Непрерывные плоские блоки выпрямителя позвоночника для лечения боли после чрескожной нефролитотомии

Зачисление. Участники будут добровольными взрослыми, перенесшими чрескожную нефролитотомию. Включение в исследование будет предложено подходящим пациентам до операции. Если пациент желает участвовать в исследовании, будет получено письменное информированное согласие. Исследуемая группа населения включает женщин и мужчин всех рас, этнической принадлежности, сексуальной идентичности и социально-экономического статуса. Следует отметить, что исследователи будут использовать местные анестетики, периневральные катетеры и инфузионные насосы в соответствии с утвержденными/одобренными условиями и не планируют исследовать возможное изменение показаний или использование этих препаратов/устройств в рамках этого исследовательского проекта.

Предоперационные процедуры. После получения письменного информированного согласия исследователи будут записывать базовые антропометрические данные (возраст, пол, рост, вес, размер/масса конкрементов, сопутствующие заболевания, наличие конкрементов в анамнезе, скорость клубочковой фильтрации, текущее расположение конкрементов и бремя), которые уже предоставлены всеми пациентов, перенесших операцию. Участникам будет вставлен периферический внутривенный (IV) катетер, применены стандартные неинвазивные мониторы, дополнительный кислород будет вводиться через носовую канюлю или лицевую маску, а также будет установлено сидячее положение. Мидазолам и фентанил (в/в) будут титровать для комфорта пациента, при этом гарантируя, что пациенты по-прежнему реагируют на вербальные сигналы. Область введения на ипсилатеральной стороне во время операции будет стерильно подготовлена ​​и наложена прозрачная стерильная салфетка с отверстиями. С помощью ультразвукового контроля после подкожной локальной инфильтрации лидокаином, 17 г Туохи и 5-10 мл физиологического раствора с адреналином 1: 200 000 будут использоваться для определения правильной плоскости, определяемой по гиперэхогенной тени 8-го поперечного отростка и мышце, выпрямляющей позвоночник. поверхностный. Как только подтвердится правильное положение кончика иглы, под ультразвуковым контролем будет введен периневральный катетер.

После отрицательной аспирации через катетер будет введено 20 мл 0,25% бупивакаина с 1:200 000 адреналина с сонографическим подтверждением распространения местного анестетика. Блокады будут считаться успешными, если в течение 30 минут участник испытывает снижение чувствительности к холоду выше уровня ипсилатерального 8-го грудного дерматома на уровне передней подмышечной линии. Неисправные блоки/катетеры будут успешно заменены или участник исключен из исследования.

Назначение лечебной группы. Каждый участник будет рандомизирован в одну из двух групп лечения: бупивакаин 0,25% или физиологический раствор («исследуемый инфузионный раствор»).

Рандомизация будет стратифицирована хирургом в блоках размером 4. Список рандомизации будет создан Службой исследований наркотиков Калифорнийского университета в Сан-Диего. Фармацевты-исследователи подготовят все исследуемые растворы в соответствии со списком рандомизации. Бупивакаин и физиологический раствор неразличимы по внешнему виду, и поэтому исследователи, участники и весь клинический персонал будут замаскированы для распределения по группам лечения на время регистрации и периода сбора данных. Разоблачение не произойдет до тех пор, пока не будет завершен статистический анализ (называемый «тройной маскировкой»).

Учебное вмешательство. Введение инфузионного раствора для периневрального исследования будет начато в операционной или послеоперационной палате. Инфузионный насос будет запрограммирован на автоматическое введение прерывистого болюса в объеме 21 мл каждые 4 часа, а не на введение болюса, контролируемого пациентом (резервуар емкостью 300 мл). Эта доза бупивакаина находится в пределах стандартной максимальной дозы Калифорнийского университета в Сан-Диего для периневрального введения местного анестетика в другие области ствола, такие как паравертебральное пространство. В любых случаях непреднамеренного преждевременного смещения катетера субъект может выбрать замену катетера, если это возможно с точки зрения логистики.

Участники будут выписаны домой, когда будут готовы, в соответствии со стандартными критериями хирургической службы в масках. Периневральные катетеры будут удалены лицами, осуществляющими уход за пациентами, после истощения резервуара для инфузии (приблизительно через 55 часов).

Послеоперационные анальгетики. В дополнение к периневральному инфузионному исследованию субъекты будут получать стандартные пероральные и внутривенные послеоперационные анальгетики, которые могут включать ацетаминофен, ибупрофен, кеторолак и опиоиды (это зависит от хирурга и пациента). Таким образом, все пациенты этого исследования, независимо от группы лечения, к которой они были рандомизированы, будут продолжать получать текущую обычную и обычную анальгезию: все будут получать одну и ту же комбинацию ацетаминофена, ибупрофена, кеторолака, опиоидов и однократной инъекции препарата, выпрямляющего позвоночник. плоский блок, независимо от участия в исследовании.

Статистические методы. Общая цель предлагаемого исследования состоит в том, чтобы определить риски и преимущества добавления блока непрерывной плоскости, выпрямляющей позвоночник (ESP), к ESP с одной инъекцией у пациентов, перенесших чрескожную нефролитотомию.

Конкретная цель: определить преимущества и риски добавления непрерывной блокады ESP к текущему стандарту лечения однократной блокадой ESP и пероральными опиоидами после чрескожной нефролитотомии.

По сравнению с блокадой ESP с одной инъекцией после чрескожной нефролитотомии…

Гипотеза 1 [основная]: добавление многодневной непрерывной блокады ЭСВ уменьшит тяжесть боли в течение двух дней после операции (согласно 11-балльной числовой шкале).

Гипотеза 2 [основная]: добавление многодневной непрерывной блокады ЭСВ снизит кумулятивное потребление опиоидов в течение двух дней после операции (измеряется в пероральных эквивалентах оксикодона).

Первичный результат: Чтобы утверждать, что добавление амбулаторной непрерывной блокады ESP лучше, чем одна только блокада ESP с одной инъекцией, по крайней мере одна из первых двух гипотез должна быть лучше, а другая, по крайней мере, не хуже.

Гипотеза 3: добавление многодневной непрерывной блокады ЭСВ уменьшит максимальную ежедневную интенсивность боли в течение двух дней после операции (по 11-балльной числовой шкале).

Гипотеза 4. Добавление непрерывной блокады ЭСВ в течение нескольких дней уменьшит количество нарушений сна из-за боли во вторую ночь после операции.

Гипотеза 5: добавление многодневной непрерывной блокады ESP уменьшит влияние боли на физическое и эмоциональное функционирование на следующий день после операции (согласно подшкале «Вмешательство» Краткой инвентаризации боли, краткая форма).

Подход к анализу Исходные характеристики по рандомизированным группам (бупивакаин по сравнению с плацебо) будут суммированы со средними значениями, стандартными отклонениями и квартилями. Баланс между группами будет оцениваться. В частности, стандартизированные различия будут рассчитываться с использованием коэффициента Коэна d, в соответствии с которым разница в средних значениях или пропорциях делится на объединенные оценки стандартного отклонения. Любые ключевые переменные (возраст, пол, рост, вес и индекс массы тела) с абсолютной стандартизированной разницей >0,78 (при 1,96×√(2/25)=0,554 [при размере выборки 50, мы ожидаем, что около 25 рандомизированных для бупивакаина против плацебо]) будут отмечены и включены в модель линейной регрессии для получения оценки эффекта лечения с поправкой на несбалансированную коварианту(ы). Если остатки линейной регрессии указывают на нарушение ключевых допущений (т. гомоскедастичность или распределение Гаусса), преобразования данных и/или альтернативные обобщенные линейные модели будут применяться по мере необходимости. Если дисбаланс не обнаружен, первичный анализ будет продолжен с помощью критерия Манна-Уитни с двумя образцами. Вторичные результаты также будут проанализированы с помощью критерия Манна-Уитни или линейных моделей (или обобщенных линейных моделей), если это необходимо, для корректировки любых несбалансированных ковариат.

Стратегия контроля доступа Опять же, чтобы утверждать, что добавление амбулаторной непрерывной блокады ESP лучше, чем одна только блокада ESP с одной инъекцией, по крайней мере одна из первых двух гипотез должна быть лучше, а другая, по крайней мере, не хуже. Дополнительные гипотезы будут проверены при строгом контроле частоты ошибок по семейным данным на уровне 5%. Проверка начинается с взаимно первичных гипотез H1 и H2. Если данный тест не достигает локальной значимости, альфа тратится и не может быть передана гипотезам дальше по графу. В противном случае альфа не тратится и передается дальше.

Моделируемая мощность числовой шкалы оценки силы боли оценивается следующим образом: Баллы разницы числовой шкалы оценки распределяются с медианой (межквартильный диапазон) 3 (от 2 до 4) для плацебо и 2 (от 1 до 3) для активного препарата. Размер выборки n = 25 человек на группу обеспечит мощность 82% для обнаружения такого эффекта с двусторонним α = 0,05.

Смоделированная мощность для кумулятивного потребления опиоидов за два дня Аналогичным образом, если предположить, что стандартное отклонение потребления опиоидов составляет около 1 мг, размер выборки n = 25 человек на группу обеспечит 92% мощности для обнаружения групповой разницы в 1 мг с двусторонним анализом. α=0,05.