Bloqueio autonômico paragástrico para prevenir a dor visceral após gastrectomia vertical laparoscópica (PG-ANB)

Introdução Embora raramente discutida, a dor visceral (VP) é a fonte mais significativa de dor nas primeiras 24 horas após a gastrectomia vertical laparoscópica (LSG) e outros procedimentos laparoscópicos (1). A dor somática induzida por trauma cirúrgico na parede abdominal após LSG é efetivamente manejada usando analgesia convencional e bloqueios do plano transverso abdominal (TAP) (2-4). Em contraste, a dor visceral e cólica que os pacientes experimentam após o LSG não responde bem aos regimes tradicionais de controle da dor. Durante os últimos 15 anos em nossas instituições, usamos muitas estratégias analgésicas para controlar esses sintomas incômodos em mais de 2.000 procedimentos de LSG. Apesar desses esforços, nenhuma estratégia analgésica tem sido satisfatoriamente eficaz (5,8,9).

Os bloqueios nervosos autonômicos foram descritos na literatura de controle da dor. Especificamente, os bloqueios dos gânglios celíacos foram relatados no tratamento da dor crônica causada por malignidades do intestino anterior ou pancreatite (11,12). Nesses pacientes, os bloqueios neuraxiais demonstraram ser métodos seguros e eficazes de controle da dor crônica. Até onde sabemos, no entanto, o bloqueio neural autonômico paragástrico (PG-ANB) não foi realizado como parte dos algoritmos multimodais de gerenciamento da dor perioperatória em cirurgia gastrointestinal. Os dois principais mecanismos de ação desse bloqueio autonômico propostos são uma redução da influência parassimpática sobre o estômago, que reverte seu aumento do tônus ​​muscular e desativa os receptores mecanossensíveis na parede do órgão, e o bloqueio das fibras simpáticas aferentes que conduzem VP à medula espinhal corda (13).

Em um estudo observacional piloto envolvendo 35 pacientes, observamos melhora na gravidade da VP nas áreas epigástrica e retroesternal, bem como melhora nos sintomas autonômicos associados após PG-ANB (14). O efeito foi mais pronunciado durante o pós-operatório imediato, mas persistiu até a alta. A necessidade de analgésicos e a presença de náuseas e vômitos também foram reduzidas. O estudo atual foi realizado para validar ainda mais esses achados preliminares por meio de um estudo randomizado, duplo-cego controlado.

Desenho do estudo Este ensaio clínico prospectivo, duplo-cego e randomizado envolveu pacientes submetidos à gastrectomia vertical laparoscópica em duas instituições de alto volume. Os pacientes foram randomizados para bloqueio do plano transverso abdominal laparoscópico com ou sem PG-ANB.

Tamanho da amostra Dados publicados anteriormente indicaram que diferenças de 1 a 2 pontos em uma escala analógica visual de dor de 11 pontos são clinicamente significativas (15-17). Com base nesses estudos anteriores, escolhemos uma diferença de 1 ponto como a diferença mínima clinicamente significativa para o cálculo do tamanho da amostra e assumimos um desvio padrão de 2 pontos. Com um valor p de 0,05 e um poder de 0,80, estimamos que um total de 128 pacientes precisaria ser incluído neste estudo. Para permitir qualquer perda potencial de acompanhamento, incluímos 150 pacientes no estudo.

Randomização e cegamento A randomização foi realizada por meio de envelopes lacrados preparados pelo gerenciador de dados e estratificados por instituição em blocos de seis. O gerenciador de dados armazenou a lista de randomização contendo as atribuições de tratamento final. Apenas o gerente de dados teve acesso à lista de randomização ao longo do estudo. Esses envelopes lacrados eram colocados nos prontuários dos pacientes e não podiam ser abertos até que o paciente estivesse na sala de cirurgia sob anestesia geral. Nesse ponto, o cirurgião tomou conhecimento do procedimento a ser realizado, mas não participou da avaliação do paciente ou da coleta de dados. Tanto o paciente quanto o investigador avaliando o paciente desconheciam as atribuições do braço de tratamento. O investigador avaliou os pacientes quanto aos sinais vitais, escores de dor, sintomas autonômicos e necessidade de analgésicos e registrou as informações.

Coleta de dados A idade, sexo, índice de massa corporal, medicamentos atuais e histórico médico e cirúrgico dos pacientes foram registrados prospectivamente na visita clínica pré-operatória durante a inscrição no estudo com consentimento informado. Uma pesquisa de escala analógica de dor foi administrada por um investigador cego para os grupos de pacientes em 1 hora de pós-operatório (na sala de recuperação), 8 horas de pós-operatório e na manhã seguinte. O investigador registrou a necessidade de analgésicos; a presença de náuseas, vômitos, ânsia de vômito, salivação excessiva, soluços; e sinais vitais.

Análise estatística Variáveis ​​de resultados contínuos foram comparadas com testes t de duas amostras. Variáveis ​​de resultado categóricas e binárias foram comparadas usando testes qui-quadrado. Os escores de dor relatados pelo paciente foram ainda comparados usando regressão linear com o cirurgião que operou e o local do procedimento como covariáveis ​​para avaliar o efeito do cirurgião e do local no desfecho primário.

Protocolo de recuperação pós-operatória Todos os pacientes receberam inibidores da bomba de prótons, antieméticos convencionais e um analgésico basal programado, como acetaminofeno (1 g endovenoso a cada 6 horas) ou dipirona (1 g endovenoso a cada 6 horas). O analgésico de resgate de primeira linha foi um anti-inflamatório não esteroide como o diclofenaco (por via intravenosa a cada 12 horas) associado ao butilbrometo de hioscina (0,2 mg por via intravenosa a cada 12 horas) e o analgésico de resgate de segunda linha foi o tramadol (1 mg por corpo ideal peso por via intravenosa a cada 6 horas). O tramadol foi o único derivado opioide utilizado. Um picolé foi oferecido na tarde após a cirurgia e fluidos claros foram iniciados no dia seguinte. Os pacientes receberam alta hospitalar ao meio-dia do dia seguinte à cirurgia.