Paragastrinen autonominen esto viskeraalisen kivun estämiseksi laparoskooppisen hihan mahalaukun poiston jälkeen (PG-ANB)

Johdanto Vaikka viskeraalinen kipu (VP) siitä puhutaan harvoin, se on merkittävin kivun lähde ensimmäisten 24 tunnin aikana laparoskooppisen sleeve gastrectomian (LSG) ja muiden laparoskooppisten toimenpiteiden jälkeen (1). Vatsan seinämän kirurgisen trauman aiheuttama somaattinen kipu LSG:n jälkeen hoidetaan tehokkaasti käyttämällä tavanomaista analgesiaa ja transversus abdominis plane (TAP) -lohkoja (2-4). Sitä vastoin viskeraalinen, kolkkikipu, jota potilaat kokevat LSG:n jälkeen, eivät reagoi hyvin perinteisiin kivunhallintaohjelmiin. Viimeisten 15 vuoden aikana laitoksissamme olemme käyttäneet monia analgeettisia strategioita hallitaksemme näitä rasittavia oireita yli 2000 LSG-toimenpiteessä. Näistä yrityksistä huolimatta mikään analgeettinen strategia ei ole ollut tyydyttävän tehokas (5, 8, 9).

Autonomisia hermolohkoja on kuvattu kivunhallintakirjallisuudessa. Erityisesti keliakian ganglioiden tukoksia on raportoitu hoidettaessa etusuolen pahanlaatuisten kasvainten tai haimatulehduksen aiheuttamaa kroonista kipua (11,12). Näillä potilailla neuraksiaaliset salpaukset on osoitettu turvallisiksi ja tehokkaiksi menetelmiksi kroonisen kivun hallintaan. Tietojemme mukaan paragastrista autonomista hermoston salpausta (PG-ANB) ei kuitenkaan ole suoritettu osana perioperatiivisia multimodaalisia kivunhallintaalgoritmeja maha-suolikanavan leikkauksissa. Tämän autonomisen salpauksen kaksi ehdotettua pääasiallista vaikutusmekanismia ovat mahalaukun parasympaattisen vaikutuksen vähentäminen, mikä kääntää sen lisääntyneen lihasjänteen ja deaktivoi mekaanisesti herkät reseptorit elimen seinämissä, sekä afferenttien sympaattisten säikeiden salpaus, jotka välittävät VP:tä selkäytimeen. johto (13).

Pilottihavainnointitutkimuksessa, johon osallistui 35 potilasta, havaitsimme VP:n vaikeusasteen paranemista ylävatsan ja rintalastan takaosassa sekä siihen liittyvien autonomisten oireiden paranemista PG-ANB:n jälkeen (14). Vaikutus oli voimakkain välittömästi leikkauksen jälkeisenä aikana, mutta se säilyi kotiutukseen saakka. Myös kipulääkkeiden tarve ja pahoinvointi ja oksentelu vähenivät. Nykyinen tutkimus suoritettiin näiden alustavien löydösten vahvistamiseksi edelleen satunnaistetulla, kaksoissokkoutetulla kontrolloidulla tutkimuksella.

Tutkimussuunnitelma Tässä prospektiivisessa, kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa oli potilaita, joille tehtiin laparoskooppinen gastrektomia kahdessa suuren volyymin laitoksessa. Potilaat satunnaistettiin laparoskooppiseen transversus abdominis tasoblokkiin PG-ANB:n kanssa tai ilman sitä.

Otoskoko Aikaisemmin julkaistut tiedot ovat osoittaneet, että 1-2 pisteen erot 11-pisteen visuaalisella analogisella kipuasteikolla ovat kliinisesti merkittäviä (15-17). Näiden aikaisempien tutkimusten perusteella valitsimme 1 pisteen eron kliinisesti merkitseväksi vähimmäiseroksi otoskoon laskennassa ja oletimme 2 pisteen keskihajonnan. Kun p-arvo on 0,05 ja teho 0,80, arvioimme, että tähän tutkimukseen olisi otettava yhteensä 128 potilasta. Jotta mahdolliset seurannan menetykset voitaisiin ottaa huomioon, otimme mukaan tutkimukseen 150 potilasta.

Satunnaistaminen ja sokkouttaminen Satunnaistaminen suoritettiin käyttämällä sinetöityjä kirjekuoria, jotka tietopäällikkö oli valmistellut ja jaoteltu laitoksen mukaan kuuden lohkon lohkoihin. Tietovastaava tallensi satunnaistusluettelon, joka sisälsi lopulliset hoitotehtävät. Vain tietovastaavalla oli pääsy satunnaisluetteloon koko tutkimuksen ajan. Nämä suljetut kirjekuoret asetettiin potilaiden kaavioihin, eikä niitä voitu avata ennen kuin potilas oli leikkaussalissa yleisanestesiassa. Siinä vaiheessa kirurgi tiesi suoritettavasta toimenpiteestä, mutta ei osallistunut potilaan arvioimiseen tai tietojen keräämiseen. Sekä potilas että potilasta arvioiva tutkija sokeutuivat hoitoryhmän tehtäviin. Tutkija arvioi potilaiden elintoimintojen, kipupisteiden, autonomisten oireiden ja analgeettisten tarpeiden suhteen ja kirjasi tiedot.

Tiedonkeruu Potilaiden ikä, sukupuoli, painoindeksi, nykyiset lääkkeet sekä lääketieteellinen ja kirurginen historia kirjattiin prospektiivisesti leikkausta edeltävällä klinikkakäynnillä tutkimukseen ilmoittautumisen aikana tietoisella suostumuksella. Analogisen kipumittakaavatutkimuksen suoritti potilasryhmille sokkoutunut tutkija 1 tunti leikkauksen jälkeen (toipumishuoneessa), 8 tuntia leikkauksen jälkeen ja seuraavana aamuna. Tutkija kirjasi analgeettien tarpeen; pahoinvointi, oksentelu, röyhtäily, liiallinen syljeneritys, hikka; ja elintärkeitä merkkejä.

Tilastollinen analyysi Jatkuvan tuloksen muuttujia verrattiin kahden otoksen t-testeihin. Kategorisia ja binaarisia tulosmuuttujia verrattiin khin-neliötesteillä. Potilaiden ilmoittamia kipupisteitä verrattiin edelleen käyttämällä lineaarista regressiota leikaneen kirurgin kanssa ja toimenpiteen sijaintia kovariaatteina, jotta voidaan arvioida kirurgin ja sijainnin vaikutusta ensisijaiseen tulokseen.

Leikkauksen jälkeinen toipumisprotokolla Kaikki potilaat saivat protonipumpun estäjiä, tavanomaisia ​​antiemeettejä ja aikataulun mukaista lähtötilanteessa kipulääkettä, kuten asetaminofeenia (1 g suonensisäisesti 6 tunnin välein) tai dipyronia (1 g suonensisäisesti 6 tunnin välein). Ensilinjan pelastuskipulääke oli ei-steroidinen tulehduskipulääke, kuten diklofenaakki (laskimoon 12 tunnin välein) yhdessä hyoskiinibutyylibromidin kanssa (0,2 mg suonensisäisesti 12 tunnin välein), ja toisen linjan pelastuskipulääke oli tramadoli (1 mg ideaalikehoa kohden). paino laskimoon 6 tunnin välein). Tramadoli oli ainoa käytetty opioidijohdannainen. Leikkauksen jälkeisenä iltapäivänä tarjottiin mehukukkaa, ja seuraavana päivänä aloitettiin kirkkaat nesteet. Potilaat kotiutettiin sairaalasta leikkauksen jälkeisenä päivänä puolilta päivin.