Paragastrische autonome Blockade zur Vorbeugung viszeraler Schmerzen nach laparoskopischer Hülsengastrektomie (PG-ANB)

Einleitung Obwohl selten diskutiert, sind viszerale Schmerzen (VP) die bedeutendste Schmerzquelle in den ersten 24 Stunden nach der laparoskopischen Schlauchmagenoperation (LSG) und anderen laparoskopischen Eingriffen (1). Der somatische Schmerz, der durch ein chirurgisches Trauma der Bauchdecke nach LSG verursacht wird, wird durch konventionelle Analgesie und TAP-Blockaden (Transversus Abdominis Plane) effektiv behandelt (2-4). Im Gegensatz dazu sprechen die viszeralen, kolikartigen Schmerzen, die Patienten nach LSG verspüren, nicht gut auf herkömmliche Schmerzbehandlungsschemata an. In den letzten 15 Jahren haben wir in unseren Einrichtungen bei mehr als 2.000 LSG-Eingriffen viele schmerzstillende Strategien zur Behandlung dieser belastenden Symptome eingesetzt. Trotz dieser Bemühungen waren keine analgetischen Strategien zufriedenstellend wirksam (5,8,9).

Autonome Nervenblockaden wurden in der Literatur zur Schmerztherapie beschrieben. Insbesondere wurde über Zöliakie-Ganglienblockaden bei der Behandlung chronischer Schmerzen berichtet, die durch maligne Erkrankungen des Vorderdarms oder Pankreatitis verursacht wurden (11,12). Bei diesen Patienten haben sich neuraxiale Blockaden als sichere und wirksame Methode zur Behandlung chronischer Schmerzen erwiesen. Nach unserem Kenntnisstand wurde die paragastrische autonome Nervenblockade (PG-ANB) jedoch nicht als Teil perioperativer multimodaler Schmerzmanagementalgorithmen in der Magen-Darm-Chirurgie durchgeführt. Die beiden vorgeschlagenen Hauptwirkungsmechanismen dieser autonomen Blockade sind eine Verringerung des parasympathischen Einflusses auf den Magen, der seinen erhöhten Muskeltonus umkehrt und mechanosensitive Rezeptoren in der Organwand deaktiviert, und eine Blockade der afferenten sympathischen Fasern, die VP zur Wirbelsäule transportieren Kabel (13).

In einer Pilotbeobachtungsstudie mit 35 Patienten beobachteten wir eine Verbesserung des Schweregrads der VP im epigastrischen und retrosternalen Bereich sowie eine Verbesserung der damit verbundenen autonomen Symptome nach PG-ANB (14). Der Effekt war in der unmittelbaren postoperativen Phase am stärksten ausgeprägt, hielt jedoch bis zur Entlassung an. Auch der Bedarf an Analgetika sowie das Auftreten von Übelkeit und Erbrechen wurden reduziert. Die aktuelle Studie wurde durchgeführt, um diese vorläufigen Ergebnisse durch eine randomisierte, doppelblinde kontrollierte Studie weiter zu validieren.

Studiendesign An dieser prospektiven, doppelblinden, randomisierten klinischen Studie nahmen Patienten teil, die sich an zwei Einrichtungen mit hohem Volumen einer laparoskopischen Schlauchmagenoperation unterzogen. Die Patienten wurden randomisiert einer laparoskopischen Transversus-abdominis-Plane-Blockade mit oder ohne PG-ANB zugeteilt.

Stichprobengröße Früher veröffentlichte Daten deuten darauf hin, dass Unterschiede von 1 bis 2 Punkten auf einer 11-stufigen visuellen analogen Schmerzskala klinisch signifikant sind (15-17). Basierend auf diesen früheren Studien wählten wir eine Differenz von 1 Punkt als minimale klinisch signifikante Differenz für die Berechnung der Stichprobengröße und gingen von einer Standardabweichung von 2 Punkten aus. Mit einem p-Wert von 0,05 und einer Potenz von 0,80 schätzten wir, dass insgesamt 128 Patienten in diese Studie aufgenommen werden müssten. Um mögliche Verluste bei der Nachbeobachtung zu berücksichtigen, haben wir 150 Patienten in die Studie aufgenommen.

Randomisierung und Verblindung Die Randomisierung wurde unter Verwendung versiegelter Umschläge durchgeführt, die vom Datenmanager vorbereitet und nach Institution in Sechserblöcken geschichtet wurden. Der Datenmanager speicherte die Randomisierungsliste mit den endgültigen Behandlungszuweisungen. Während der gesamten Studie hatte nur der Datenmanager Zugriff auf die Randomisierungsliste. Diese versiegelten Umschläge wurden in die Patientenakte gelegt und konnten erst geöffnet werden, wenn der Patient unter Vollnarkose im Operationssaal war. Zu diesem Zeitpunkt wurde dem Chirurgen bewusst, dass der Eingriff durchzuführen war, beteiligte sich jedoch nicht an der Beurteilung des Patienten oder der Datenerhebung. Sowohl der Patient als auch der Prüfer, der den Patienten untersuchte, waren hinsichtlich der Zuweisungen zu den Behandlungsarmen blind. Der Prüfer untersuchte die Patienten hinsichtlich Vitalfunktionen, Schmerzwerten, autonomen Symptomen und Analgetikabedarf und zeichnete die Informationen auf.

Datenerfassung Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index, aktuelle Medikamente sowie medizinische und chirurgische Vorgeschichte der Patienten wurden prospektiv beim präoperativen Klinikbesuch während der Studieneinschreibung mit Einverständniserklärung erfasst. Eine Umfrage zur analogen Schmerzskala wurde von einem für die Patientengruppen blinden Prüfer 1 Stunde nach der Operation (im Aufwachraum), 8 Stunden nach der Operation und am nächsten Morgen durchgeführt. Der Untersucher erfasste den Bedarf an Analgetika; das Vorhandensein von Übelkeit, Erbrechen, Würgen, übermäßigem Speichelfluss, Schluckauf; und Vitalzeichen.

Statistische Analyse Kontinuierliche Ergebnisvariablen wurden mit T-Tests bei zwei Stichproben verglichen. Kategoriale und binäre Ergebnisvariablen wurden mithilfe von Chi-Quadrat-Tests verglichen. Die vom Patienten berichteten Schmerzscores wurden außerdem mithilfe einer linearen Regression mit dem operierenden Chirurgen und dem Ort des Eingriffs als Kovariaten verglichen, um die Auswirkung des Chirurgen und des Ortes auf das primäre Ergebnis zu beurteilen.

Postoperatives Genesungsprotokoll Alle Patienten erhielten Protonenpumpenhemmer, herkömmliche Antiemetika und ein geplantes Basisanalgetikum wie Paracetamol (1 g intravenös alle 6 Stunden) oder Dipyron (1 g intravenös alle 6 Stunden). Das Notfallanalgetikum der ersten Wahl war ein nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament wie Diclofenac (intravenös alle 12 Stunden) zusammen mit Hyoscine-Butylbromid (0,2 mg intravenös alle 12 Stunden), und das Notfallanalgetikum der zweiten Wahl war Tramadol (1 mg pro Idealkörper). Gewicht alle 6 Stunden intravenös verabreicht). Tramadol war das einzige verwendete Opioidderivat. Am Nachmittag nach der Operation wurde ein Eis am Stiel angeboten und am nächsten Tag wurde mit der Einnahme klarer Flüssigkeiten begonnen. Die Patienten wurden am Tag nach der Operation mittags aus dem Krankenhaus entlassen.