Paragastrická autonomní blokáda k prevenci viscerální bolesti po laparoskopické gastrektomii rukávu (PG-ANB)

Úvod Ačkoli se o tom jen zřídka diskutuje, viscerální bolest (VP) je nejvýznamnějším zdrojem bolesti v prvních 24 hodinách po laparoskopické sleeve gastrektomii (LSG) a dalších laparoskopických výkonech (1). Somatická bolest navozená chirurgickým poraněním břišní stěny po LSG je účinně zvládnuta pomocí konvenční analgezie a bloků transversus abdominis roviny (TAP) [2-4]. Naproti tomu viscerální kolická bolest, kterou pacienti pociťují po LSG, nereaguje dobře na tradiční režimy léčby bolesti. Během posledních 15 let v našich institucích jsme použili mnoho analgetických strategií ke zvládnutí těchto obtížných symptomů ve více než 2000 LSG procedurách. Přes toto úsilí nebyly žádné analgetické strategie uspokojivě účinné [5,8,9].

Blokády autonomních nervů byly popsány v literatuře o léčbě bolesti. Konkrétně blokády celiakálních ganglií byly popsány při zvládání chronické bolesti způsobené malignitami předžaludku nebo pankreatitidou (11,12). U těchto pacientů bylo prokázáno, že neuraxiální blokády jsou bezpečnými a účinnými metodami zvládání chronické bolesti. Pokud je nám však známo, paragastrická autonomní neurální blokáda (PG-ANB) nebyla provedena jako součást peroperačních algoritmů multimodální léčby bolesti v gastrointestinální chirurgii. Dva navrhované hlavní mechanismy účinku této autonomní blokády jsou snížení parasympatického vlivu na žaludek, který zvrátit jeho zvýšený svalový tonus a deaktivuje mechanosenzitivní receptory ve stěně orgánu, a blokáda aferentních sympatických vláken, která přenášejí VP do míchy. šňůra (13).

V pilotní observační studii zahrnující 35 pacientů jsme pozorovali zlepšení závažnosti VP v epigastrické a retrosternální oblasti a také zlepšení souvisejících autonomních symptomů po PG-ANB (14). Účinek byl nejvýraznější v bezprostředním pooperačním období, ale přetrvával až do propuštění. Analgetické požadavky a přítomnost nauzey a zvracení byly také sníženy. Současná studie byla provedena za účelem dalšího ověření těchto předběžných zjištění prostřednictvím randomizované, dvojitě zaslepené kontrolované studie.

Uspořádání studie Tato prospektivní, dvojitě zaslepená, randomizovaná klinická studie zahrnovala pacienty podstupující laparoskopickou rukávovou gastrektomii ve dvou velkoobjemových zařízeních. Pacienti byli randomizováni k laparoskopickému transversus abdominis rovinnému bloku s PG-ANB nebo bez PG-ANB.

Velikost vzorku Dříve publikované údaje naznačovaly, že rozdíly 1 až 2 body na 11bodové vizuální analogové škále bolesti jsou klinicky významné [15-17]. Na základě těchto předchozích studií jsme zvolili rozdíl 1 bodu jako minimální klinicky významný rozdíl pro výpočet velikosti vzorku a předpokládali standardní odchylku 2 body. S p-hodnotou 0,05 a mocninou 0,80 jsme odhadli, že do této studie by bylo potřeba zapsat celkem 128 pacientů. Abychom umožnili jakoukoli potenciální ztrátu při sledování, zařadili jsme do studie 150 pacientů.

Randomizace a zaslepení Randomizace byla provedena pomocí zapečetěných obálek připravených správcem dat a stratifikovaných podle instituce v blocích po šesti. Správce dat uložil randomizační seznam obsahující přiřazení konečného ošetření. V průběhu studie měl přístup k randomizačnímu seznamu pouze správce dat. Tyto zapečetěné obálky byly umístěny do tabulek pacientů a nebylo možné je otevřít, dokud pacient nebyl na operačním sále v celkové anestezii. V tomto okamžiku si chirurg uvědomil postup, který má provést, ale nepodílel se na hodnocení pacienta ani na sběru dat. Jak pacient, tak zkoušející hodnotící pacienta byli zaslepeni k přiřazení léčebných ramen. Výzkumník vyhodnotil u pacientů vitální funkce, skóre bolesti, autonomní symptomy a analgetické požadavky a zaznamenal informace.

Sběr dat Věk, pohlaví, index tělesné hmotnosti pacientů, současná medikace a lékařská a chirurgická anamnéza byly prospektivně zaznamenány při předoperační návštěvě kliniky během zařazení do studie s informovaným souhlasem. Analogový průzkum škály bolesti provedl výzkumník zaslepený do skupin pacientů 1 hodinu po operaci (na zotavovací místnosti), 8 hodin po operaci a následující ráno. Vyšetřovatel zaznamenal potřebu analgetik; přítomnost nevolnosti, zvracení, dávení, nadměrného slinění, škytavky; a vitálních funkcí.

Statistická analýza Kontinuální výsledné proměnné byly porovnány s dvouvýběrovými t-testy. Kategorické a binární výsledné proměnné byly porovnány pomocí chí-kvadrát testů. Skóre bolesti hlášené pacientem bylo dále porovnáváno pomocí lineární regrese s chirurgem, který operoval, a lokalizací výkonu jako kovariáty, aby se vyhodnotil účinek chirurga a místa na primární výsledek.

Protokol pooperační rekonvalescence Všichni pacienti dostávali inhibitory protonové pumpy, konvenční antiemetika a plánovaná výchozí analgetika, jako je acetaminofen (1 g intravenózně každých 6 hodin) nebo dipyron (1 g intravenózně každých 6 hodin). Záchranným analgetikem první volby byl nesteroidní protizánětlivý lék, jako je diklofenak (intravenózně každých 12 hodin) spolu s hyoscin butylbromidem (0,2 mg intravenózně každých 12 hodin), a záchranným analgetikem druhé volby byl tramadol (1 mg na ideální tělo). hmotnost intravenózně každých 6 hodin). Tramadol byl jediným používaným opioidním derivátem. Odpoledne po operaci byla nabídnuta nanuk a následující den byly zahájeny čiré tekutiny. Pacienti byli propuštěni z nemocnice v poledne den po operaci.