Kontinuální bloky roviny vzpřimovače páteře k léčbě bolesti po perkutánní nefrolitotomii

Zápis. Účastníci budou souhlasit s dospělými podstupujícími perkutánní nefrolitotomii. Zařazení do studie bude navrženo vhodným pacientům před operací. Pokud si pacient přeje účast ve studii, bude získán písemný informovaný souhlas. Studovaná populace zahrnuje ženy a muže všech ras, etnického původu, sexuální identity a socioekonomického postavení. Je třeba poznamenat, že výzkumní pracovníci budou používat lokální anestetikum, perineurální katétry a infuzní pumpy, jak bylo schváleno/schváleno, a neplánují v rámci tohoto výzkumného projektu zkoumat možnou změnu indikace nebo použití těchto léků/přípravků.

Předoperační procedury. Po písemném informovaném souhlasu vyšetřovatelé zaznamenají základní antropometrické informace (věk, pohlaví, výška, hmotnost, velikost/zátěž konkrementu, komorbidity, předchozí anamnéza konkrementu, rychlost glomerulární filtrace a aktuální umístění a zátěž konkrementu), které již poskytují všichni pacientů podstupujících operaci. Účastníkům bude zaveden periferní intravenózní (IV) katétr, budou aplikovány standardní neinvazivní monitory, bude podáván doplňkový kyslík pomocí nosní kanyly nebo obličejové masky a bude jim umístěno sezení. Midazolam a fentanyl (IV) budou titrovány pro pohodlí pacienta a zároveň zajistí, že pacienti zůstanou citliví na verbální podněty. Oblast zavedení na ipsilaterální straně bude při operaci sterilně připravena a bude aplikována průhledná, sterilní, fenestrovaná rouška. Při ultrazvukovém navádění po subkutánní lokální infiltraci lidokainem se k identifikaci správné roviny použije 17 g Tuohy a 5-10 ml fyziologického roztoku s 1:200 000 adrenalinem, jak je definováno hyperechogenním stínem 8. příčného výběžku a okamžitě svalem vzpřimovače páteře povrchní. Jakmile je potvrzeno vhodné umístění hrotu jehly, bude pod ultrazvukovou kontrolou zaveden perineurální katétr.

Po negativní aspiraci bude katétrem injikováno 20 ml 0,25% bupivakainu s 1:200 000 epinefrinu se sonografickým potvrzením šíření lokálního anestetika. Blokování bude považováno za úspěšné, pokud do 30 minut účastník pociťuje snížený vjem na nízkou teplotu nad úrovní ipsilaterálního 8. hrudního dermatomu na úrovni přední axilární linie. Neúspěšné bloky/katétry budou úspěšně nahrazeny nebo účastník odvolán ze studie.

Zařazení do léčebné skupiny. Každý účastník bude randomizován do jedné ze dvou léčebných skupin: bupivakain 0,25% nebo normální fyziologický roztok ("infuze studie").

Randomizace bude stratifikována podle chirurga ve velikostech bloků 4. Randomizační seznam vytvoří University of California San Diego Investigational Drug Service. Výzkumní lékárníci připraví všechna studijní roztoky, jak je stanoveno v randomizačním seznamu. Bupivakain a normální fyziologický roztok jsou vzhledem k nerozeznání, a proto zkoušející, účastníci a veškerý klinický personál budou maskováni pro zařazení do léčebné skupiny po dobu trvání registrace a období sběru dat. K odmaskování nedojde, dokud nebude dokončena statistická analýza (tzv. „trojité maskování“).

Studijní intervence. Aplikace perineurální studijní infuze bude zahájena na operačních nebo zotavovacích sálech. Infuzní pumpa bude naprogramována tak, aby podávala automatický přerušovaný bolus o objemu 21 ml každé 4 hodiny a žádný bolus kontrolovaný pacientem (zásobník 300 ml). Tato dávka bupivakainu je v rámci standardní maximální dávky na Kalifornské univerzitě v San Diegu pro perineurální lokální anestetikum pro jiná místa trupu, jako je paravertebrální prostor. Pro jakékoli případy neúmyslného předčasného uvolnění katetru se subjekt může rozhodnout, že si nechá katetr vyměnit, pokud je to logisticky možné.

Účastníci budou propuštěni domů, jakmile budou připraveni, jak je stanoveno standardními kritérii maskované chirurgické služby. Perineurální katétry budou odstraněny ošetřovatelem pacienta po vyčerpání infuzního zásobníku studie (přibližně 55 hodin).

Pooperační analgetika. Kromě infuze perineurální studie dostanou subjekty standardní péči orální a intravenózní pooperační analgetika, která mohou zahrnovat acetaminofen, ibuprofen, ketorolak a opioidy (toto je závislé na chirurgovi a pacientovi). Proto všichni pacienti v této studii – bez ohledu na léčebnou větev, do které jsou randomizováni – budou i nadále dostávat současnou obvyklou a obvyklou analgezii: všichni budou dostávat stejnou kombinaci acetaminofenu, ibuprofenu, ketorolaku, opioidů a jednorázovou injekci erector spinae rovinný blok, jak by tomu bylo bez ohledu na účast na studiu.

Statistické metody. Celkovým cílem navrhovaného výzkumu je určit rizika a přínosy přidání kontinuálního bloku erector spinae plane (ESP) k jednorázovému ESP u pacientů podstupujících perkutánní nefrolitotomii.

Specifický cíl: Zjistit přínosy a rizika přidání kontinuálního bloku ESP k současné standardní léčbě blokády ESP s jednou injekcí a perorálními opioidy po perkutánní nefrolitotomii.

Ve srovnání s blokádou ESP s jednou injekcí po perkutánní nefrolitotomii…

Hypotéza 1 [primární]: Přidání vícedenního kontinuálního bloku ESP sníží závažnost bolesti během dvou dnů po operaci (měřeno na 11bodové číselné stupnici).

Hypotéza 2 [primární]: Přidání vícedenního kontinuálního bloku ESP sníží kumulativní spotřebu opioidů během dvou dnů po operaci (měřeno v ekvivalentech perorálního oxykodonu).

Primární výsledek: Chcete-li tvrdit, že přidání ambulantního kontinuálního bloku ESP je lepší než samotný blok ESP s jednou injekcí, alespoň jedna z prvních 2 hypotéz musí být lepší, zatímco druhá alespoň non-inferiorní.

Hypotéza 3: Přidání vícedenního kontinuálního bloku ESP sníží maximální denní závažnost bolesti během dvou dnů po operaci (měřeno na 11bodové číselné stupnici).

Hypotéza 4: Přidání vícedenního kontinuálního bloku ESP sníží počet poruch spánku v důsledku bolesti během druhé noci po operaci.

Hypotéza 5: Přidání vícedenního kontinuálního bloku ESP sníží interferenci bolesti s fyzickým a emocionálním fungováním den po operaci (měřeno pomocí subškály Interference stručného inventáře bolesti, krátká forma).

Přístup analýzy Základní charakteristiky randomizované skupiny (bupivakain vs. placebo) budou shrnuty s průměry, standardními odchylkami a kvartily. Bude posuzována rovnováha mezi skupinami. Konkrétně budou standardizované rozdíly vypočítány pomocí Cohenova d, přičemž rozdíl v průměrech nebo podílech se vydělí sdruženými odhady směrodatné odchylky. Jakékoli klíčové proměnné (věk, pohlaví, výška, hmotnost a index tělesné hmotnosti) s absolutním standardizovaným rozdílem >0,78 (s 1,96×√(2/25)=0,554 [při velikosti vzorku 50, očekáváme, že asi 25 randomizovaných na bupivakain vs. placebo]) budou zaznamenány a zahrnuty do lineárního regresního modelu, aby se získal odhad léčebného účinku upraveného pro nevyváženou kovariátu(y). Pokud rezidua z lineární regrese naznačují porušení klíčových předpokladů (tj. homoskedasticita nebo Gaussova distribuce), transformace dat a/nebo alternativní zobecněné lineární modely budou použity podle potřeby. Pokud není zjištěna žádná nerovnováha, bude primární analýza pokračovat dvouvzorkovým Mann-Whitney testem. Sekundární výsledky budou také analyzovány Mann-Whitneyho testem nebo lineárními modely (nebo zobecněnými lineárními modely) podle potřeby pro úpravu na jakékoli nevyvážené kovariáty.

Strategie gatekeepingu Znovu, abychom mohli tvrdit, že přidání ambulantního kontinuálního bloku ESP je lepší než samotný blok ESP s jednou injekcí, alespoň jedna z prvních 2 hypotéz musí být lepší, zatímco druhá alespoň neinferiorní. Budou testovány další hypotézy se silnou kontrolou rodinné chybovosti na úrovni 5 %. Testování začíná koprimárními hypotézami H1 a H2. Pokud daný test nedosáhne místního významu, je alfa utraceno a nelze jej předat hypotézám dále v grafu. Jinak není alfa utracena a je předána dál.

Škála simulovaného výkonu pro numerickou hodnotící stupnici pro bolest Síla se odhaduje následovně: Rozdílová skóre na numerické hodnotící škále jsou rozdělena s mediánem (interkvartilní rozmezí) 3 (2 až 4) pro placebo a 2 (1 až 3) pro aktivní látku. Velikost vzorku n=25 jedinců na skupinu poskytne 82% sílu pro detekci takového účinku s oboustranným α=0,05.

Simulovaný výkon pro kumulativní spotřebu opioidů během dvou dnů Podobně za předpokladu, že směrodatná odchylka spotřeby opioidů je asi 1 mg, vzorek velikosti n=25 jedinců na skupinu poskytne 92% sílu pro detekci skupinového rozdílu 1 mg s oboustranným a=0,05.