Bloqueo autonómico paragástrico para prevenir el dolor visceral después de la gastrectomía en manga laparoscópica (PG-ANB)

Introducción Aunque rara vez se discute, el dolor visceral (VP) es la fuente más importante de dolor en las primeras 24 horas después de la gastrectomía en manga laparoscópica (LSG) y otros procedimientos laparoscópicos (1). El dolor somático inducido por un traumatismo quirúrgico en la pared abdominal después de la LSG se trata de forma eficaz mediante analgesia convencional y bloqueos del plano transverso del abdomen (TAP) (2-4). Por el contrario, el dolor cólico visceral que experimentan los pacientes después de la LSG no responde bien a los regímenes tradicionales de control del dolor. Durante los últimos 15 años en nuestras instituciones, hemos utilizado muchas estrategias analgésicas para manejar estos molestos síntomas en más de 2000 procedimientos de LSG. A pesar de estos esfuerzos, ninguna estrategia analgésica ha sido satisfactoriamente efectiva (5,8,9).

Los bloqueos nerviosos autónomos se han descrito en la literatura sobre el tratamiento del dolor. Específicamente, se han informado bloqueos de los ganglios celíacos en el tratamiento del dolor crónico causado por neoplasias malignas del intestino anterior o pancreatitis (11,12). En estos pacientes, se ha demostrado que los bloqueos neuroaxiales son métodos seguros y efectivos para el manejo del dolor crónico. Sin embargo, hasta donde sabemos, el bloqueo neural autonómico paragástrico (PG-ANB) no se ha realizado como parte de los algoritmos de manejo del dolor multimodal perioperatorio en cirugía gastrointestinal. Los dos principales mecanismos de acción propuestos para este bloqueo autonómico son una reducción de la influencia parasimpática sobre el estómago, que revierte su tono muscular aumentado y desactiva los receptores mecanosensibles en la pared del órgano, y el bloqueo de las fibras simpáticas aferentes que transportan la VP a la médula espinal. cordón (13).

En un estudio observacional piloto que involucró a 35 pacientes, observamos una mejora en la gravedad de la VP en las áreas epigástrica y retroesternal, así como una mejora en los síntomas autonómicos asociados después de PG-ANB (14). El efecto fue más pronunciado durante el período postoperatorio inmediato, pero persistió hasta el alta. También se redujeron los requerimientos analgésicos y la presencia de náuseas y vómitos. El estudio actual se realizó para validar aún más estos hallazgos preliminares a través de un ensayo controlado aleatorizado, doble ciego.

Diseño del estudio Este ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y doble ciego involucró a pacientes sometidos a gastrectomía en manga laparoscópica en dos instituciones de alto volumen. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir bloqueo laparoscópico del plano del transverso del abdomen con o sin PG-ANB.

Tamaño de la muestra Los datos publicados anteriormente han indicado que las diferencias de 1 a 2 puntos en una escala analógica visual de dolor de 11 puntos son clínicamente significativas (15-17). Con base en estos estudios previos, elegimos una diferencia de 1 punto como la diferencia clínicamente significativa mínima para el cálculo del tamaño de la muestra y asumimos una desviación estándar de 2 puntos. Con un valor de p de 0,05 y una potencia de 0,80, estimamos que sería necesario inscribir un total de 128 pacientes en este estudio. Para permitir cualquier posible pérdida durante el seguimiento, inscribimos a 150 pacientes en el estudio.

Aleatorización y cegamiento La aleatorización se realizó mediante sobres cerrados preparados por el administrador de datos y estratificados por institución en bloques de seis. El administrador de datos almacenó la lista de aleatorización que contenía las asignaciones de tratamiento finales. Solo el administrador de datos tuvo acceso a la lista de aleatorización durante todo el estudio. Estos sobres sellados se colocaron en las historias clínicas de los pacientes y no se pudieron abrir hasta que el paciente estuvo en el quirófano bajo anestesia general. En ese momento, el cirujano se dio cuenta del procedimiento a realizar, pero no participó en la evaluación del paciente ni en la recopilación de datos. Tanto el paciente como el investigador que evaluó al paciente desconocían las asignaciones de los brazos de tratamiento. El investigador evaluó a los pacientes en cuanto a signos vitales, puntajes de dolor, síntomas autonómicos y requerimientos de analgésicos y registró la información.

Recopilación de datos La edad, el sexo, el índice de masa corporal, los medicamentos actuales y el historial médico y quirúrgico de los pacientes se registraron prospectivamente en la visita clínica preoperatoria durante la inscripción en el estudio con consentimiento informado. Un investigador cegado a los grupos de pacientes administró una encuesta de escala de dolor análoga 1 hora después de la operación (en la sala de recuperación), 8 horas después de la operación y a la mañana siguiente. El investigador registró la necesidad de analgésicos; la presencia de náuseas, vómitos, arcadas, salivación excesiva, hipo; y signos vitales.

Análisis estadístico Las variables de resultado continuas se compararon con pruebas t de dos muestras. Las variables de resultado categóricas y binarias se compararon mediante pruebas de chi-cuadrado. Las puntuaciones de dolor informadas por el paciente se compararon aún más mediante regresión lineal con el cirujano que operó y la ubicación del procedimiento como covariables para evaluar el efecto del cirujano y la ubicación en el resultado primario.

Protocolo de recuperación postoperatoria Todos los pacientes recibieron inhibidores de la bomba de protones, antieméticos convencionales y un analgésico basal programado como paracetamol (1 g por vía intravenosa cada 6 horas) o dipirona (1 g por vía intravenosa cada 6 horas). El analgésico de rescate de primera línea fue un fármaco antiinflamatorio no esteroideo como el diclofenaco (vía intravenosa cada 12 horas) junto con butilbromuro de hioscina (0,2 mg por vía intravenosa cada 12 horas), y el analgésico de rescate de segunda línea fue el tramadol (1 mg por cuerpo ideal). peso por vía intravenosa cada 6 horas). Tramadol fue el único derivado opioide utilizado. Se ofreció una paleta helada la tarde después de la cirugía y se comenzaron a tomar líquidos claros al día siguiente. Los pacientes fueron dados de alta del hospital al mediodía del día siguiente a la cirugía.