腹腔鏡下スリーブ状胃切除術後の内臓痛を防ぐ傍胃自律神経遮断 (PG-ANB)

はじめに めったに議論されませんが、内臓痛 (VP) は、腹腔鏡下スリーブ状胃切除術 (LSG) およびその他の腹腔鏡手術後の最初の 24 時間における最も重大な痛みの原因です (1)。 LSG 後の腹壁への外科的外傷によって引き起こされる体性痛は、従来の鎮痛と腹横筋 (TAP) ブロックを使用して効果的に管理されます (2-4)。 対照的に、LSG 後に患者が経験する内臓の疝痛のような痛みは、従来の疼痛管理療法ではうまく反応しません。 過去 15 年間、私たちの施設では 2,000 件を超える LSG 処置において、これらの厄介な症状を管理するために多くの鎮痛戦略を使用してきました。 これらの努力にもかかわらず、どの鎮痛戦略も満足のいく効果をもたらしていません(5、8、9)。

自律神経ブロックは、疼痛管理の文献に記載されています。 特に、腹腔神経節ブロックは、前腸悪性腫瘍または膵炎によって引き起こされる慢性疼痛の管理において報告されています(11、12)。 これらの患者にとって、神経軸ブロックは安全で効果的な慢性疼痛管理方法であることが実証されています。 しかし、我々の知る限り、傍胃自律神経遮断（PG-ANB）は、消化器外科における周術期の集学的疼痛管理アルゴリズムの一部としては実施されていない。 この自律神経遮断の主な作用機序として提案されている 2 つは、胃に対する副交感神経の影響の減少で、筋肉の緊張の増加を逆転させ、器官壁の機械感受性受容体を不活性化することと、VP を脊髄に運ぶ求心性交感神経線維の遮断です。コード(13)。

35人の患者を対象としたパイロット観察研究では、PG-ANB後の心窩部および胸骨後領域におけるVPの重症度の改善、および関連する自律神経症状の改善が観察されました(14)。 効果は術直後に最も顕著でしたが、退院まで持続しました。 鎮痛剤の必要性と吐き気と嘔吐の存在も軽減されました。 今回の研究は、ランダム化二重盲検比較試験を通じてこれらの予備的発見をさらに検証するために実施されました。

研究デザイン この前向き二重盲検ランダム化臨床試験には、2 つの大規模施設で腹腔鏡下スリーブ状胃切除術を受ける患者が参加しました。 患者は、PG-ANBの有無にかかわらず、腹腔鏡下腹横筋ブロックに無作為に割り付けられた。

サンプルサイズ 以前に公開されたデータは、11 ポイントの視覚的アナログ疼痛スケールにおける 1 ～ 2 ポイントの違いが臨床的に重要であることを示しています (15-17)。 これらの先行研究に基づいて、サンプルサイズを計算するための最小臨床有意差として 1 ポイントの差を選択し、標準偏差を 2 ポイントと仮定しました。 p 値が 0.05、検出力が 0.80 であるため、合計 128 人の患者がこの研究に登録される必要があると推定されました。 追跡調査が不可能になる可能性を考慮して、我々は150人の患者をこの研究に登録した。

無作為化と盲検化 無作為化は、データ管理者が準備した密封された封筒を使用して実行され、施設ごとに 6 つのブロックに階層化されました。 データ管理者は、最終的な治療割り当てを含むランダム化リストを保存しました。 研究全体を通して、データ管理者のみがランダム化リストにアクセスできました。 これらの密封された封筒は患者のカルテの中に置かれ、患者が全身麻酔下で手術室に入るまで開封できませんでした。 その時点で、外科医は実行すべき処置を認識していましたが、患者の評価やデータ収集には参加しませんでした。 患者と患者を評価する研究者の両方が、治療群の割り当てについて知らされていなかった。 研究者は患者のバイタルサイン、疼痛スコア、自律神経症状、鎮痛の必要性を評価し、その情報を記録しました。

データ収集 患者の年齢、性別、BMI、現在の投薬、病歴および手術歴は、インフォームドコンセントのもと、研究登録中の術前の来院時に前向きに記録されました。 アナログ疼痛スケール調査は、術後 1 時間 (回復室)、術後 8 時間、および翌朝に患者グループのことを知らされていない研究者によって実施されました。 研究者は鎮痛剤の必要性を記録した。吐き気、嘔吐、むかつき、過剰な唾液分泌、しゃっくりの存在。そしてバイタルサイン。

統計分析 連続結果変数を 2 サンプルの t 検定と比較しました。 カテゴリカルおよびバイナリの結果変数は、カイ二乗検定を使用して比較されました。 患者が報告した疼痛スコアは、手術を行った外科医と手術の場所を共変量として線形回帰を使用してさらに比較され、主要転帰に対する外科医と手術場所の影響が評価されました。

術後の回復プロトコル すべての患者は、プロトンポンプ阻害剤、従来の制吐薬、およびアセトアミノフェン（6 時間ごとに 1 g 静脈内投与）またはジピロン（6 時間ごとに 1 g 静脈内投与）などの予定ベースライン鎮痛薬を受けました。 第一選択の救済鎮痛薬は、ジクロフェナクなどの非ステロイド性抗炎症薬（12時間ごとに静脈内投与）とヒヨシンブチルブロミド（12時間ごとに0.2mgを静脈内投与）であり、第二選択の救済鎮痛薬はトラマドール（理想的な身体あたり1mg）でした。 6時間ごとに体重を静脈内測定します）。 使用されたオピオイド誘導体はトラマドールのみでした。 手術後の午後にアイスキャンディーが提供され、翌日から透明な液体の投与が開始されました。 患者は手術翌日の正午に退院した。