoteza 3: Dodanie kilkudniowej ciągłej blokady ESP zmniejszy maksymalne dzienne nasilenie bólu w ciągu dwóch dni po operacji (mierzone na 11-punktowej numerycznej skali oceny).

Hipoteza 4: Dodanie kilkudniowej ciągłej blokady ESP zmniejszy liczbę zaburzeń snu spowodowanych bólem podczas drugiej nocy po operacji.

Hipoteza 5: Dodanie kilkudniowej ciągłej blokady ESP zmniejszy ingerencję bólu w fizyczne i emocjonalne funkcjonowanie następnego dnia po operacji (co zmierzono za pomocą podskali Zakłóceń w Krótkim Inwentarzu Bólu, Skrócona Forma).

Podejście do analizy Charakterystyka wyjściowa według grup zrandomizowanych (bupiwakaina vs placebo) zostanie podsumowana za pomocą średnich, odchyleń standardowych i kwartyli. Oceniana będzie równowaga między grupami. W szczególności standaryzowane różnice zostaną obliczone przy użyciu współczynnika d Cohena, w którym różnica średnich lub proporcji jest dzielona przez połączone oszacowania odchylenia standardowego. Dowolne kluczowe zmienne (wiek, płeć, wzrost, waga i wskaźnik masy ciała) z bezwzględną standaryzowaną różnicą >0,78 (przy 1,96×√(2/25)=0,554 [przy wielkości próby 50, spodziewamy się, że około 25 zrandomizowanych do grupy otrzymującej bupiwakainę vs. placebo]) zostanie odnotowanych i włączonych do modelu regresji liniowej w celu uzyskania oszacowania efektu leczenia skorygowanego o niezrównoważoną współzmienną(e). Jeżeli reszty z regresji liniowej wskazują na naruszenie kluczowych założeń (tj. homoskedastyczność lub rozkład Gaussa), transformacje danych i/lub alternatywne uogólnione modele liniowe zostaną zastosowane odpowiednio. Jeśli nie zostanie wykryta żadna nierównowaga, pierwotna analiza zostanie przeprowadzona za pomocą testu Manna-Whitneya z dwiema próbkami. Wyniki drugorzędowe zostaną również przeanalizowane za pomocą testu Manna-Whitneya lub modeli liniowych (lub uogólnionych modeli liniowych) w celu dostosowania do niezrównoważonych zmiennych towarzyszących.

Strategia Gatekeeping Ponownie, aby twierdzić, że dodanie ciągłego bloku ESP w trybie ambulatoryjnym jest lepsze niż sam blok ESP z pojedynczym wstrzyknięciem, co najmniej jedna z pierwszych 2 hipotez musi być lepsza, a druga co najmniej niegorsza. Dodatkowe hipotezy zostaną przetestowane przy silnej kontroli współczynnika błędu rodzinnego na poziomie 5%. Testowanie rozpoczyna się od hipotez równorzędnych H1 i H2. Jeśli dany test nie osiąga istotności lokalnej, alfa jest wydawana i nie można jej przekazać do dalszych hipotez na wykresie. W przeciwnym razie alfa nie jest wydawana i jest przekazywana dalej.

Symulowana moc dla Numerycznej Skali Oceny dla Siły Bólu jest szacowana w następujący sposób: Wyniki różnic w Numerycznej Skali Oceny są rozdzielone z medianą (zakres międzykwartylowy) wynoszącą 3 (2 do 4) dla placebo i 2 (1 do 3) dla substancji czynnej. Wielkość próby n=25 osobników na grupę zapewni 82% mocy do wykrycia takiego efektu przy dwustronnym α=0,05.

Symulowana moc dla skumulowanego spożycia opioidów w ciągu dwóch dni Podobnie, zakładając, że odchylenie standardowe spożycia opioidów wynosi około 1 mg, wielkość próby n=25 osób na grupę zapewni 92% mocy do wykrycia różnicy między grupami wynoszącej 1 mg przy dwustronnym α=0,05.