Paragastrisk autonom blokade for å forhindre visceral smerte etter laparoskopisk ermet gastrectomy (PG-ANB)

Innledning Selv om det sjelden diskuteres, er visceral smerte (VP) den viktigste kilden til smerte de første 24 timene etter laparoskopisk ermet gastrectomy (LSG) og andre laparoskopiske prosedyrer (1). Den somatiske smerten indusert av kirurgisk traume i bukveggen etter LSG håndteres effektivt ved bruk av konvensjonell analgesi og transversus abdominis plane (TAP) blokker (2-4). I motsetning til dette, reagerer ikke pasienter med viscerale, kolikksmerter etter LSG godt på tradisjonelle smertebehandlingsregimer. I løpet av de siste 15 årene ved våre institusjoner har vi brukt mange smertestillende strategier for å håndtere disse tyngende symptomene i mer enn 2000 LSG-prosedyrer. Til tross for disse anstrengelsene har ingen analgetiske strategier vært tilfredsstillende effektive (5,8,9).

Autonome nerveblokker er beskrevet i smertebehandlingslitteraturen. Spesifikt har cøliakigangliablokker blitt rapportert ved behandling av kronisk smerte forårsaket av fortarmskreft eller pankreatitt (11,12). Hos disse pasientene har nevraksiale blokkeringer blitt vist å være sikre og effektive metoder for kronisk smertebehandling. Så vidt vi vet har imidlertid ikke paragastrisk autonom neural blokade (PG-ANB) blitt utført som en del av perioperative multimodale smertebehandlingsalgoritmer i gastrointestinal kirurgi. De to foreslåtte hovedvirkningsmekanismene for denne autonome blokaden er en reduksjon i den parasympatiske påvirkningen over magen, som reverserer dens økte muskeltonus og deaktiverer mekanosensitive reseptorer i organveggen, og blokkering av de afferente sympatiske fibrene som overfører VP til ryggraden. ledning (13).

I en pilotobservasjonsstudie som involverte 35 pasienter, observerte vi bedring i alvorlighetsgraden av VP i epigastriske og retrosternale områder samt bedring i assosierte autonome symptomer etter PG-ANB (14). Effekten var mest uttalt i den umiddelbare postoperative perioden, men vedvarte til utskrivning. Analgetiske behov og tilstedeværelsen av kvalme og oppkast ble også redusert. Den nåværende studien ble utført for ytterligere å validere disse foreløpige funnene gjennom en randomisert, dobbeltblindet kontrollert studie.

Studiedesign Denne prospektive, dobbeltblindede, randomiserte kliniske studien involverte pasienter som gjennomgikk laparoskopisk sleeve gastrectomy ved to høyvolumsinstitusjoner. Pasientene ble randomisert til laparoskopisk transversus abdominis planblokk med eller uten PG-ANB.

Prøvestørrelse Tidligere publiserte data har indikert at forskjeller på 1 til 2 poeng på en 11-punkts visuell analog smerteskala er klinisk signifikant (15-17). Basert på disse tidligere studiene valgte vi en forskjell på 1 poeng som minimum klinisk signifikant forskjell for beregning av prøvestørrelse og antok et standardavvik på 2 poeng. Med en p-verdi på 0,05 og en potens på 0,80, estimerte vi at totalt 128 pasienter måtte bli registrert i denne studien. For å tillate eventuelle tap for oppfølging, registrerte vi 150 pasienter i studien.

Randomisering og blending Randomisering ble utført ved bruk av forseglede konvolutter utarbeidet av dataansvarlig og lagdelt etter institusjon i blokker på seks. Dataansvarlig lagret randomiseringslisten som inneholder de endelige behandlingsoppdragene. Kun dataansvarlig hadde tilgang til randomiseringslisten gjennom hele studien. Disse forseglede konvoluttene ble plassert i pasientens kart og kunne ikke åpnes før pasienten var på operasjonsstuen under generell anestesi. På det tidspunktet ble kirurgen klar over prosedyren som skulle utføres, men deltok ikke i å vurdere pasienten eller samle inn data. Både pasienten og etterforskeren som vurderte pasienten ble blindet for behandlingsarmoppgavene. Etterforskeren evaluerte pasientene for vitale tegn, smertescore, autonome symptomer og smertestillende behov og registrerte informasjonen.

Datainnsamling Pasientenes alder, kjønn, kroppsmasseindeks, aktuelle medisiner og medisinsk og kirurgisk historie ble prospektivt registrert ved det preoperative klinikkbesøket under studieregistrering med informert samtykke. En analog smerteskalaundersøkelse ble administrert av en etterforsker blindet for pasientgruppene 1 time postoperativt (på utvinningsrommet), 8 timer postoperativt og morgenen etter. Etterforskeren registrerte behovet for analgetika; tilstedeværelsen av kvalme, oppkast, oppkast, overdreven spyttutskillelse, hikke; og vitale tegn.

Statistisk analyse Kontinuerlige utfallsvariabler ble sammenlignet med to-utvalgs t-tester. Kategoriske og binære utfallsvariabler ble sammenlignet ved bruk av kjikvadrat-tester. Pasientrapporterte smerteskårer ble videre sammenlignet ved bruk av lineær regresjon med kirurgen som opererte og plasseringen av prosedyren som kovariater for å vurdere effekten av kirurgen og lokalisering på primærutfallet.

Postoperativ restitusjonsprotokoll Alle pasienter fikk protonpumpehemmere, konvensjonelle antiemetika og et planlagt baseline analgetikum som acetaminophen (1 g intravenøst ​​hver 6. time) eller dipyron (1 g intravenøst ​​hver 6. time). Førstelinjes rednings-analgetikum var et ikke-steroid antiinflammatorisk medikament som diklofenak (intravenøst ​​hver 12. time) sammen med hyoscin butylbromid (0,2 mg intravenøst ​​hver 12. time), og andrelinje rednings-analgetikum var tramadol (1 mg per ideell kropp) vekt intravenøst ​​hver 6. time). Tramadol var det eneste opioidderivatet som ble brukt. En ispinne ble tilbudt ettermiddagen etter operasjonen, og klar væske ble startet dagen etter. Pasientene ble skrevet ut fra sykehuset ved middagstid dagen etter operasjonen.